Les Séjours Organisés Adaptés A conserver VACANCES ADAPTEES POUR ADULTE AUTONOME, EN SITUATION DE HANDICAP MENTAL OU PSYCHIQUE STABILISE A lire attentivement Cette fiche constitue un document à caractère contractuel. En cas de dissimulation ou de faux renseignements, la responsabilité de l Association Treize Voyages ne pourra être engagée. Votre attention est portée sur l importance des documents remis concernant l appréciation de l état de santé de la personne candidate au séjour. La fourniture de la fiche individuelle d autonomie est impérative. La présentation erronée ou mensongère de l état de santé ou de l autonomie du candidat pourra entrainer la résiliation immédiate du présent contrat sans aucun remboursement. Pour des raisons de sécurité, l Association se réserve la possibilité, au moment du départ, de refuser toute personne dont l état de santé ou le degré d autonomie ne correspondrait pas à la fiche préalablement fournie. 1. Choisir son séjour Différents types d hébergements de conforts différents vous sont proposés pour chaque séjour. Ils sont en pension complète avec les activités incluses. Ces lieux sont ouverts à tout public. En Villages Club ou Vacances - Formule classique Formule tout inclus (boissons non alcoolisées comprises) En Hôtel En Maison Familiale, Centre de Séjours, Centre de Vacances En Gîte Préparation des repas par l équipe d animation, la participation de chacun est demandée pour les tâches quotidiennes (aide aux repas, courses, mettre et débarrasser les couverts ), ambiance conviviale et de partage. 2. Nos vacanciers Très bonne et bonne autonomie : Ces vacanciers se prennent en charge dans les actes de la vie courante (toilette, gestion du linge), pas de difficulté de déplacement, ni aucun trouble du comportement, incompatible avec une vie en groupe (agressivité physique, état non stabilisé, angoisse obsessionnelle, déviance sexuelle, vol, fugue). Sociables et dynamiques, ils ne rencontrent aucune difficulté d adaptation. Ils s expriment facilement et émettent des choix dans les activités proposées. Une incitation à prendre une douche ou changer de vêtements peut-être fournie. Une aide peut également être apportée à la gestion de l argent personnel et lors de la prise d un traitement médical. Moyenne autonomie : Ces vacanciers n ont pas de difficulté de déplacement, mais peuvent être fatigables (rythme lent accepté). Possédant le langage, ils peuvent présenter une légère instabilité dans leur mode de relation avec des difficultés d adaptation sociale (pas de trouble du comportement important). Un suivi régulier et une aide peuvent-être fournis dans les actes de la vie quotidienne (aide ponctuelle pour l hygiène corporelle et/ou vestimentaire, aide à la gestion de l argent personnel et à la prise du traitement médical).
3. Le taux d encadrement (voir catalogue) A conserver Les séjours pour personnes de très bonne et bonne autonomie bénéficient d un taux d encadrement : En gîte : d 1 animateur pour 5 vacanciers. Sur les autres lieux d hébergement : d 1 animateur minimum pour 7 vacanciers. Les séjours pour personnes de moyenne autonomie bénéficient d un taux d encadrement : En gîte : d 1 animateur minimum pour 4 vacanciers. IMPORTANT : le ou les animateurs de formations diverses ont pour objectif de veiller au bon déroulement du séjour, de dynamiser, de solliciter et d être attentif. Il(s) n apporte(nt) en aucun cas un encadrement de nature médicale ou sanitaire. 4. Pour le séjour Les Médicaments Pour les personnes qui ne gèrent pas la prise de leur traitement médical seul. Les traitements devront être préparés uniquement dans un pilulier avec leur Nom et Prénom et la dernière prescription médicale. Attention : il est obligatoire de prévoir un pilulier préparé pour chaque semaine de séjour (ex : si séjour de 10 jours, prévoir 2 piluliers). Pour les personnes gérant seules la prise de leur traitement médical, un pilulier serait préférable mais il n est pas obligatoire. L argent Personnel Prévoir un budget par jour destiné à vos dépenses personnelles (boissons, presse, souvenirs etc ). Pour les fumeurs prévoir un budget supplémentaire. Il est important que le vacancier respecte les règles des lieux non fumeurs. Pour les personnes ne gérant pas seul leur argent personnel, prévoir une enveloppe nominative indiquant le montant total confié et ce qui sera à donner au quotidien au vacancier. Les documents à joindre obligatoirement : Il est indispensable de remplir scrupuleusement l ensemble des renseignements du dossier de réservation et d y joindre toutes les pièces justificatives demandées : - fiche d autonomie dûment remplie, - Photocopie du contrat d assurance responsabilité civile, - Photocopie prescription médicale, - Photocopie de la carte nationale d identité (pour les séjours à l étranger). Pour tout changement de traitement médical entre l envoi du dossier et le début du séjour, ne pas oublier de nous fournir la nouvelle prescription médicale. Attention : A défaut de réception du dossier complet, la réservation ne pourra pas être validée.
