Cécile Mareau 1, Laurence Teisseyre 2

Dossier Conduite à tenir devant des céphalées chez l enfant doi: 10.1684/mtp.2009.0265 mtp Tirés à part : C. Mareau Cécile Mareau 1, Laurence Teisseyre 2 1 Centre de douleur chronique, Hôpital de la Timone, 264 rue Saint-Pierre. 13005 Marseille <cecile.mareau@ap-hm.fr> 2 Unité d évaluation et traitement de la douleur, Hôpital Robert-Debré, 48 bd Sérurrier, 75019 Paris Les céphalées sont une pathologie fréquente en pédiatrie. Les étiologies principales sont les céphalées primaires, avec en particulier les migraines, associées ou non à des céphalées de tension. Du fait de leur gravité potentielle, les étiologies secondaires doivent cependant être systématiquement recherchées. La prise en charge débute par un interrogatoire policier et un examen clinique complet. Àl issue de ceux-ci, le clinicien est confronté à deux cas de figures : soit il existe des points d appel en faveur d une pathologie secondaire qu il faudra confirmer éventuellement par des explorations complémentaires et traiter de manière spécifique, soit le diagnostic de céphalée primaire est porté et le traitement est directement mis en place. Le traitement de crise des migraines est systématique et dominé par les anti-inflammatoires non stéroïdiens et, à partir de la préadolescence, les triptans. Le traitement de fond n est prescrit qu en cas de crises fréquentes et ce sont, le plus souvent, les thérapeutiques non médicamenteuses qui sont privilégiées. L intensité de la céphalée entraînant un recours à un service d urgences pédiatriques implique la même conduite tenir, avec néanmoins, une recherche plus minutieuse d une pathologie secondaire. Mots clés : céphalées, migraine, enfants, traitements antimigraineux, thérapeutiques non médicamenteuses Bien que fréquentes, les céphalées sont une pathologie peu connue chez l enfant. Elles posent problème en raison d une difficulté diagnostique et du retentissement sur la vie courante et la vie scolaire. L origine psychologique est encore trop souvent retenue. Les céphalées primaires sont une des pathologies les plus fréquentes en pédiatrie avec la migraine en tête de liste [1, 2]. Néanmoins, bien que beaucoup plus rares, les céphalées secondaires à une pathologie sous jacente doivent être systématiquement éliminées du fait de leur gravité potentielle et de la nécessité d un traitement étiologique [1]. L enjeu pour le médecin généraliste ou le pédiatre est de ne pas méconnaître un processus expansif intracrânien [2]. Nous allons tout d abord étudier les informations indispensables à recueillir lors de l interrogatoire et de l examen clinique. Ceux-ci nous permettront de mettre en évidence l existence ou non de signes d alerte indiquant la réalisation d examens complémentaires. Nous regarderons les principales étiologies possibles des céphalées chez l enfant et leurs traitements. Enfin, nous terminerons par la prise en charge des céphalées aux urgences pédiatriques. Épidémiologie Les céphalées occasionnelles sont fréquentes chez l enfant : elles concernent 20 % des enfants de moins de 323

Conduite à tenir devant des céphalées chez l enfant 5 ans et augmentent avec l âge. Approximativement 10 à 20 % des enfants de moins de 10 ans ont des céphalées récurrentes [3]. Dans une étude récente, 17,1 % des enfants de 4 à 18 ans expérimentent des céphalées sévères ou fréquentes dont des migraines [4]. Évaluation médicale Deux grands axes guident cette évaluation. En effet, lorsque l on voit pour la première fois un enfant céphalalgique il faut se poser deux questions : existe-t-il des éléments orientant vers une céphalée secondaire, ou s agit-il au contraire d une céphalée primaire? si elle est primaire, s agit-il d une migraine, d une céphalée de tension ou de l association des deux? Interrogatoire Il est essentiel. En effet, l immense majorité des céphalées de l enfant est primaire : l examen clinique, indispensable, sera presque toujours normal, et les examens complémentaires superflus. C est par conséquent l interrogatoire qui, à lui seul, doit permettre d orienter le diagnostic. Il permet par ailleurs d évaluer la sévérité de la céphalée, en termes de retentissement sur la vie de l enfant et de ses proches, et de choisir l attitude thérapeutique adaptée. Il représente donc souvent, et de loin, la partie la plus longue de la consultation ; il concerne aussi bien l enfant que ses parents. Il s intéresse successivement à différents points. Les antécédents familiaux En particulier de céphalées et de migraines. Les antécédents personnels Traumatisme crânien, sévère ou non. Affections de la sphère ORL, stomatologiques et ophtalmologiques. Équivalents