Qualité de la prise en charge des patients recevant des soins palliatifs Évaluation des pratiques professionnelles
Définition de l EPP Analyse de la pratique professionnelle destinée à identifier des écarts en référence à des recommandations (pratique considérée comme optimale : CC, RPC...) Selon une méthode validée comportant une mesure l analyse des écarts la mise en oeuvre d actions d amélioration des pratiques et le suivi de ces actions (efficacité)
Choix du sujet d EPP Justification Le développement des soins palliatifs est une démarche de santé publique Un sujet d actualité : 40% des décès correspondent à une population requérant des soins palliatifs la population concernée par les soins palliatifs va s accroître dans les décennies à venir Mais encore peu de services engagés dans la démarche palliative, une variabilité des pratiques, un champ mal connu et mal compris Peu d outils ont été formalisés à ce jour pour évaluer la qualité de cette prise en charge
Objectif de l évaluation Objectif Améliorer la qualité de la prise en charge des patients recevant des soins palliatifs Définition des soins palliatifs : «Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe multidisciplinaire, en collaboration avec des bénévoles l accompagnement, en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Ils ont pour but de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu à la mort.» Circulaire DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l organisation des soins palliatifs
Méthode d EPP retenue : audit clinique Définition ANAES Méthode d évaluation qui permet à l aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l objectif de les améliorer Recommandations de pratique clinique, conférence de consensus Référentiel Recommandations Critères d audit
Méthode d EPP retenue : audit clinique Choisir le thème d'audit Quel est le problème? les objectifs? Élaborer-choisir un texte de référence Quelle est la pratique optimale? Déterminer les critères d'évaluation Comment mesurer la pratique? Mesurer la pratique Quelle est la pratique en réalité? Interpréter les écarts Pourquoi la pratique n'est-elle pas optimale? Formuler des actions d'amélioration Comment se rapprocher de l'optimal? NON Suivre la pratique Les objectifs sont-ils atteints? OUI
Recommandations/référentiels utilisés Circulaire DHOS/O2 n 2008-98 du 25 mars 2008 relat ive à l organisation des soins palliatifs. Comité national de suivi du développement des soins palliatifs, Rapport annuel 2007. 12 janvier 2008. Loi n 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droit s des malades et à la fin de vie. DHOS, Guide de bonnes pratiques d une démarche palliative en établissements. Avril 2004. ANAES et SFAP. Conférence de consensus. L accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches. Janvier 2004. ANAES. Conférence de consensus. Modalité de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002. Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D n 2002-98 du 19 févrie r 2002 relative à l'organisation des soins palliatifs et de l'accompagnement. Loi n 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le d roit d'accès aux soins palliatifs. CCECQA, Evaluation de la prise en charge des symptômes requérant des soins palliatifs, protocole d évaluation. Décembre 2007.
Structures à mettre en place Comité de pilotage Constitution commission ou Conférence médicale d établissement (CME) sous-commission en charge de l EPP conseil de pôle dont fait partie le service Missions suivre l avancement du projet valider les actions à mettre en œuvre juger de la possibilité de l éventuelle attribution de moyens
Structures à mettre en place Groupe de travail Constitution différents professionnels impliqués aux différentes étapes de la prise en charge : médecins, infirmiers, cadres, référents soins palliatifs, psychologues Responsable de projet : médecin Missions s approprier la méthodologie et les outils de recueil retenus mettre en œuvre l évaluation (conduite de l audit) contribuer à l analyse des résultats et à la définition et à la mise en œuvre d actions d amélioration
Calendrier (exemple) Action Début Fin Qui? Information des instances Mai 2008 Mai 2008 Appropriation de la méthodologie par le groupe de travail Septembre 2008 Septembre 2008 Appropriation des outils de recueil par le groupe de travail Octobre 2008 Octobre 2008 Recueil des données Novembre 2008 Décembre 2008 Saisie des données Décembre Décembre 2008 2008 Analyse des données Janvier 2009 Janvier 2009 Définition des actions d amélioration par le groupe de travail Février 2009 Mars 2009 Validation des actions d amélioration par le comité de pilotage Mars 2009 Avril 2009 Aide du RéQua Aide du RéQua Aide du RéQua Aide du RéQua Mise en oeuvre des actions d amélioration Avril 2009 Mai 2009 Nouvelle mesure (critères identiques ou indicateurs) Octobre 2009 Octobre 2009
