Cas clinique. Dr D. Boutarene Dr M.Baba Ahmed

Cas clinique Dr D. Boutarene Dr M.Baba Ahmed

Melle Sam. Eve, 29 ans, sans antécédent particulier, sportive de haut niveau est victime d un accident sportif du genou gauche. Une méniscectomie sous arthroscopie est pratiquée. Elle prend une pilule œstroprogestative de 2éme génération pour une irrégularité du cycle menstruel. Elle pèse 78kg et mesure 1,80m. 1/Comment évaluez-vous son risque thromboembolique veineux? a/ Faible b/ Moyen c/ Élevé d/ Majeur 2/Quelle (s) prévention (s) préconisez-vous? a/ Mobilisation précoce b/ Héparine non fractionnée calcique 5000UI en s/c 2x/j c/ Héparine de bas poids moléculaire 1 inj/j en s/c d/ Penta saccharide à dose préventive.

ACCP 2008

Melle Sam. Eve, 29 ans, sans antécédent particulier, sportive de haut niveau est victime d un accident sportif du genou gauche. Une méniscectomie sous arthroscopie est pratiquée. Elle prend une pilule œstroprogestative de 2éme génération pour une irrégularité du cycle menstruel. Elle pèse 78kg et mesure 1,80m. 1/Comment évaluez-vous son risque thromboembolique veineux? a/ Faible b/ Moyen c/ Élevé d/ Majeur 2/Quelle (s) prévention (s) préconisez-vous? a/ Mobilisation précoce b/ Héparine non fractionnée calcique 5000UI en s/c 2x/j c/ Héparine de bas poids moléculaire 1 inj/j en s/c d/ Penta saccharide à dose préventive.

Recommandations ACCP 2008 1. Pour les patients qui vont subir une arthroscopie diagnostique du genou et qui n ont aucun facteur de risque de thromboembolique, on ne suggère pas de thromboprophylaxie hormis une mobilisation précoce (Grade 2B) 2. Pour les patients qui vont subir une chirurgie du genou sous arthroscopie et qui ont un facteur de risque de thromboembolique additionnel, ou chez qui la procédure se complique on suggère une thromboprophylaxie à base d HBPM (Grade 1B)

La patiente ne tient pas compte du traitement préconisé. Au 5éme jour, alors que jusque là, les suites opératoires sont simples, elle se plaint d une douleur du mollet gauche. L examen de la jambe gauche retrouve un œdème modéré, chaud, douloureux, gardant le godet et une légère circulation veineuse superficielle. Il n y a pas de douleur thoracique. La fréquence cardiaque est à 80 bat/mn, la TA= 110/70 mmhg et la température à 37 9 C. 3/ Quelle est la probabilité clinique d une thrombose veineuse? a/ Faible b/ Intermédiaire c/ Forte d/ Certaine 4/ Quelle sera votre attitude dans un premier temps? a/ Dosage des D-diméres b/ Pratique d un échodoppler veineux exhaustif des membres inférieurs c/ Héparinothérapie à dose préventive d/ Héparinothérapie à dose curative

Score de Wells Cancer actif 1 Alitement récent > 3jours ou de chirurgie majeure au cours des 4 semaines 1 Paralysie ou parésie ou récente immobilisation plâtrée 1 Douleur ou sensibilité localisée sur le trajet des veines profonde 1 Gonflement de tout le membre 1 Œdème du mollet > 3cm du coté symptomatique 1 Œdème prenant le godet unilatéral 1 Développement d une collatéralité veineuse superficielle 1 Diagnostic différentiel de TVP au moins aussi probable que celui de TVP -2 1. PC Forte > 3 2. PC Intermediaire: de 1 à 2 3. PC FAIBLE < 0 Score de Wells, Thromb Haemost 1993

Score de Wells 2 Cancer actif (traitement en cours ou < 6 mois) 1 Alitement récent > 3 jours 1 Chirurgie lourde < 4 semaines 1 Immobilisation plâtrée 1 Douleur ou sensibilité sur le trajet des veines profondes 1 Gonflement d un membre 1 Œdème prenant le godet unilatéral 1 Collatéralité veineuse superficielle non variqueuse 1 Antécédents documentés de TVP 1 Diagnostic de remplacement > TVP -2 une probabilité forte de TVP (Diagnostic compatible) 1 une probabilité faible de TVP(Diagnostic incompatible)< 1 Wells PS, NEJM 2003;349:1227-35