migraineux : migraines abdominales, vertige paroxystique bénin, vomissements cycliques (détaillés au paragraphe migraine). Les habitudes de vie, le tempérament de l enfant Le mode de garde, le niveau scolaire, la charge de travail, éventuellement l existence d une forte pression scolaire, les relations avec les élèves et l équipe enseignante. Le sommeil : horaires, qualité, délai d endormissement. La prise des repas, l appétit. Les activités extrascolaires. Les relations avec les amis. Le tempérament de l enfant : est-il stressé, angoissé, consciencieux, particulièrement exigeant vis-à-vis de lui-même? La céphalée elle-même Ancienneté et mode d évolution dans le temps Cette notion d ancienneté de la céphalée est un élément primordial à considérer. Toute céphalée aiguë récente ou continue progressive doit être considérée, a priori, comme secondaire et sa cause recherchée. En revanche, une céphalée chronique, qu elle évolue par crises ou de manière continue, est presque toujours primaire. S il s agit de céphalées évoluant par crises Quels en sont les facteurs favorisants ou déclenchants? A-t-on repéré un horaire ou des circonstances de survenue particuliers? Quelle est leur fréquence? Y a-t-il des variations sur la semaine ou sur l année? Concernant la crise elle-même : l interrogatoire recherche des prodromes, des signes évocateurs d aura (signes visuels, auditifs ou sensitifs) ; le ou les siège(s) de la douleur (uni- ou bilatérale) ; son intensité, avec des outils adaptés à l enfant : s il est assez grand, c est-à-dire au-delà de 4 à 6 ans, on tente une auto-évaluation : à l aide de mots, d échelle de visages ou d échelle numérique s il est à l aise avec les nombres ; chez l enfant plus jeune, l intensité de la douleur peut être évaluée indirectement par l observation de son comportement : la poursuite de son activité avec le même entrain ou non, ou au contraire l obligation de s arrêter, voire de s allonger, la présence de pleurs, sont de précieux indices ; y a-t-il deux types de crises? C est-à-dire de «grosses crises» empêchant l enfant d effectuer une quelconque activité et de «petites crises» permettant la poursuite des activités habituelles (association de migraine et de céphalées de tension) ; le type de la douleur, essentiellement son caractère pulsatile ou non ; sa majoration éventuelle lors d une activité physique de routine ; la présence de signes fonctionnels accompagnateurs : digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), neurosensoriels : photo-phonophobie ou autres : troubles moteurs, de la parole, dysesthésies, vertiges, asthénie, etc. ; de signes physiques : pâleur, yeux cernés ; l évolution de chaque crise sans traitement, puis avec chaque traitement essayé ; quelle en est l efficacité 324

sur la douleur, en termes d intensité et de durée? Quelle en est la tolérance? le sommeil a-t-il un rôle dans la fin de la crise? S il s agit d une céphalée n évoluant pas par crises Décompter le nombre de jours douloureux par mois. Évaluer la prise médicamenteuse : la quantifier, faire préciser son efficacité. Rechercher des antécédents de migraines. Faire préciser les fluctuations de la douleur et l influence éventuelle des facteurs extérieurs. Rechercher des éléments évocateurs d hypertension intracrânienne, en complétant éventuellement par un fond d œil. Évaluer le retentissement de la céphalée sur la scolarité et sur la vie relationnelle : celui-ci guide l attitude thérapeutique ; une recherche d éventuels bénéfices secondaires est à dépister. Examen clinique L examen clinique, indispensable, doit être complet, avec en particulier, une évaluation des paramètres de base : poids, taille, corpulence, température, pression artérielle, fréquence cardiaque. L examen neurologique recherche des signes méningés, d hypertension intracrânienne, de localisation. Il comporte également un examen cutanéo-muqueux, ORL, buccodentaire, stomatologique avec examen de l articulation temporo-mandibulaire ; il recherche des douleurs musculosquelettiques, notamment par la pression des points «trigger» de fibromyalgie : points gâchettes sur lesquels la pression déclenche une douleur. Le plus souvent, il est normal et confirme le diagnostic de céphalée primaire. Parfois, il retrouve des signes en faveur d une étiologie de céphalée secondaire, neurologique ou non. Des examens complémentaires, sont alors souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic et permettre de débuter un traitement étiologique associé à un traitement symptomatique. Examens complémentaires Ils ne sont pas systématiques ; leur indication est posée au cas par cas, en fonction du terrain ou sur la