Dossier de demande de Subvention Année 2017 Fonctionnement 1 ère Demande Exceptionnelle Renouvellement Nom de votre organisme : Sigle : Pour toute demande Première demande Pièces à fournir R.I.B. Lettre de demande Compte de résultat exercice écoulé 3 Budget prévisionnel Compte rendu de la dernière Assemblée Générale Statut de l association Récépissé de dépôt en préfecture Cadre réservé à l administration Code dossier : Date de réception du dossier : Dossier complet : Service Gestionnaire :
Vous trouverez dans ce dossier : Des informations pratiques Une attestation sur l honneur Informations pratiques Qu est-ce qu un dossier de demande de subvention? Ce dossier doit être utilisé par tout organisme sollicitant une subvention auprès de la Ville du Château d Olonne. Présentation de votre association : pages 3 et 4 Motivation de la demande : page 5 Fiche Demande Subvention Exceptionnelle : page 6 Budget de l exercice écoulé : page 7 Budget prévisionnel de votre association : page 8 Vous devez remplir cette fiche si votre demande de subvention concerne le fonctionnement général de votre organisme. Associations Sportives : pages 9 10-11 Attestation sur l honneur : page 12 Cette fiche permet au représentant légal de l association, ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Votre demande ne pourra être prise en compte que si ce dossier est complété et signé. L original devra être envoyé sous format papier à : Monsieur le Maire Mairie Le Château d Olonne 53 Rue Séraphin Buton BP 21842 85118 Les Sables d Olonne Cedex ² le N SIRET est indispensable pour percevoir la subvention ; le récépissé en préfecture est indispensable pour formuler une demande de subvention 3 Obligation prévue par l article 10 de la loi n 2000-321 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec l administration. 2
AGGLOMERATION Présentation de votre Association NOM DE L ASSOCIATON :... ACTIVITE : Culture Loisirs Social Autres Affiliation ou agrément : Oui N.. Non N de SIRET ² N de récépissé Date de publication de la création au Journal Officiel../../.. CONTACT Nom/Prénom du Président :... Adresse portable.. Adresse mail :. Nom/Prénom du Secrétaire :. Adresse... portable. Adresse mail : Nom/Prénom du Trésorier : Adresse portable.. Adresse mail :. Adresse du siège social (si différente de celle du Président).. Adresse de correspondance (si différente de ci-dessus). Le Château d Olonne Olonne Sur Mer ADHERENTS Total Dont adhérents âgés de 6 à 11 ans Nombre d adhérents habitant Les sables d Olonne I Île d Olonne Vairé Ste Foy St Mathurin Autres communes TOTAL GENERAL Activités proposées pour les jeunes : Oui, Nombre. Non Nombre d adhérents de moins de 18 ans :. 3
Présentation de votre Association (suite) AIDES EN NATURE Mise à disposition de locaux : Oui Non Si oui, désignation des locaux et la fréquence :. Mise à disposition de matériel : Oui Non Si oui, à quelle occasion : Mise à disposition du minibus : Oui Non Si oui, à quelle occasion :. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES SUR VOTRE ASSOCIATION I) Renseignements administratifs et juridiques Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Date de publication au Journal Officiel : Votre organisme dispose-t-il d un expert comptable? oui non Si oui, merci de précisez ses coordonnées :... Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non Si oui, merci de précisez ses coordonnées :.. II Renseignements concernant les ressources humaines Pour la saison 2... / 2.. Nombre d adhérents :. dont domiciliés au Château d Olonne Moyens humains de l organisme Bénévole : personne(s) contribuant régulièrement à l activité de votre organisme, de manière non rémunérée. Nombre de bénévoles : Nombre total de salariés : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés :. euros. 4
III Manifestations organisées par l association : DATE LIEU INTITULE Autres informations : Motivation de la demande Emploi de la subvention municipale précédente :. Projet pour la subvention demandée :. 5
FICHE SPECIALE : DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE Cette fiche est à remplir UNIQUEMENT si la demande de subvention intègre une action spécifique que vous mettez en place dans l année. Si votre demande concerne le fonctionnement général de l association, ou est relative à son objet social, vous n avez pas besoin de remplir cette fiche. Présentation de l Action : Contenu et Objectifs de l action :. Public(s) concerné(s) :. Nombre estimé (ou attendu) de personnes bénéficiaires : Lieu : Date(s) prévue(s) : Durée de l action : Merci de remplir le feuillet BUDGET PREVISIONNEL, page 8, en indiquant la date ou la durée de votre action. 6
