LE POLYPE ANTRO-CHOANAL DE KILLIAN : ETUDE CLINIQUE A PARTIR DE 3 CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE. YODA M 1, TANON-ANOH M-J 2, N'GATTIA K.V 3, BURAIMA F 3, KOUASSI Y.M 2 1- Assistant Chef de clinique, Service ORL et Chirurgie Cervico-faciale, CHU de Yopougon (Abidjan) Côte d'ivoire 2- Maître Assistant, Service ORL et Chirurgie Cervico-faciale, CHU de Yopougon (Abidjan) 3- Maître Assistant, Service ORL et Chirurgie Cervico-faciale, CHU de Bouaké Côte d'ivoire Correspondance : Dr YODA Moussa, CHU de Yopougon 25 BP 493 Abidjan 25 (Service ORL et CCF du Pr KOUASSI Bertin) Email : yod_mouss@yahoo.fr RESUME Le polype antro-choanal de KILLIAN est une pseudotumeur bénigne naso-sinusienne et rhino-pharyngée, relativement peu fréquente. Il provient de la muqueuse du sinus maxillaire. Les auteurs ont rapporté 3 cas dont 2 chez des sujets jeunes de sexe féminin et un chez un homme adulte. L'incidence annuelle du polype de KILLIAN était de 1 cas pour 1000 consultations en ORL. Les motifs de consultation étaient l'obstruction nasale et la rhinorrhée. Le diagnostic positif a été posé par la rhinoscopie antérieure, la cavoscopie et la tomodensitométrie. Le traitement a été chirurgical : ablation de la partie intrasinusienne du polype de KILLIAN par voie de CALDWELL-LUC et exérèse de la partie naso-rhinopharyngée par la voie naturelle nasale. L'examen anatomo-pathologique des pièces opératoires a confirmé un polype banal inflammatoire. Les suites opératoires ont été simples, sans récidive. Les 3 patients sont sous corticothérapie séquentielle et l'évolution reste simple. SUMMARY The antrochoanal polyp is an uncommon maxillary sinus and nasopharynx benign pseudotumor. It arises from the mucous membrane of maxillary sinus. The authors report 3 cases. The polyp incidence was 1 case per 1000 ENT's consultations. Common symptoms were nasal obstruction and rhinorrhea. The diagnosis has been confirmed by anterior rhinoscopy, cavoscopy and computed tomography. The treatment has been surgical : the polyp was removed by CALDWELL-LUC operation. Histopathological examination confirmed the benign inflammatory nature of the polyp. The surgical issue was without any complication or recurrence during the follow-up period. KEY WORDS : ANTROCHOANAL POLYP, MASS OF NOSE AND NASOPHARYNX, MAXILLARY SINUS. MOTS-CLÉS : POLYPE ANTRO-CHOANAL, MASSE NASO-RHINOPHARYNGÉE, SINUS MAXILLAIRE. 28
Le polype antro-choanal de Killian : étude clinique à partir de 3 cas et revue de la littérature. INTRODUCTION Le polype antro-choanal de KILLIAN est une pseudo-tumeur bénigne naso-sinusienne et rhinopharyngée. Unilatéral et solitaire, il prend insertion au niveau de la muqueuse du sinus maxillaire et sur le pourtour de l'ostium sinusien pour s'extérioriser dans la fosse nasale et, à travers la choane, dans le rhinopharynx voire dans l'oropharynx. C'est le plus fréquent des polypes choanaux. L'étiologie est habituellement inconnue et le signe annonciateur est l'obstruction nasale. Le diagnostic de certitude est obtenu par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire après l'exérèse chirurgicale de la pseudo-tumeur. En Côte d'ivoire, la rareté des travaux sur le polype de KILLIAN a motivé cette étude dont le but est la description clinique de nos cas et une revue de la littérature. I- OBSERVATIONS I-1 OBSERVATION N 1 Il s'agit de l'enfant T. E, âgée de 12 ans, admise dans le service d'orl et de Chirurgie Cervico- Faciale du CHU de Yopougon pour une obstruction nasale bilatérale à prédominance gauche évoluant depuis 1 an environ, à laquelle étaient associées deux mois plus tard, une rhinorrhée séreuse et des difficultés respiratoires. Par ailleurs, la patiente a signalé des ronflements nocturnes. Les antécédents de cette patiente ont révélé une notion de rhinite chronique, allergique probable. L'examen à