XXIII ème congrès national de la SF2H Lille, 6, 7 et 8 juin 2012 Bon usage, moindre usage des antibiotiques vol Vol Vol Pr G. Beaucaire CHU de Pointe à Pitre Université des Antilles et de la Guyane
Pourquoi insister sur le bon et le moindre usage des ATB Parce que les bactéries multirésistantes sont de plus en plus menaçantes et font craindre une crise sanitaire mondiale sans précédent Parce ce que l arsenal d ATB à notre disposition est de moins en moins performant
Relation causale entre antibiotiques & resistances Relation complexe o Parallélisme entre consommation d antibiotiques et fréquence des infections à BMR o Fréquence plus grande de résistance parmi les souches isolées d infections nosocomiales / infections communautaires o Lors d épidémies d infections à BMR, les cas ont reçu habituellement significativement plus d antibiotiques o Les services qui consomment le plus d antibiotiques ont la plus forte prévalence d isolement de BMR (relation bidirectionnelle) o Relation entre la durée d administration d antibiotique et le risque de colonisation et/ou d infection par des BMR IDSA/SHEA Antimicrobial Stewardship Guideline 2007 CID
2002 http://www.rivm.nl/earss/ S. aureus MR 2005 2010
2002 http://www.rivm.nl/earss/ E. coli FQ-R 2005 2010
2002 http://www.rivm.nl/earss/ E. coli C3G- R 2005 2010
2005 http://www.rivm.nl/earss/ 2010 K. pneumoniae FQ-R
2005 http://www.rivm.nl/earss/ 2010 K. pneumoniae C3G-R
2005 http://www.rivm.nl/earss/ 2010 K. pneumoniae CARB-R
2005 http://www.rivm.nl/earss/ 2010 S. pneumoniae Peni-RI
Les résistances bactériennes une progression permanente En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d une infection à BMR qui n a pas pu être traitée efficacement Aucune prescription n est sans risque / Toutes les prescriptions d antibiotiques jouent un rôle sur la résistance Il s agit d un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l affaire de tous Les antibiotiques : un bien durable qu il faut épargner (d apr après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)
Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms 2001-2002 2002 Endémique Sporadique 2007 2005
BTR BTR: Bactérie totalement résistante
Multirésistance : des cauchemars successifs Juin 2010 Lancet Infect Dis Sept 2010 EPC France InVS Bilan du 11/04/2011 AAC Sept 2010
De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA( FDA Entre 1999-2009, le nombre de substances antibiotiques disponibles en France a diminué de 15 % (101 86) (Afssaps). Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428 S428 En dix ans, 25 substances ont cessé d'être commercialisées, alors que seules 10 nouvelles ont été lancées (Afssaps) Le danger: Recours accru aux antibiotiques dits «de réserve» comme les carbapénèmes
Utilisation des antibiotiques en France Médecine humaine En ville: 93% à l hôpital: 7% 2 200 tonnes 60% 40 % Médecine vétérinaire Agriculture
En médecine vétérinaire: A l évidence, moindre usage!