A retourner Dossier Réservation pour Vacancier Adulte Autonome (Merci de remplir cette fiche minutieusement, afin que l équipe d animation connaisse au mieux le vacancier.) LIEU DE SEJOUR :... (Réf :... ) DATE : du... au... Nom et Prénom (Vacancier) :... Adresse :...... Tél :... Port:... Fax :... Date de naissance (Vacancier) : / / PHOTO D IDENTITEE Personne à contacter durant le séjour (+ urgence) : Nom :... Adresse :...... Tél :... Portable :... Email :... Fax :... Coordonnées du responsable légal : Nom :... Adresse :...... Tél :... Portable :... Email :... Fax :... Structure capable d accueillir le(a) vacancier(ère) en cas d interruption anticipée du séjour: Nom :... Adresse :...... Tél :... Portable :... Email :... Fax :... Lieu d habitation : Appartement seul Parents Appartement avec d autres personnes Foyer Hôpital MAS Autres :... Etes-vous déjà parti avec Treize Voyages : Si oui sur quel lieu de séjour :...... Si non êtes-vous déjà parti en vacances avec un groupe : Sur le séjour partez-vous en couple et serez-vous dans la même chambre : Si oui avec :... Pour les séjours à l étranger : la carte nationale d identité française en cours de validité sera nécessaire Précisez la date de validité :... Nationalité :... Types de handicap :... Autonomie du vacancier : Très Bonne Bonne Moyenne Etat stabilisé : Gère seul son argent personnel : Habitude d achat :... Le vacancier(e) a-t-il/ elle des habitudes culturelles importantes à respecter? Si oui lesquelles :... Informations générales Sorties seul(e) autorisées : Peut rester seule(e) sur le lieu de séjour : Peut boire de l alcool : Bière, cidre, vin : Alcool fort : Consigne :.... Fumeur : Si oui, quelle quantité?. Doit-être géré par un animateur : Respecte les lieux non-fumeurs :
A retourner Hygiène Vie quotidienne Sommeil Sait aller aux WC seul(e) : OUI Stimuler NON Enurésie : Diurne Nocturne NON Encoprésie : Diurne Nocturne NON Nécessite des protections (alaises, couches) : Sait se laver seul (e): Oui Stimuler Sait se raser : Oui Stimuler Sait s habiller : Oui Stimuler Sait trier son linge: Oui Stimuler S occupe seul(e) de ses affaires personnelles (lunettes, appareil photos, mp3, ) : Heure habituelle du coucher :... du réveil :... Fait la sieste : Peut avoir des angoisses/insomnies : Informations complémentaires (rituels, troubles du sommeil, ) :......... Repas Mange seul (e) : Sait couper ses aliments : OUI Avec aide NON OUI Avec aide NON NB : Le taux d encadrement n est pas suffisant pour prendre en charge les personnes nécessitant un régime mixé ou pré/haché. Informations complémentaires (gestion des règles pour les femmes, ) :...... Sorties seul(e) : Après préparation (repérage des lieux): Sait se repérer dans l espace : Sait se repérer dans le temps : Sait demander son chemin : Peut rester seul(e) sur le lieu de séjour Après préparation : A-t-il (elle) le mal des transports : Supporte les longues distances : Sorties et déplacements Informations complémentaires (traitement pour le mal des transports, monter à l avant ) :......... Fatigable à la marche : Besoin de soutien lors des déplacements : Peut descendre/monter les escaliers : Peut marcher : + 1heure 1heure - 1heure Rythme : Dynamique Modéré Lent Béquille, canne, déambulateur : Si oui, a-t-il/elle besoin d aide: régulière ponctuelle Autres :... NB : Le taux d encadrement n est pas suffisant pour prendre en charge les personnes ayant besoin d un fauteuil roulant. De plus nos véhicules ne sont pas adaptés à leurs besoins. Communique-t-il/elle par le langage : par les gestes : Le vacancier(e) est-il/elle claire dans ses propos : Sait-il/elle se faire comprendre : OUI Souvent Difficilement NON Informations Complémentaires :... Communication Difficulté auditives : Sourd : Muet : Prothèse auditive : Difficulté Visuelle : Mal voyant : Non Voyant : Sait lire : Sait écrire :