présence de signes d appel à l interrogatoire ou à l examen clinique. Imagerie Les indications habituelles d imagerie sont : l âge de l enfant, inférieur à 6 ans [5] ; une céphalée aiguë récente (inférieure à 6 mois) sans étiologie retrouvée par l interrogatoire et l examen clinique [1] ; des douleurs brutales ou augmentant en fréquence (céphalées progressives) [2, 6] ; une modification des céphalées chez un enfant céphalalgique chronique [2] ; une symptomatologie évocatrice d hypertension intracrânienne : vomissements, diplopie et troubles visuels [1, 2, 6] ; la présence d anomalie à l examen clinique en particulier au niveau de l examen neurologique [2, 6] ; des modifications du comportement de l enfant avec altérations des performances scolaires [6] ; des anomalies associées : torticolis, épilepsie, cassure de la courbe staturo-pondérale, modification des céphalées en fonction de la position de la tête [1, 6] ; des antécédents particuliers (dérivation ventriculopéritonéale, neurofibromatose, lupus érythémateux, cancers ) [1]. Les lésions pouvant être mises en évidence par l imagerie sont : les tumeurs cérébrales, les abcès, certaines malformations cérébrales, les malformations de Chiari I, les hydrocéphalies, les kystes arachnoïdiens expansifs, les thromboses du sinus veineux [1]. Un effet collatéral intéressant de l imagerie est de rassurer l enfant et sa famille en l absence de pathologie intracrânienne [1]. Il faut néanmoins garder à l esprit que les explorations radiologiques comportent quelques risques : irradiation pour le scanner [1], grande sensibilité de l IRM avec mise en évidence d un certain nombre de variantes de la normale ou d anomalies fortuites mineures sans rapport direct avec la céphalée mais pouvant être à l origine de nombreuses interrogations pour le patient et sa famille [1, 7]. Par ailleurs chez le jeune enfant, la réalisation de ces imageries nécessite une anesthésie générale avec tous les inconvénients en découlant : nécessité d un jeûne, d une hospitalisation de jour, de complications éventuelles Quelle imagerie faut-il réaliser? Le scanner cérébral est plus irradiant et moins sensible. L IRM est beaucoup plus sensible et non irradiante. Elle est donc la technique de choix. Néanmoins, son accès est plus difficile et son coût plus important [1]. Électroencéphalogramme Il ne doit être demandé qu en cas de suspicion d épilepsie (en particulier épilepsie occipitale). Examen ophtalmologique Le fond d œil recherche des signes d hypertension intracrânienne (œdème papillaire) [1]. L examen ophtalmologique recherche un astigmatisme ou tout autre problème visuel [3]. La survenue de céphalées après 325

Conduite à tenir devant des céphalées chez l enfant la lecture ou l utilisation prolongées d écrans peut en effet faire évoquer une origine ophtalmologique, en lien avec un trouble de la réfraction, mais le tableau est alors plus celui de céphalées de tension que de migraines. Examen ORL Un avis ORL et/ou un scanner des sinus peut être demandé en présence de signes d orientation tels que les troubles de l odorat, l obstruction nasale, la rhinorrhée, l éternuement, l épistaxis et les céphalées matinales. Bilan sanguin Il est très rarement demandé. Il peut parfois rechercher une anémie, un syndrome inflammatoire en faveur d une infection bactérienne ou d une pathologie systémique (lupus érythémateux disséminé) [1, 3]. Ponction lombaire Elle est quasiment réservée au contexte de l urgence, elle peut permettre de faire un diagnostic étiologique : méningite, méningo-encéphalite, hémorragie sous-arachnoïdienne. En cas de mesure de la pression du LCR, elle peut mettre en évidence une hypotension intracrânienne ou une hypertension intracrânienne idiopathique [1]. Néanmoins, la ponction lombaire elle-même peut être responsable de céphalées caractéristiques par leur orthostatisme [1]. En cas de suspicion de processus expansif, elle est formellement contre-indiquée en l absence d imagerie cérébrale préalable [1]. Les différents types de céphalées et leurs traitements Céphalées primaires Migraine Sa fréquence est très souvent sous-estimée, notamment en pédiatrie. Elle représente pourtant la première étiologie des céphalées récurrentes chez l enfant [5]. 