l'entrée a retrouvé une congestion de la muqueuse nasale associée à une hypertrophie des deux cornets inférieurs, une masse oropharyngée indépendante du voile et de la paroi postérieure du pharynx, peu mobile, régulière, d'environ 3 cm de diamètre provenant du rhinopharynx. L'examen tomodensitométrique du cavum et des fosses nasales a mis en évidence une opacité nasosinusienne bilatérale étendue à la partie supérieure du cavum, débordant jusqu'à l'oropharynx et comblant les deux sinus maxillaires. Le traitement chirurgical réalisé a consisté en une ablation des polypes intra sinusiens par la voie de CALDWELL-LUC avec une polypectomie par voie nasale et endobuccale. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un polype inflammatoire. Les suites opératoires ont été simples sous antibiotique et corticoïde. La patiente a bénéficié en outre d'un traitement ambulatoire à base d'aérosol (nétilmicine 100 mg + bétaméthasone 4 mg) pendant 7 jours. A ce jour, elle est en parfaite santé. I-2 OBSERVATION N 2 Il s'agit d'une patiente de sexe féminin âgée de 17 ans admise dans le même service pour une obstruction nasale dont le début remonterait à 7 mois, accompagnée d'une rhinorrée purulente et d'une voix nasonnée. Les antécédents ont révélé une notion de rhinite chronique allergique et un asthme familial. L'examen à l'entrée a objectivé chez cette patiente en bon état général, une congestion de la muqueuse nasale associée à une hypertrophie des deux cornets inférieurs, une masse indépendante du voile et de la paroi postérieure du pharynx, peu mobile, d'environ 5 centimètres de diamètre en provenance du rhinopharynx. L'examen tomodensitométrique du cavum et des fosses nasales a mis en évidence une opacité naso-sinusienne gauche étendue à la partie supérieure du cavum et à l'oropharynx. Le traitement a été chirurgical avec une ablation du polype intrasinusien par la voie de CALDWELL- LUC gauche associé à une polypectomie par voie nasale et endobuccale. L'étude anatomo-pathologique de la pièce opératoire a conclu à un polype inflammatoire. Les suites opératoires ont été simples sous antibiotique et corticoïde par voie parentérale. Cette patiente a également bénéficié d un traitement ambulatoire à base d'aérosol (nétilmicine 100 mg + bétaméthasone 4 mg) pendant 7 jours. Cette patiente n'a présenté aucune récidive jusqu'en janvier 2006. I-3 OBSERVATION N 3 Monsieur G.D. âgé de 57 ans, a consulté dans le service d'orl du CHU de Bouaké, pour une obstruction nasale unilatérale gauche, d'installation et d'aggravation progressive depuis 3 ans. A ce symptôme, étaient associés une rhinorrhée séro-muqueuse, une rhinolalie fermée et des ronflements nocturnes. Le patient a signalé dans ses antécédants une rhinite chronique allergique. L'une de ses filles est suivie pour une allergie naso-sinusienne. 29
L'examen avait mis en évidence une muqueuse nasale œdémateuse et une masse polypoïde translucide dans la fosse nasale gauche. Après rétraction de la muqueuse de la fosse nasale gauche à la xylocaïne 5 %, nous avons noté une rétraction concomitante de la partie antérieure du polype ; ce qui a permis de réaliser que le polype provenait du méat moyen par un collet fin et se prolongeait en arrière vers la choane gauche. La cavoscopie avait objectivé une masse polypoïde translucide comblant la choane gauche et une grande partie du cavum. Le reste de l'examen ORL et général était normal. L'examen tomodensitométrique nasosinusien en coupes coronales et axiales a montré une opacité homogène maxillo-nasale gauche étendue au cavum (images n 1 et 2). Opacité nasosinusienne Opacité nasosinusienne Image n 2 : Scanner en coupe sagitale montrant l opacité naso-pharyngée 30