Le vacancier(e) à t-il/elle tendance à : - s alcooliser - fuguer - avoir des comportements agressifs : Physiquement : Envers lui-même : Envers les autres : Envers les objets : Verbalement : Le vacancier(e) est-il/elle sujet à : - la kleptomanie - des déviances sexuelles Si oui, Précisez :... S intègre facilement dans un groupe : OUI Avec sollicitation NON Relation avec l équipe d encadrement : Bonne Moyenne Difficile Relation avec les autres vacanciers : Bonne Moyenne Difficile Comportement Le vacancier(e) à t-il/elle des : - Hallucinations Fréquence :... - Phobies Fréquence :... - Délires Fréquence :... - Angoisses Fréquence :... Attitude à adopter :... A-t-il/elle d autres troubles du comportement? Si oui, lesquels :.... Comportement au sein d un groupe Participe à la vie quotidienne du groupe (tâches ménagères, courses, cuisine, ) : OUI Avec sollicitation NON S implique dans la vie du groupe (sorties, activités ) : OUI Avec sollicitation NON Informations Complémentaires :......... Sait nager : Baignade autorisée : - Seul(e) - En mer - A la piscine Sait skier : Sait faire du vélo : Sait faire de l équitation : Quelles sont les activités qu il/elle aime pratiquer?..... Activités A retourner A-t-il l habitude d avoir des temps de repos dans la journée? Si oui comment occupe t il (elle) ce temps? Sieste Lecture Télévision Jeux de société Musique Autres :... Quelles sont les activités qu il/elle voudrait faire lors du séjour?... ATTESTATION DU RESPONSABLE DE L INSCRIPTION Doit être remplie et signée par le responsable de l inscription (travailleur social, accompagnateur extérieur, entourage familial). Je soussigné(e)... agissant en qualité de... déclare : Avoir pris connaissance des informations données par Treize Voyages dans le dossier de réservation et les avoir transmises au responsable légal (conditions générales de ventes et pages 5 et 6 de ce dossier). Etre en accord avec le taux l'encadrement prévu par Treize Voyages au regard de l autonomie du vacancier (le taux d encadrement est mis en place en fonction du lieu d hébergement et de l autonomie proposée pour ce séjour). Fait à... Le... Signature obligatoire :
OBLIGATOIRE Toutes les cases doivent être cochées Fiche de renseignements A retourner Nom du médecin traitant du vacancier :.. Adresse :... Téléphone :... Traitement Médical Traitement médical : pris seul(e) : Confié à l animateur : Contraceptif : pris seul(e) : Confié à l animateur : Si la GESTION DU TRAITEMENT est confiée aux animateurs, leur remettre obligatoirement un pilulier par semaine. Prise des médicaments : Facile Délicate Votre traitement a-t-il été modifié récemment : Si oui, depuis combien de temps :... Important : Joindre au dossier une photocopie de l ordonnance récente. Le jour du départ venir OBLIGATOIREMENT avec l originale Santé Injection : Si OUI pourquoi?... Peut-elle être envisagée en dehors du séjour? Si NON peut être faite par lui (elle)-même : ou doit être faite par une infirmière : Date à prévoir :... Diabétique : Epilepsie : Si OUI est-elle stabilisée : Recommandations :... Asthmatique : Quel traitement a-t-il/elle :... Allergies : Si oui lesquelles :... Cardiaque : Recommandation :... Régime alimentaire : Si oui, lequel :... Vaccin à jours : Date des derniers rappels :... Soins médicaux nécessitant une intervention médicale extérieure : Si OUI lesquels (joindre l ordonnance) :... Informations complémentaires :... AUTORISATION DU RESPONSABLE LEGAL Doit être remplie et signée par le responsable légal (tuteur, curateur, vacancier lui-même). Je soussigné(e)... agissant en qualité de..., déclare avoir pris connaissances des conditions générales de vente de Treize Voyages. J'atteste l'exactitude des renseignements et j'autorise le responsable du séjour après consultation d un médecin à faire soigner, hospitaliser et à faire pratiquer des interventions chirurgicales en cas de nécessité. En cas d urgence, le médecin doit donner les soins nécessaires (art. 42C du code de déontologie médicale). Je m engage à rembourser les frais médicaux et pharmaceutiques (ou toute dépense justifiée par une facture), avancés par Treize Voyages. Tous frais supplémentaires engagés, lors d un retour anticipé dû à un comportement non déclaré dans cette fiche, seront à la charge du vacancier. Fait à... Le... Signature obligatoire :