3 à 7 % des enfants ont des migraines [3]. Avant la puberté, les céphalées et les migraines sont aussi fréquentes chez les garçons que chez les filles [3, 5]. Après la puberté, les migraines sont plus fréquentes chez les filles et touchent 10 à 27 % des adolescentes [3]. Approximativement 60 % des enfants ayant des migraines continueront à avoir des crises migraineuses à l âge adulte [3]. Le suivi pendant 40 ans de 73 enfants suédois migraineux a montré qu à l âge de 25 ans, 23 % de ceux-ci ne présentaient plus de crise migraineuse (les garçons plus significativement que les filles). Entre 47 et 53 ans, ils n étaient plus que 46 % à ne plus présenter de crises migraineuses [8]. Les enfants migraineux sont atteints, dans 41,6 % des cas, d au moins une des pathologies suivantes : asthme, rhume des foins et infections auriculaires, contre 25 % chez les non migraineux [4]. D autres pathologies sont également associées aux migraines de l enfant, telles que l anémie, le surpoids, les pathologies abdominales et les règles précoces [4]. Le tableau clinique peut être très proche de celui de l adulte et ne pas faire hésiter le praticien ; ceci est d autant plus vrai que l on s approche effectivement de l âge adulte. Chez l enfant plus jeune, en revanche, certaines nuances peuvent exister, constituant alors des pièges diagnostiques ; ces particularités apparaissent dans les critères diagnostiques de la migraine de l enfant établis par l IHS (International Headache Society) en 2004 [9] (tableau 1). Trois différences principales sont à retenir : la durée des crises peut être plus brève que chez l adulte : de 1 à 48 heures ; la douleur est souvent bilatérale, frontale ; les signes digestifs : nausées, vomissements, sont souvent au premier plan. Par ailleurs, les migraines avec aura sont nettement plus fréquentes que chez l adulte ; elles sont le plus souvent visuelles. En pratique, on se trouve devant un enfant qui présente des céphalées évoluant par crises avec des intervalles libres de douleur. Des antécédents familiaux de migraine sont présents dans environ deux tiers des cas ; ils ne sont d ailleurs pas toujours identifiés par les parents. On retrouve parfois un antécédent d équivalents migraineux : ce sont des syndromes récurrents de l enfance, considérés comme des précurseurs de crises de A B C Tableau 1. Critères diagnostiques de la migraine sans aura (IHS 2004) [9] Au moins 5 crises répondant aux critères B-D Crise d une durée de 1 à 48 heures La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes : - localisation bilatérale - pulsatile - intensité modérée ou sévère - aggravation par l activité physique D Durant la céphalée, au moins une des caractéristiques suivantes : -nauséeouvomissement - photophobie et phonophobie E Exclusion par l anamnèse, l examen clinique et neurologique, éventuellement par des examens complémentaires, d une maladie organique pouvant être la cause de céphalées. 326

migraine ; les plus fréquents sont les crises de vomissements cycliques, les migraines abdominales et le vertige paroxystique bénin. Pour l ensemble de ces syndromes, l examen clinique est normal entre les crises, de même que les investigations paracliniques. Les critères IHS de ceux-ci sont [9] : les vomissements cycliques sont des crises de nausées et vomissements intenses stéréotypées, durant une heure à cinq jours, récurrentes, parfois à intervalles de temps réguliers ; les vomissements surviennent théoriquement au moins quatre fois par heure pendant une heure au moins ; les migraines abdominales sont des crises itératives, durant de 1 à 72 heures, de douleur abdominale, médiane ou périombilicale ou mal localisée, à caractère sourd, irritative ; deux éléments doivent être présents parmi les suivants : pâleur, perte d appétit, vomissements, nausées ; le vertige paroxystique bénin est caractérisé par des crises de vertige brèves, de quelques minutes à quelques heures, sans facteur déclenchant. Un nystagmus et des vomissements peuvent être présents. Les circonstances favorisantes et déclenchantes des crises sont souvent des situations particulières, parfois cumulées : excès de chaleur, de froid, de fatigue ou de stress ; les trajets en voiture, le jeûne, le sport, les émotions fortes, les contrariétés et l exposition à une forte luminosité ou à un environnement bruyant, parfois à certaines odeurs, sont souvent en cause. D éventuels horaires ou jours de survenue sont à préciser, permettant parfois de faire un lien avec certaines situations de jeûne, de fatigue, de stress certains cours par exemple. Une aura est plus fréquente que chez l adulte ; dans l immense majorité des cas, elle est visuelle : vision de taches colorées, de formes géométriques, d images déformées, de scotome scintillant, de flou. Elle est parfois auditive, l enfant peut alors entendre des voix; motrice avec une sensation d engourdissement, de faiblesse d un membre, ou sensitive avec des paresthésies des membres. Bien souvent, l enfant n évoque pas spontanément ces signes et il faut les rechercher activement. La durée d installation de l aura