La patiente ne tient pas compte du traitement préconisé. Au 5éme jour, alors que jusque là, les suites opératoires sont simples, elle se plaint d une douleur du mollet gauche. L examen de la jambe gauche retrouve un œdème modéré, chaud, douloureux, gardant le godet et une légère circulation veineuse superficielle. Il n y a pas de douleur thoracique. La fréquence cardiaque est à 80 bat/mn, la TA= 110/70 mmhg et la température à 37 9 C. 3/ Quelle est la probabilité clinique d une thrombose veineuse? a/ Faible b/ Intermédiaire c/ Forte d/ Certaine 4/ Quelle sera votre attitude dans un premier temps? a/ Dosage des D-diméres b/ Pratique d un échodoppler veineux exhaustif des membres inférieurs c/ Héparinothérapie à dose préventive d/ Héparinothérapie à dose curative

Recommandations ACCP 2008 Pour les patients avec une forte suspicion clinique nous recommandons de traiter par un traitement anticoagulant dans l attente d un diagnostic de certitude ( 1C)

Les D-dimères sont à 2000µg/l. Le TCA est à 1.1 fois le témoin. Le taux de plaquettes est à 235000 e/mm3. La créatininémie est à 10mg/l. le taux de prothrombine est à 100%. L échodoppler veineux des membres inférieurs met en évidence à gauche une thrombose des veines jumelles internes, de la tibiale postérieure et de la poplitée. 5/ Il s agit d une thrombose veineuse: (La ou les RJ) a/ Profonde b/superficielle c/ Proximale d/ Distale 6/ Vous prescrivez une anticoagulation par HBPM à dose curative. Vous débutez l AVK: a/ à J1 b/ à J3 c/ à J5 d/ à J10

Schéma d après Cagiatti P R O X I M A L Réseau superficielle Réseau Profond D I S T A L

Les D-dimères sont à 2000µg/l. Le TCA est à 1.1 fois le témoin. Le taux de plaquettes est à 235000 e/mm3. La créatininémie est à 10mg/l. le taux de prothrombine est à 100%. L échodoppler veineux des membres inférieurs met en évidence à gauche une thrombose des veines jumelles internes, de la tibiale postérieure et de la poplitée. 5/ Il s agit d une thrombose veineuse: (La ou les RJ) a/ Profonde b/superficielle c/ Proximale d/ Distale 6/ Vous prescrivez une anticoagulation par HBPM à dose curative. Vous débutez l AVK: a/ à J1 b/ à J3 c/ à J5 d/ à J10

Recommandations ACCP 2008 Chez les patients avec TVP à la phase aigue, nous recommandons l initiation du traitement par AVK en même temps que celui par HBPM, HNF ou Fondaparinux, dés le premier jour ( Grade IA)

7/ Quel (s) bilan (s) pratiquerez vous pour la surveillance de ce traitement les premiers jours? a/ Le temps de céphaline activée b/ L INR c/ Le taux de plaquettes d/ L activité anti-xa 8/Quelle sera la durée du traitement anticoagulant? a/ Un mois et demi b/ 3 mois c/ 6 mois d/ Plus de 6 mois 9/ A ce traitement, vous associez systématiquement: (La ou les RJ) a/ De l aspirine à 100mg/j b/ Des Anti-inflammatoires c/ Une contention - compression d/ Aucun de ces traitements

8/Quelle sera la durée du traitement anticoagulant? a/ Un mois et demi b/ 3 mois c/ 6 mois d/ Plus de 6 mois

Recommandations ACCP 2008 Chez les patients avec une TVP secondaire à un facteur de risque transitoire (réversible), nous recommandons une durée de traitement de 3mois plutôt qu une durée plus courte (Grade 1A)

9/ A ce traitement, vous associez systématiquement: (La ou les RJ) a/ De l aspirine à 100mg/j b/ Des Anti-inflammatoires c/ Une contention - compression d/ Aucun de ces traitements

Recommandations ACCP 2008 Chez les patients avec une TVP proximale symptomatique, nous recommandons une compression élastique exerçant une pression à la cheville de 30 à 40 mmhg (Grade 1A) Diminuer l œdème Diminuer la douleur Diminuer le risque de maladie post-thrombotique