Budget de l exercice écoulé Nom de l'association : Période du : / /. Au. /.. /. DEPENSES Montant en RECETTES Montant en 1) EN CAISSE EN DEBUT D'EXERCICE SI DEFICIT (report du résultat de l'exercie écoulé) 1) EN CAISSE EN DEBUT D'EXERCICE SI EXCEDENT (report du résultat de l'exercice écoulé) 2) CHARGES D'EXPLOITATION 2) PRODUITS D'EXPLOITATION Fourniture de petit matériel Vêtements, costumes Dépenses manifestations Locations diverses Maintenance et réparations Frais de stages Assurances Transports (remboursement frais d'essences, bus ) Publicité Reversement de licences Recettes manifestations Cotisations, licences Subventions Etat (C.N.D.S. ou AUTRE) Région Département Ville du Château d'olonne Autres (à préciser) Dons Sponsoring, partenariat Autres dépenses (à préciser) Impôts et taxes (SACEM, Foncier, autorisations débits de boisson ) Salaires et Charges 3) CHARGES FINANCIERES (Emprunts, frais bancaires ) 4) CHARGES EXCEPTIONNELLES (Achat de gros matériel, investissement préciser) TOTAL DES CHARGES 5) Résultat Excédent de trésorerie TOTAL GENERAL 3) PRODUITS FINANCIERS (Placements ) 4) PRODUITS EXCEPTIONNELS (Dont cession de biens, investissement. A préciser) TOTAL DES RECETTES 5) Résultat Déficit de trésorerie TOTAL GENERAL Le Président, Le Trésorier, 7
Budget prévisionnel Nom de l'association : Période du : / /. Au. /.. /. DEPENSES Montant en RECETTES Montant en 1) EN CAISSE EN DEBUT D'EXERCICE SI DEFICIT (Report du résultat de l'exercice écoulé) 1) EN CAISSE EN DEBUT D'EXERCICE SI EXCEDENT (Report du résultat de l'exercice écoulé) 2) CHARGES D'EXPLOITATIONS 2) PRODUITS D'EXPLOITATION Fourniture de petit matériel Vêtements, costumes Dépenses manifestations Locations diverses Maintenance et réparations Frais de stages Assurances Transports (remboursement frais d'essences, bus ) Recettes manifestations Cotisations, licences Subventions Etat (C.N.D.S. OU AUTRE) Région Département Ville du Château d'olonne Autres (à préciser ) Publicité Reversement de licences Dons Sponsoring, partenariat Impôts et taxes (SACEM, Foncier, autorisations débits de boisson ) Salaires et Charges 3) CHARGES FINANCIERES (Emprunts, frais bancaires ) 4) CHARGES EXCEPTIONNELLES (Achat de gros matériel, investissement préciser) TOTAL DES CHARGES 5) Résultat Excédent de trésorerie TOTAL GENERAL 3) PRODUITS FINANCIERS (Placements ) 4) PRODUITS EXCEPTIONNELS (Dont cession de biens, investissement. A préciser) TOTAL DES RECETTES 5) Résultat Déficit de trésorerie TOTAL GENERAL Le Président, Le Trésorier, L'Association sollicite auprès de la Ville du Château d'olonne une subvention de : 8
Associations Sportives Effectifs Indiquer les effectifs de votre Association par catégorie des débutants aux vétérans inclus. CATEGORIE NOMBRE D EQUIPES EFFECTIFS TOTAUX Nombre de licenciés ayant moins de 18 ans pour la saison 2.. /2... :. Encadrement 6-1- Entraîneurs ou éducateurs Préciser le nombre d entraîneur(s)n et/ou d éducateur(s) en exercice dans votre Club. Pour permettre les comparaisons entre activités sportives, mentionner la hiérarchie des entraîneurs et éducateurs de votre Association. NOM CODE POSTAL DE RESIDENCE QUALIFICATION Nombre d entraîneur(s) rémunéré(s) par le club : Nombre d éducateur(s) indemnisé(s) par le club : 9
6-2 - Juges Officiels Préciser le nombre de juges officiels et le niveau où ils évoluent : Indemnisations : oui - non (*) (*) Barrer la mention inutile Rayonnement Préciser le niveau le plus haut dans la hiérarchie sportive où évoluent les meilleures équipes de votre club : SPORTS COLLECTIFS 5 NATIONAL (1 2 3) 4 PRE-NATIONAL (4) 3 REGIONAL 2 - DEPARTEMENTAL SPORTS INDIVIDUELS Déplacements o Les bénévoles ou parents qui utilisent leur véhicule personnel pour les déplacements du club, sont-ils défrayés? OUI NON o Sur quelle base? (Joindre article / règlement intérieur)..... o Remplir la feuille «relevés kilométriques» ci-après (hors utilisation du minibus publicitaire de la Ville du Château d Olonne) : 10
Catégorie et/ou équipe Kilométrage annuel SOUS-TOTAL Catégorie et/ou équipes Juges et arbitres (Déplacements) Kilométrage annuel.. SOUS-TOTAL GENERAL Juges et arbitres Déplacements divers (Précisez) Kilométrage annuel.. SOUS TOTAL Déplacements divers TOTAL GENERAL.. 11
Attestation sur l Honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour la demande de subvention de fonctionnement ou la demande de subvention exceptionnelle (1 ère demande et/ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l organisme, merci de joindre le pouvoir lui permettent d engager celle-ci. L attestation sur l honneur signée doit être envoyée par courrier postal (rue Séraphin Buton 85180 Le Château d Olonne). Nom de l organisme demandeur : Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l organisme, certifie que l organisme est régulièrement déclaré certifie que l organisme est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; certifie exactes et sincères les informations financières figurant dans les tableaux financiers de la Ville de Château d Olonne ; précise que cette subvention, si elle est accordée pour un montant de.euros devra être versée : au compte bancaire ou postal de l organisme : Nom du titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP Fait, le à Signature Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant par courrier à M.L e Maire. Mairie Le Château d Olonne. 53 rue Séraphin Buton. BP 21842. 85118 Les Sables d Olonne Cedex 12