est importante à préciser : il s agit de symptômes s installant progressivement selon une «marche migraineuse», sur plusieurs minutes et durant moins d une heure, avant la céphalée elle-même. Ceci permet de faire notamment la différence avec des phénomènes comitiaux. La céphalée elle-même est souvent intense : l enfant interrompt son activité, devient pâle, pleure quelquefois, semble fatigué et cherche à s allonger. Son comportement est inhabituel : les parents le décrivent comme abattu, prostré, grognon, selon les cas. Il est parfois pâle, les yeux cernés, les traits tirés. La majoration de l intensité douloureuse par l activité physique n est pas toujours facile à mettre en évidence, mais l enfant et ses proches ont souvent observé que l enfant marche alors particulièrement lentement, précautionneusement. La localisation de la céphalée est unilatérale ou bilatérale, souvent frontale. Elle peut être, comme chez l adulte, pulsatile, décrite comme la sensation du cœur qui bat ou de coups de marteau ou, au contraire, continue, de type tout à fait variable. On recherche une photo-phonophobie, de même que parfois une osmophobie évocatrice ou des sensations vertigineuses. Les douleurs abdominales, nausées et vomissements sont fréquents, parfois intenses et répétés, pouvant dominer le tableau ; au minimum, on constate une baisse de l appétit. La durée des crises varie, comme nous l avons vu, de 1 à 48 heures, trois jours chez les plus grands, sans traitement ou avec un traitement jugé inefficace. Elles se terminent souvent avec une nuit de sommeil. Un matin, l enfant se réveille donc «guéri», sans douleur ou avec une douleur très légère, souvent une simple fatigue. Cette durée est parfois plus prolongée, notamment lors d infections respiratoires hautes fébriles concomitantes. L examen clinique, neurologique mais aussi général, doit donc être normal. Ce point est fondamental pour pouvoir poser le diagnostic, rassurer le patient et sa famille, sans recourir à des examens complémentaires. Traitement La prise en charge débute nécessairement par une phase d explications sur la maladie migraineuse : sa fréquence, son caractère bénin sans toutefois banaliser, son évolution. Plusieurs messages sont à transmettre : il faut s efforcer d avoir une hygiène de vie correcte : sommeil, alimentation régulière, stress, activité physique ; la tenue d un agenda des crises est indispensable car elle permet de faire un décompte précis des crises et d en analyser de nombreux aspects : circonstances déclenchantes, jours et horaires de survenue, efficacité du traitement. Le traitement de crise est systématique ; il doit être pris le plus tôt possible, dès le début de la crise migraineuse, et ce, y compris en milieu scolaire. Le médecin établit donc un certificat en vue d un projet d accueil individualisé scolaire (PAI). L enfant doit pouvoir disposer de ce traitement en permanence. Une nuance concerne les traitements vasoconstricteurs : dérivés ergotés et triptans qui, lors de crises de migraine avec aura, ne doivent être absorbés qu en phase céphalalgique et non pendant l aura. Les antalgiques du palier II (codéine, tramadol) n ont pas leur place dans le traitement de la migraine, en raison de la majoration des signes digestifs (nausées, vomissements), du risque de survenue d abus médicamenteux et 327

Conduite à tenir devant des céphalées chez l enfant de leur efficacité inférieure à celle des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). En cas de nausées et vomissements, la prise très précoce d un médicament par voie orale se passe en général bien ; dans le cas contraire, les voies nasale ou rectale sont à privilégier. Les traitements de crise que l on peut proposer sont [10] : le paracétamol, mais il est bien souvent insuffisant ; les AINS, au premier rang desquels l ibuprofène 10 mg/kg par prise, mais d autres AINS peuvent être tentés, comme le naproxène sodique chez l enfant de plus de 6 ans et 25 kg de poids, le diclofénac au-delà de 16 kg de poids entre autres ; les dérivés de l ergot seigle cèdent peu à peu leur place aux triptans ; le sumatriptan nasal 10 et 20 mg possède l AMM dès 12 ans ; les triptans peuvent être prescrits hors AMM dès 11 ans et 30 kg de poids. Le traitement de fond de la migraine a pour but principal la réduction du nombre de crises ; il n est prescrit que si elles sont fréquentes et d autant plus qu elles sont difficiles à contrôler. En première intention, ce sont les techniques non médicamenteuses qui sont indiquées, donnant des résultats au moins équivalents aux moyens médicamenteux : apprentissage de la relaxation, de l autohypnose. L utilisation du biofeedback