Le polype antro-choanal de Killian : étude clinique à partir de 3 cas et revue de la littérature. Le traitement a été chirurgical : la polypectomie a consisté à un curage du sinus maxillaire par la voie de CALDWELL-LUC gauche ensuite une exérèse en une seule pièce de la partie nasorhinopharyngée par voie nasale (image n 3). L'étude anatomopathologique a identifié un polype inflammatoire. Les suites opératoires ont été simples. Une corticothérapie courte (méthylprednisolone 16 mg) a été instituée pendant 7 jours. L'évolution est bonne après six ans. II- DISCUSSION II-1 ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Dans notre étude, le polype de KILLIAN représente 10 % de l'ensemble des polypes nasosinusiens sur la période de janvier à décembre 1999. La littérature rapporte des fréquences plus élevées : 28 % pour CHEN et coll. 3 et 33 % pour SCHRAMM et EFFRON 16. Notre échantillon comprend 2 femmes et 1 homme. Image n 3: Pièce opératoire (polype de KILLIAN) Certains auteurs trouvent une prédominance masculine 1,4,5 ; d'autres 12 observent un sex-ratio indifférent. Le polype de KILLIAN semble donc indépendant du sexe. Nos patients sont âgés de 12 ans, 17 ans et de 57 ans avec un âge moyen de 28,6 ans. DAVUT et coll. 5 et RUGINA et coll. 14 trouvent respectivement un âge moyen de 22 et 36 ans. L'âge de nos patients est en accord avec les données de la littérature qui rapporte que cette affection survient à tout âge mais surtout chez le sujet jeune. Seuls GORDT et CLEMENT 6 et OZDEK et coll. 10 relèvent un âge moyen relativement jeune. Au plan pathogénique, il s'agit d'un œdème inflammatoire d'étiologie inconnue. L'inflammation localisée à la paroi sinusienne se développe, sort du sinus maxillaire par un de ses ostia, le plus souvent l'orifice accessoire, puis continue son développement vers le cavum 11. Dans la série de OZDEK et Coll. 10 Concernant 10 enfants, le polype est passé par l'orifice principal du sinus maxillaire dans 7 cas et par l'orifice accessoire dans 3 cas. Dans notre étude, la voie de drainage du sinus constituait l'orifice de sortie du polype. II-1-1 Aspects diagnostiques Nos 3 patients présentaient des antécédents allergiques. Cette association significative avec le terrain allergique a été retrouvée par plusieurs auteurs : CHEN et coll. 3 (50 %), COOK et coll. 4 (69 %). L'obstruction nasale est le symptôme prédominant du polype de KILLIAN. Elle est souvent unilatérale et peut être bilatérale en cas de volumineux polype obstruant la totalité du cavum. Elle a motivé la consultation chez tous nos patients. Ce constat est superposable à celui de RUGINA et coll. 14 (97,7 %), de BAHU et coll. 1 (91,66 %). Les signes d'accompagnement dans notre étude tout comme dans la littérature, sont la rhinorrhée, les ronflements nocturnes associés à des difficultés respiratoires et la voix nasonnée. La respiration buccale représente 32 % des signes fonctionnels dans la série de ORVIDAS et coll. 9. 31
La rhinoscopie antérieure a objectivé dans 1 cas une masse polypoïde de la fosse nasale gauche en provenance du sinus maxillaire homolatéral. L'oropharyngoscopie et la cavoscopie révèlent une masse polypoïde indépendante du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx, peu mobile, en provenance du rhinopharynx dans nos 3 observations. Ce constat rejoint ceux la littérature 1,5,9,14. L'examen tomodensitométrique des fosses nasales, des sinus de la face et du cavum (en coupes axiales et coronales) effectué chez tous les patients a montré une opacité homogène et complète du sinus maxillaire avec une opacité de la fosse nasale et du cavum dans 1 cas ; dans 2 cas, cette opacité se prolongeait dans l'oropharynx. Le polype antrochoanal est unilatéral gauche dans 2 cas et bilatéral dans 1 cas. L'aspect bilatéral de cette affection quoique rare, est rapporté dans la littérature 2. L'examen anatomopathologique des pièces opératoires a permis de confirmer le polype de KILLIAN. II-1-2 Aspects thérapeutiques Chez tous nos patients, le