Inclusions Population patients hospitalisés plus de 24 heures recevant de soins palliatifs, présents ou sortis au moment de l évaluation ensemble des services prenant en charge des patients recevant de soins palliatifs, notamment les services de lits identifiés soins palliatifs Exclusions patients de moins de 18 ans
Type d étude Revue de dossiers Analyse rétrospective Fiche de recueil spécifique et guide de remplissage Audit organisationnel (2 grilles) A remplir par établissement (grille 1) A remplir une fois par service impliqué (grille 2) Grilles de recueil spécifiques Durée et période de recueil Fonction du nombre de cas pris en charge Année ou semestre précédent Tirage au sort ou exhaustivité (outil RéQua) Listing prospectif
Taille de l échantillon Prise en compte du recrutement de la faisabilité (temps) de la puissance statistique souhaitée Nombre minimal conseillé: 30, ou exhaustivité sur un an Repérage des dossiers à évaluer : codage PMSI Z51.5, listing prospectif ou autre
Critères d évaluation Audit clinique Audit organisationnel Voir grilles annexées
Recueil des données Outils? Grille de recueil Guide d utilisation Par qui? Au moins un médecin Si possible en binôme I CARACTERISTIQUES LIEES AU PATIENT Etablissement : Date d évaluation : Numéro : I CARACTERISTIQUES LIEES AU PATIENT Service concerné : Médecine Soins de suite SLD EHPAD HAD Autre : Lits identifiés soins palliatifs : oui non Unité de soins palliatifs : oui non Age : ans Sexe : M F Praticien : II- EVALUATION DES BESOINS 1. La douleur du patient est évaluée à l arrivée dans le service oui non 1.1. Si oui, préciser le nom de l outil utilisé : L évaluation de la douleur fait l objet d un suivi 2. oui non 3. Une évaluation des autres symptômes est effectuée à l entrée patient oui non du 4. Les besoins spécifiques du patient sont identifiés : oui non Si oui, précisez : Besoins physiologiques Besoins psychologiques Besoins sociaux besoins spécifiques de la famille sont identifiés oui non NA 5. Les 6. Les volontés du patient sont identifiées (ex : culte, retour à domicile, repas ) oui non III MISE EN ŒUVRE D UN PROJET DE SOINS PERSONNALISE 7. Une équipe mobile en soins palliatifs est intervenue oui non Si oui : 7.1. Ses propositions d actions sont tracées dans dossier oui non le 7.2. Ses propositions de suivi sont tracées dans le dossier oui non 7.3. Les recommandations de l équipe mobile sont prises en compte oui non projet de soins personnalisé est élaboré en équipe oui non 8. Le 9. Les besoins spécifiques sont pris en compte oui non 10. Dans le cadre de traitements antalgiques, une prescription médicale nominative anticipée est présente dans le dossier oui non Les attendus des discussions collégiales figurent dans dossier patient oui non 11. le IV DROITS DU PATIENT 12. L information donnée au malade sur son état de santé est retrouvée dans le dossier oui non 13. La compréhension de l information par le patient est tracée dans le dossier oui non 14. L information donnée à la famille est précédée de l accord du patient oui non 15. La proposition de désignation d une personne de confiance est tracée dans le dossier oui non 15.1. Si oui, une personne de confiance est désignée par écrit oui non 15.2. Si oui, la personne de confiance désignée est informée de mission oui non sa directives anticipées du patient sont recherchées oui non 16. Les V SORTIE DU PATIENT Mode de sortie : Retour à domicile Transfert vers une autre structure NA Si retour à domicile ou transfert patient, 17. La décision de sortie fait l objet d une réflexion pluridisciplinaire oui non 18. Les besoins du patient sont recherchés (traçabilité dans le dossier) oui non 19. Les besoins du patient sont satisfaits (SSIAD, domicile aménagé, matériels) oui non 20. La sortie est organisée avec les intervenants extérieurs/structure d accueil oui non 21. Un courrier de fin d hospitalisation est retrouvé dans le dossier) oui non Si oui, 21.1 envoi du courrier dans un délai de 8 jours 21.2. l état clinique du patient concernant la douleur et les soins palliatifs oui non est précisé 21.3. L information donnée au patient est