Sept ans plus tard, Sam. Eve mène sa première grossesse depuis 6 mois. Une césarienne est programmée du fait d une dystocie liée à un bassin étroit. Son obstétricien s inquiète de son risque thromboembolique veineux. Une recherche d une thrombophilie pratiquée deux ans auparavant, était revenue négative. Son poids actuel est de 100kg 10/ Comment évaluez vous ce risque? a/ Faible b/ Modéré c/ Élevé d/ Majeur 11/ Quelle attitude proposez-vous? a/bas de contention pendant tout le troisième trimestre et pendant 10 jours dans le post-partum. b/ Bas de contention pendant tout le troisième trimestre et HBPM à dose préventive dans le post-partum pendant 10 jours. c/ HBPM à dose préventive pendant tout le 3éme trimestre et 4 à 6 semaines après l accouchement. d/ Pentasaccharide à dose préventive pendant tout le 3éme trimestre et pendant 6 à 8 semaines après l accouchement

Sept ans plus tard, Sam. Eve mène sa première grossesse depuis 6 mois. Une césarienne est programmée du fait d une dystocie liée à un bassin étroit. Son obstétricien s inquiète de son risque thromboembolique veineux. Une recherche d une thrombophilie pratiquée deux ans auparavant, était revenue négative. Son poids actuel est de 100kg 10/ Comment évaluez vous ce risque? a/ Faible b/ Modéré c/ Élevé d/ Majeur

RPC SFAR 2005

11/ Quelle attitude proposez-vous? a/bas de contention pendant tout le troisième trimestre et pendant 10 jours dans le post-partum. b/ Bas de contention pendant tout le troisième trimestre et HBPM à dose préventive dans le post-partum pendant 10 jours. c/ HBPM à dose préventive pendant tout le 3éme trimestre et 6 à 8 semaines après l accouchement. d/ Pentasaccharide à dose préventive pendant tout le 3éme trimestre et pendant 6 à 8 semaines après l accouchement

RPC SFAR 2005

Au 7 éme mois de grossesse, malgré le traitement entrepris, la patiente présente une douleur basi-thoracique droite associée à une dyspnée. La FC = 120b/mn ; la FR = 30mvt/mn; la TA= 110/65mmHg. La T = 37 2 C. 12/Quelle est la probabilité clinique d une embolie pulmonaire? a/ Faible b/ Intermédiaire c/ Forte d/ Certaine

Suspicion clinique d EP = Score révisé de Genève Age > 65 ans +1 ATCD perso EP ou TVP +2 Chirurgie ou immobilisation +3 cancer actif +2 Symptômes Hémoptysie +2 Douleur spontanée mollet +3 Signes cliniques FC 75 94 /min +3 FC 95/min +5 Signes de TVP +4 Œdème et douleur provoquée PC faible < 4 PC moyenne 5 8 PC forte > 9 Probabilité d EP Prévalence EP Dérivation Validation Faible < 10 % 9% 8% Intermédiaire 27,5 28,5% Forte > 60 % 71,7% 73,2% Le Gal G Ann Intern Med 2006

Probabilité clinique d EP = Score de Wells ATCD perso EP ou TVP +1,5 Chirurgie ou immobilisation +1,5 cancer actif +1 FC > 100 /min +1,5 Hémoptysie +1 Signes de TVP +3 EP improbable < 4 EP probable > 4 DIAGNOSTIC alternatif +3 moins probable que celui d EP Probabilité d E Validation Faible / EP improbable 12 % Non faible / EP probable 37 % Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Thromb Haemost 2000 Van Belle and Christopher Study Investigator JAMA 2006

Au 7 éme mois de grossesse, malgré le traitement entrepris, la patiente présente une douleur basi-thoracique droite associée à une dyspnée. La FC = 120b/mn ; la FR = 30mvt/mn; la TA= 110/65mmHg. La T = 37 2 C. 13/ Quel examen demandez vous en priorité pour étayer votre diagnostic? a/ Dosage des D-dimères b/ Echodoppler veineux des membres inférieurs c/ Scintigraphie pulmonaire de perfusion d/ Angioscanner thoracique

14/ Quel (s) examen (s) est (sont) contre indiqué (s) chez cette patiente? a/ Echodoppler veineux des membres inférieurs b/ Scintigraphie pulmonaire de perfusion c/ Angioscanner thoracique d/ Aucun de ces examens

Outils diagnostiques : examen invasifs Examens irradiants La scintigraphie L angioscanner Risques? Malformations Cancers de l enfant Exposition > 50 000 µgy : RR 1,2-2,4 Risque dès 10 000 µgy?