peut être utile : c est une technique grâce à laquelle on utilise des informations relatives à une fonction normalement inconsciente du corps pour en acquérir un contrôle conscient, volontaire. Seulement en cas d échec de ces pratiques, un traitement peut être donné dont l efficacité ne débutera qu après 3 semaines environ. On peut citer : la flunarizine (Sibélium comprimé 10 mg) a l AMM à 10 ans, à la posologie de 1 demi-comprimé le soir pendant au maximum deux mois ; l amitriptyline (Laroxyl ) en gouttes (1 goutte = 1 mg) peut être particulièrement intéressante, notamment en cas de céphalées de tension associées, voire de céphalée chronique quotidienne. La posologie est à fixer de manière individuelle, en débutant par des doses minimes : quelques gouttes au coucher, à augmenter très progressivement en restant toujours très en dessous des posologies antidépressives (débuter à 0,1 mg/kg et augmenter progressivement jusqu à 0,5 à 1 mg/kg maximum) ; l oxétorone (Nocertone comprimé 60 mg) présente l avantage de n entraîner que très peu d effets indésirables, hormis un risque de diarrhée pouvant motiver un arrêt du traitement. Il est donné à doses progressives, le plus souvent, jusqu à 1 à 2 comprimés au coucher ; comme chez l adulte, les autres antimigraineux classiques peuvent être tentés, tels que les bêtabloquants : propranolol (Avlocardyl ) 2 à 4 mg/kg/j ou le métoprolol (Lopressor, Seloken ) 25 à 50 mg/j ; ou le pizotifène (Sanmigran ), après 12 ans, 1 cp/j. Des études récentes ont montré l efficacité du topiramate (Epitomax ) à la posologie de 50 mg/j chez des adolescents. Cependant, la fréquence des effets secondaires et le risque notamment de troubles psychiatriques imposent la plus grande prudence. Dans tous les cas, un traitement de fond doit être pris deux à trois mois pour juger de son efficacité ; la durée de prescription est variable au cas par cas ; les vacances d été peuvent être une occasion pour tenter une dégression et un arrêt. Céphalées de tension Les céphalées de tension sont classiquement moins intenses que celles des migraines. Elles surviennent volontiers en fin de journée et sont favorisées par le stress et la fatigue ; elles se différencient de la migraine par leur caractère le plus souvent bilatéral, même chez les plus grands, et non pulsatile, souvent à type de pression. Cependant, tout peut se voir. L activité physique de routine ne majore pas leur intensité et le sommeil n est pas réparateur. La photo-phonophobie et les signes digestifs sont en général absents. Lors de l examen clinique, la pression des insertions tendineuses peut être douloureuse en de nombreux points, signe indirect de tension musculaire, elle-même conséquence d une tension psychologique ; cela se voit chez des enfants pouvant vivre des conflits d origines diverses : famille, école essentiellement. Une grosse partie du travail du soignant est de repérer ces sources de tension pour tenter de les gérer au mieux ; là aussi, une approche psychologique peut être bénéfique. La place des traitements médicamenteux est ici réduite : on recommande d éviter les traitements de crise au maximum et de les réserver aux douleurs les plus intenses, en se limitant aux antalgiques du palier 1. Les petits moyens sont au contraire à privilégier : repos, gant frais sur le front, séance de relaxation, etc. 328 Céphalées chroniques quotidiennes Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) affectent 2 à 4 % des adolescentes et 0,8 à 2 % des adolescents [11]. Les critères de l IHS définissent les CCQ comme des céphalées durant plus de 15 jours par mois depuis plus de 3 mois [11]. Les CCQ sont associées chez l enfant à une plus mauvaise qualité de vie [13]. Elles sont plus fréquentes chez les adolescents. Elles peuvent être associées à un abus médicamenteux ou à une trop grande consommation de caféine (contenue dans de nombreuses boissons). Elles peuvent être le motif de la consultation. Il faut alors rechercher la ou les céphalées primitives : migraine, céphalées de tension ou association des deux. La transformt pédiatrie, vol. 12, n 5, septembre-octobre 2009