présente dans le courrier oui non AUDIT ORGANISATIONNEL A remplir une fois par service en équipe pluridisciplinaire Etablissement : Date : / / Structure : Service hospitalier sans lits identifiés Service : Unité de soins AUDIT palliatifs ORGANISATIONNEL A remplir une fois par service en équipe pluridisciplinaire Service hospitalier avec lits identifiés Hospitalisation Si oui, préciser à domicile : Thèmes : Démarche institutionnelle Accompagnement en fin de vie CRITERES D EVALUATION Intègre le plan de formation Approche éthique des 1. La prise en charge des patients en soins palliatifs est intégré dans : situations complexes Périodicité de la formation Catégories de personnels formés 1.1. le projet d établissement Soulagement de (projet la douleur médical et et projet de soins) Oui Non des autres symptômes 1.2. le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens Oui Non Droit des patients (dont loi 1.3. le projet de service Léonetti) prenant en charge des patients relevant de soins palliatifs Oui Non Autre : 2. L établissement collabore avec un réseau de soins palliatifs Oui Non Taux de personnels formés par catégories 3. Une équipe mobile de Nombre soins palliatifs de personnes intervient possédant dans l établissement un DIU ou diplôme d études spécialisées Oui en soins Non palliatifs : Procédures Fonctionnement 6. Un référent soins palliatifs est identifié dans le service : Médecin Soignant 4.1Il existe des procédures pour la prise en charge des patients en soins palliatifs : 7. La prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie est intégrée Oui Non 4.11. concernant la douleur au programme du CLUD Oui Non concernant 8. les L intervention autres symptômes de bénévoles est organisée Oui Oui Non 4.12. Non 9. Des réunions pluridisciplinaires de discussion de cas de malades sont organisées Oui Non procédure de recherche des directives anticipées du patient Oui Non 4.2. Il existe une Si oui, périodicité : 4.3. Il existe une procédure de recueil des volontés/convictions du patient Oui Non 10. Des réunions d analyse de cas cliniques sont organisées pour les situations complexes Oui Non 4.4. Il existe une procédure de recueil de la «personne de confiance» Oui Non Soutien aux soignants et aux familles 4.5. Il existe une procédure de discussion/réflexion collégiale Oui Non 11. L établissement favorise l accueil des familles et des proches : dans le cadre de la loi Léonetti - Salon d accueil et de repos : Oui Non recueil - Lits des données d appoint environnementales/ : vie patient Oui Oui Non 4.6. Il existe une procédure de du Non - Aménagement des horaires d accueil : Oui Non 4.7. L établissement prévoit l organisation - Possibilité du retour de à prise domicile de repas des patients : le demandant Oui Non Oui Non 12. Un soutien psychologique des familles endeuillées est organisé Oui Non Formation 13. Un soignant référent est désigné pour accompagner les familles et les proches Oui Non 5. Les soins palliatifs intègrent le plan de formation pluriannuel de l établissement : Oui Non 14. Un soutien psychologique est proposé aux personnels : - Groupes de parole réguliers Oui Non - Possibilité de recours ponctuel à un psychologue (situations éprouvantes) Oui Non - Autres : 15. Des réunions mensuelles sur les derniers décès des patients sont organisées Oui Non pour favoriser l expression des difficultés des soignants Répartition des dossiers entre les différents médecins impliqués
Saisie Saisie et analyse des résultats Par l établissement Avec masque de saisie fourni par le RéQua Analyse des données Aide du RéQua (fichier Excel ou à partir du fichier transmis par l établissement) Résultats fournis Description de l échantillon Taux de conformité aux différents critères d évaluation Comparaison à la valeur moyenne des établissements?
Définition des actions d amélioration Aide RéQua si besoin Plan d actions Nomination d un responsable Résultats attendus Professionnels concernés et les modalités d information Calendrier prévisionnel de la mise en œuvre
Mesure de suivi Nouvelle mesure après mise en œuvre du plan d actions: À partir du même référentiel Sur des indicateurs définis par le groupe de travail (au vu Sur des indicateurs définis par le groupe de travail (au vu des premiers résultats et du plan d actions)
Communication Avant le lancement Instances concernées (CME, CSIRMT, Comité Qualité, CLUD ) Après l audit Professionnels des services concernés Instances concernées Sous-commission de la CME (validation EPP)