Outils diagnostiques : examen invasifs Irradiation foetale Examen Irradiationfœtale ( µgy) Radiographie thoracique < 10 Phlébographie < 500 Scintigraphie de perfusion seule 180 Scintigraphie de ventilation 40-190 Angiographie pulmonaire par voie fémorale 2210-3740 Angiographie pulmonaire par voie brachiale < 500 Angioscanner spiralé 1 er trimestre 3-20 2 ème trimestre 8-77 3 ème trimestre 51-131 Winer-Muram, Radiology 2002

Le diagnostic d embolie pulmonaire non grave est confirmé. Le taux de plaquette est à 160000 e/mm3; la créatininémie = 9mg/l. Le TP = 75% 15/ Quel schéma thérapeutique préconisez vous? a/ HNF 5000UI en s/c 2x/j et relais AVK après la césarienne b/ HBPM à dose curative et relais immédiat avec les AVK c/ HBPM à dose curative avec relais AVK après la césarienne d/ Pentasaccharide à dose curative avec relais AVK après l accouchement 16/ Quelle sera la durée totale du traitement anticoagulant? a/ un mois et demi. b/ Jusqu à un mois et demi après l accouchement. c/ 3 mois d/ Jusqu à 4 mois après l accouchement

16/ Quelle sera la durée totale du traitement anticoagulant? a/ un mois et demi. b/ Jusqu à un mois et demi après l accouchement. c/ 3 mois d/ Jusqu à 4 mois après l accouchement

ACCP 2008 Traitement de la MTEV pendant la grossesse: Le traitement anticoagulant doit être continué jusqu à 6 semaines après l accouchement ( pour une durée minimale totale de 6 mois) Grade 2C

17/ Quelle contraception proposez vous à votre patiente? a/ Un stérilet b/ Une pilule œstroprogestative de 2 éme génération c/ Une pilule œstroprogestative de 3 éme génération d/ Une pilule microprogestative 18/ Que préconisez-vous pour les grossesses ultérieures? a/ Aucune prévention b/ Bas de contention pendant tout le troisième trimestre et HBPM à dose préventive dans le post-partum pendant 4 semaines. c/ HBPM à dose préventive pendant tout le 3éme trimestre et 6 à 8 semaines après l accouchement. d/ HBPM à dose préventive pendant toute la grossesse et 6 à 8 semaines après l accouchement.

Contraception orale Une association démontrée avec la MTEV Study Study population VTE measure Risk Douketis et al. 1997 Meta analysis 22 studies VTE RR 2.4 (prospective cohort) RR 4.8 (retrospective cohort) RR 3.0 (case control) Douketis JD, et al. Arch Intern Med 1997;157:1522-30.

CO de 3 génération Risque de MTEV augmenté par rapport à la CO de 2 génération Study Study population Relative risk Risk Kemmeren et al. 2001 Meta analysis 7 studies VTE OR 1.7 (95% CI 1.4 2.0) Rosendaal et al. 2001 Review VTE RR 1.7 2.8 (95% CI) Kemmeren JM, et al. BMJ 2001;323:131-4. Rosendaal FR, et al. Thromb Haemost 2001;86:112-23.

17/ Quelle contraception proposez vous à votre patiente? a/ Un stérilet b/ Une pilule œstroprogestative de 2 éme génération c/ Une pilule œstroprogestative de 3 éme génération d/ Une pilule microprogestative 18/ Que préconisez-vous pour les grossesses ultérieures? a/ Aucune prévention b/ Bas de contention pendant tout le troisième trimestre et HBPM à dose préventive dans le post-partum pendant 4 semaines. c/ HBPM à dose préventive pendant tout le 3éme trimestre et 6 à 8 semaines après l accouchement. d/ HBPM à dose préventive pendant toute la grossesse et 6 à 8 semaines après l accouchement.

ACCP 2008 Chez les patientes avec des ATCD d ETE multiples, ne recevant pas de traitement anticoagulant au long cours, on recommande en antepartum des doses prophylactiques ou intermédiaires ou curatives d HBPM ou d HNF suivie d une anti coagulation après l accouchement et un suivi médical (Grade 2C)

Merci pour votre participation