mation en céphalées quotidiennes est souvent secondaire à un facteur déclenchant psychologique [13]. La prise en charge repose principalement sur l éducation des enfants et de leurs parents et sur les moyens non pharmacologiques (relaxation, autohypnose ). Une prise en charge psychologique est très souvent nécessaire [13]. Céphalées trigémino-autonomiques Les névralgies faciales et les algies vasculaires de la face sont rares chez l enfant [13]. Les critères diagnostiques sont ceux de l IHS et sont identiques à ceux de l adulte. Céphalées secondaires Les céphalées appartiennent aux signes cliniques de nombreuses pathologies dont la majorité est bénigne mais parmi lesquelles certaines sont néanmoins potentiellement graves et nécessitent une prise en charge diagnostique et thérapeutique appropriée [3]. Dans la majorité des cas, la suspicion d une pathologie secondaire apparaît dès l interrogatoire et l examen clinique [2]. Céphalées par augmentation de la pression intracrânienne Une augmentation de la pression intracrânienne doit être suspectée si les céphalées surviennent la nuit ou tôt le matin et sont accompagnées de vomissements, de troubles de l équilibre, de maladresse, de troubles visuels et de diminution de l acuité visuelle. Les céphalées sont augmentées par les efforts et la toux ; elles sont généralement aiguës, rapidement progressives, notamment en cas de tumeurs malignes [3]. Les étiologies les plus fréquentes sont les hypertensions intracrâniennes (processus expansif, hydrocéphalie), les anomalies artérioveineuses (compliquées ou non d une hémorragie), les méningites et les traumatismes [6]. L incidence annuelle des tumeurs cérébrales est de 2 à 2,5 pour 100 000 enfants soit environ 275 nouveaux cas par année [13]. Il faut retenir qu il est très rare que les tumeurs malignes ne présentent comme seul symptôme que les céphalées [3, 13]. Le diagnostic repose sur l évolutivité et les symptômes associés [13]. Un enfant porteur d une dérivation ventriculopéritonéale et souffrant de céphalées récurrentes doit bénéficier d un scanner cérébral et de radiographies du crâne à la recherche d un dysfonctionnement de la valve [3]. Néanmoins, ces enfants peuvent également présenter de véritables crises de migraine sans rapport avec la valve de dérivation [13]. Dans le cas des méningites, les céphalées sont volontiers associées à des troubles digestifs et à une phono-photophobie. Le diagnostic différentiel avec une crise migraineuse repose sur la présence d une hyperthermie et surtout d une raideur de nuque. La suspicion de méningite impose la réalisation d une ponction lombaire [13]. Les anomalies de la jonction craniocervicale telle que la malformation de Chiari de type I peuvent causer des céphalées. Celles-ci sont le plus souvent occipitales et sont accompagnées d anomalies de l examen neurologique : diminution de la force musculaire dans les membres, troubles de la sensibilité, instabilité de la marche [3]. La découverte, lors d une imagerie cérébrale, d une malformation artérioveineuse, pose le problème de la responsabilité de cette malformation dans la genèse des céphalées [13]. Céphalées et épilepsie Les céphalées associées à l épilepsie surviennent le plus souvent après la crise d épilepsie. Mais elles peuvent également se manifester avant ou pendant la crise, notamment lors d une épilepsie rolandique ou bénigne occipitale [3]. Il peut être difficile de faire le diagnostic différentiel entre une crise d épilepsie et une migraine avec aura surtout si les céphalées sont accompagnées de vertiges, dysarthrie ou troubles visuels [3]. La différence essentielle est que, dans l épilepsie, les céphalées peuvent être présentes pendant la crise alors que dans la migraine, l aura disparaît à l arrivée de la céphalée [3]. Étiologies ophtalmologiques L hétérophorie et les troubles de l accommodation (hypermétropie ou myopie surcorrigée) peuvent provoquer des céphalées dans les régions oculaires, frontales et temporales. Ce type de céphalées disparaît après correction par des lunettes [3]. Étiologies dentaires Les appareils dentaires peuvent provoquer des céphalées quotidiennes qui disparaissent après leur retrait [3]. Les patients avec un bruxisme, une malocclusion ou des douleurs au niveau des articulations temporomandibulaire doivent être adressés à un dentiste ou à un chirurgien maxillo-facial [3]. Étiologies ORL Les sinusites peuvent provoquer des céphalées frontales, maxillaires ou généralisées [3]. Elles sont typiquement augmentées par l antéflexion de la tête et sont généralement associées à une hyperthermie, une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente mais ces symptômes peuvent être modérés voire absents [13]. Les sinusites sphénoïdales donnent des céphalées localisées au vertex très évocatrices et peuvent être accompagnées de troubles visuels pouvant alors en imposer pour une migraine ophtalmique. Par conséquent, chez des enfants aux antécédents d asthme, de rhinite allergique ou d infections respiratoires à répétition, un scanner des sinus peut être indiqué [3]. 329