traitement a consisté en une polypectomie par voie nasale avec un curetage du sinus maxillaire et de l'ostium par la voie de CALDWELL-LUC. Pour CHEN et coll. 3, SCHRAMM 16, l'antrostomie de CALDWELL-LUC est le traitement le plus efficace du polype antro-choanal de KILLIAN. D'autres voies d'abord ont été utilisées par certains auteurs : pour LOURY et coll. 8, l'endoscopie transnasale est une alternative ; COOK et coll. 4 considèrent que la chirurgie endoscopique fonctionnelle du sinus est le meilleur traitement chirurgical du polype de KILLIAN, n'entraînant pas de récidive ; mais cela n'est pas possible dans nos services car nous ne disposons pas d'endoscope ni d'instrument de micro-chirurgie endonasale. Chez les enfants, le traitement du polype de KILLIAN a suscité de nombreux débats. Beaucoup de chirurgiens ont une attitude conservatrice chez les enfants de moins de 8 ans à cause du développement dentaire. Notre option thérapeutique a été chirurgicale suivie d'une corticothérapie séquentielle. Nous avons enregistré des suites opératoires satisfaisantes, hormis un œdème jugal postopératoire qui a régressé progressivement après une semaine. Aucune récidive n'a été notée à ce jour. Nos résultats sont comparables en cela à ceux de la littérature 1,7,8,15,16. CONCLUSION Le polype antro-choanal de KILLIAN est une affection peu fréquente en ORL qui survenir à tout âge. L'obstruction nasale constitue le principal motif de consultation. Le diagnostic est basé sur une bonne rhinoscopie antérieure et postérieure complété par l'examen tomodensitométrique des fosses nasales et des sinus de la face. Au plan thérapeutique, la prise en charge est essentiellement chirurgicale. La confirmation diagnostique est apportée par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 - BAHU P, JAQUEMIN P, LAVALOU JF et Coll. Le polype antro-choanal solitaire de KILLIAN. Cahiers d'orl 1986 ; 21 : 509-14. 2 - BASU SK, BANDYOPADHYAY SN, BORA H. Bilateral antrochoanal polyps. J. Laryngol Otol. 2001 Jul ; 115 (7) : 561-2. 3 - CHEN JM, SCHLOSS MD, AZOUZ ME. Antrochoanal polyps : A 10 years retrospective study in the pediatric population with a review of literature. Journal of otolaryngology 1989 ; 18 (40) : 168-172. 4 - COOK PR, DAVIS WE, MC DONALD R, MC KINSEM JP. Antro-choanal polyposis : A review of 33 cases. ENT Journal 1993 ; 72 (6) : 401-402, 404-410. 5 - DAVUT AKTAS, SERTAC YETISER, MUSTAFA G et Coll. Antrochoanal polyps : analysis of 16 cases. Rhinology 1998 ; 36 : 81-85. 6 - GORDTS F and CLEMENT PAR. Unusual choanal polyps. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belg. 1997 ; 51 : 177-180. 7 - KAMEL R. Endoscopic transnasal surger in antrochoanal polyp. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Sur. 1990 ; 116 : 841-843. 8 - LOURY MC, HINEY DK, WONG W. Endoscopic transnasal antrochoanal polypectomy : an alternative to the transnasal approach. South Med. J. 1993 ; 86 : 18-22. 9 - ORVIDAS LJ, BEATTY CW, WEAVER AL. Antrochoanal polyps in children. Am J. Rhinol. 2001 ; 15 (5) : 321-5. 10 - OZDEK A, SAMIM E, BAYIZ U, MERAL I, SAFAK MA, OGUZ H. Antrochoanal polyps in children. Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol 2002 ; 24 ; 65 (3) : 213-8. 11 - PEYNEGRE R. Le polype de KILLIAN. Les cahiers d'o.r.l. 1999- T. XXXIV - 1 : 13-15 12 - PIQUET JJ, BONNEFOY TON VAN C, CHEVALIER D, KASSEM A. Le polype antrochoanal de KILLIAN. Intérêt de la microchirurge endonasale. J. F. ORL1997 ; l39 (4) : 203-206. 13 - RUGINA MD, DAM-HIEU Z, BEDBEDER P et Coll. treatment of antrochoanal polyp by enlarged endoscopic meatotomy. A propos of 19 cases. Ann. Otolaryngol Chir. Cervicofac. 1996 ; 113 (6) : 348-351. 14 - RYAN RE, NEEL HB. Antro-choanal polyps. The Journal of Oto-Laryngology 1979 ; 8 (4) : 344-346. 15 - SCHRAMM VL, EFFRON MZ. Nasal polyps in children. Laryngoscope 1980 ; 90 : 1488-1495. 32