Conduite à tenir devant des céphalées chez l enfant Les rhinites chroniques peuvent donner des céphalées matinales au réveil, du fait de la mauvaise ventilation nocturne. Des céphalées au réveil dans un contexte de bronchopathie peuvent entrer dans le cadre d un syndrome d apnée du sommeil dont on recherchera les autres signes : sueurs nocturnes, asthénie, énurésie. La cause la plus fréquente chez l enfant étant l hypertrophie amygdalienne, le traitement sera alors l adéno-amygdalectomie. Les autres causes beaucoup plus rares rentrent dans le cadre de dysmorphoses craniofaciales. Étiologies musculaires Les enfants ont rarement des céphalées par névralgie d Arnold. Le plus souvent, les céphalées occipitales sont d origine musculaire [3]. Les céphalées après accident de la circulation (après un «coup du lapin») sont fréquentes et durent très souvent au moins un an. Leur origine est bien souvent musculaire et peut être augmentée par un syndrome post-traumatique. L hypertension artérielle L hypertension artérielle est rare chez l enfant [3, 13]. Néanmoins, elle doit être recherchée systématiquement lors de la première consultation [13]. Les céphalées aux urgences Les céphalées aux urgences pédiatriques posent le problème de leur étiologie et des indications de scanner cérébral à la recherche d une pathologie sous jacente. Les céphalées entraînent une consultation aux urgences pédiatriques dans 0,7 à 1,3 % des cas [14, 15] ; certains enfants sont atteints d une pathologie grave nécessitant une prise en charge immédiate [14]. L âge moyen de consultation est de 8,9 à 9,3 ans [14-16]. Les céphalées primaires représentent 10 % des consultations dont 8,5 % de migraine [14]. Les céphalées secondaires représentent 77,5 % des consultations se répartissant en étiologies neurologiques (45,2 %) et non neurologiques (32,3 %) [14]. Si chez l adulte des céphalées aiguës brutales et sévères doivent faire rechercher une hémorragie sous arachnoïdienne par rupture d anévrisme, chez l enfant, l étiologie la plus fréquente est la fièvre dans le cadre d une infection des voies aériennes supérieures [14, 16]. Les étiologies neurologiques sont représentées dans l ordre décroissant de fréquence par : les céphalées posttraumatiques, les dysfonctions de dérivations ventriculopéritonéales, les épilepsies, les méningites aseptiques, les tumeurs cérébrales, les hémorragies cérébrales [14, 16]. Les céphalées restent inexpliquées dans 7 à 15 % des cas selon les séries [14, 16]. Seulement 6 à 15 % des enfants ont une pathologie grave nécessitant une prise en charge immédiate [14, 16]. Ces pathologies sont rapidement diagnostiquées par l interrogatoire et l examen clinique de l enfant. À notre connaissance, aucun problème diagnostique n a été rapporté à ce jour dans la littérature. Les enfants ayant une pathologie neurologique sous jacente avaient des anomalies à l examen clinique tels qu un œdème papillaire, une ataxie, une hémiparésie avec ou sans trouble de l oculomotricité contrairement aux autres [14, 16]. Les indications de scanner retenues par les auteurs étaient : notion de traumatisme cérébral, enfant porteur d une dérivation ventriculo-péritonéale, céphalées de début récent en l absence d étiologie clairement établie, patients à haut risque de développer une complication intracrânienne telle qu une hypocoagulopathie ou une pathologie tumorale [14]. Conclusion Les céphalées de l enfant présentent de nombreuses similitudes avec celles de l adulte, avec quelques particularités : la prépondérance des céphalées primaires par rapport aux secondaires est encore plus marquée ; chez les plus jeunes, l interrogatoire ne permet pas toujours de bien préciser les caractéristiques de la douleur ; les signes cliniques de la migraine peuvent être différents, avec une douleur bilatérale et des crises plus brèves, dominées par les signes digestifs ; comme chez l adulte, le traitement de la crise de migraine repose sur les AINS, voire les triptans à partir de la préadolescence ; en revanche les traitements de fond sont plus rarement indiqués et sont d abord représentés par les méthodes psychologiques. Mener avec patience et méthode la consultation pédiatrique pour céphalées permet de sélectionner les patients nécessitant une imagerie cérébrale et conduit ainsi au diagnostic dans la majorité des cas [2]. En cas de difficultés de prise en charge, il est préférable d adresser l enfant à une consultation spécialisée dans la prise en charge de la douleur pédiatrique. Références 1. Christophe C, Damry N, Guissard G, Dan B, Sekhara T. Céphalées chez l enfant : quand et quelle imagerie? Arch Pediatr 2004 ; 11 : 1389-97. 2. Cuvellier JC. Céphalées de l enfant : aspects cliniques. J Radiol 2006 ; 87 : 1398. 330

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