Overdose d antibiotiques dans l élevage industriel Alimentation Agnès s Rousseaux (8/02/2012) Article au vitriol sur l impuissance de la FDA face aux pressions du lobby de l agroalimentaire (républicain) aux USA
Evolution des ventes d antibiotiques (tonne) dans 9 pays européens (2005-2009) 8 pays: - 11,3 % France: - 19,5 %
The population correction unit (PCU en tonne) PCU pour une catégorie d animal (bovins, ovins, porcins, chevaux, volailles)= N animaux de la catégorie X poids théorique des animaux au moment où ils sont habituellement traités. 2009-3,4%/2005
Evolution des ventes d antibiotiques (mg/kg PCU) dans 9 pays européens (2005-2009) 8 pays: - 1,6 % France: - 16,6 %
Evolution de la consommation des principales familles d antibiotiques en Europe (2005-2009)
Intensité dans l usage des antibiotiques vétérinaires (mg/kg de viande produite)
Evolution de la part des différentes familles d antibiotiques utilisées chez les bovins Moyenne 19 mg/kg C34G FQ
Evolution de la part des différentes familles d antibiotiques utilisées chez le porc Moyenne 147 mg/kg FQ
Evolution par espèces de la consommation des fluoroquinolones ( Tonnage poids vif) X2 Cette augmentation semble reliée assez étroitement à la mise à disposition des génériques de fluoroquinolones
En 2010 volume total des ventes :1014 tonnes tonnage le plus faible depuis 1999 (-( 23%) et -3,6% / 2009 Mais o C3G, C4G et FQ disponibles en médecine m vétérinaire v depuis 15 ans. o En principe réservr servées es au traitement curatif en 2 ème intention o Entre 1999 et 2010 o Exposition des animaux aux FQ : X2 o Exposition aux C3G et C4G: X3 o Exposition stabilisée e au cours des trois dernières res années. Journée Anses sur l antibiorésistance en santé animale, 18/11/2011
2011 Deux objectifs majeurs : o diminution de la consommation d ATB d en médecine m vétérinaire de 25 % sur 5 ans o maintien d un d arsenal thérapeutique efficace aussi bien en élevage que pour les animaux de compagnie. 6 axes, une quarantaine de propositions : olimiter le recours aux ATB par la sensibilisation des acteurs et la promotion des bonnes pratiques orenforcer l encadrement l et réduire r les pratiques à risque odévelopper de nouvelles alternatives aux ATB en favorisant l expl expérimentation et la recherche odévelopper un dispositif de suivi de la consommation et de l antibiorl antibiorésistance ocommuniquer sur le plan et sa mise en œuvre auprès du public ovolets européen en et international
Au total, pour la médecine vétérinaire Résultats modestes compte tenu de l interdiction d utilisation des ATB comme accélérateur de croissance des animaux depuis 2006. Manque de volonté politique : Ventes d ATB : 200 millions de chiffre d affaires pour les vétérinaires «L État tire un avantage à court terme au plan financier de la situation. Il sous-paie la mission de surveillance de la santé des vétérinaires puisque ce sont les ventes de médicaments qui assurent la présence territoriale des vétérinaires.» Député Gérard Bapt (PS) Solutions proposées o agir sur le prix des génériques qui favorise leur utilisation excessive, o interdire les marges des laboratoires sur les ATB (Danemark( Danemark) o accompagner la mutation du modèle économique des vétérinaires et éleveurs o se tourner vers des alternatives aux ATB (phytosanitaire( phytosanitaire)
En médecine humaine Bon usage et moindre usage
Les objectifs Bon usage: prescrire mieux o Avec 6 principes intangibles: un diagnostic précis et précoce une bonne indication thérapeutique, un traitement adapté, réévalué cliniquement et microbiologiquement, de durée appropriée. le meilleur rapport bénéfice/risque individuel et collectif par le choix du traitement (effets indésirables les plus faibles à efficacité égale; impact écologique le plus faible). une décision médicale fondée sur les meilleures preuves scientifiques disponibles. la maîtrise de l émergence des bactéries multirésistantes Moindre usage: prescrire moins
Dans l utilisation des antibiotiques, quelle part respective pour le bon et le moindre usage? Bon usage Moindre usage Prescription inutile + ++++ Prélèvement bactériologique ++ Choix de l antibiotique ++ Choix d une association ++ + Recours à la chirurgie ++ Posologie ++ Voie d administration ++ Rythme d administration ++ Durée de traitement + ++ Réévaluation à 48/72 h ++ +
La politique nationale, dans un contexte européen Conférences européennes : Copenhague (1998), Visby, Bruxelles (2001)
Historique des actions (1) 1993 : RMO 1996 : antibiotiques et résistance à l hôpital (Andem) 1998 : utilisation des antibiotiques (Observatoire) 1999 : lutte contre les résistances bactériennes (InVS) 1999 2002 : recommandations de bonne pratique (Afssaps) 2002 : 14ème Conférence de Consensus de la SPILF: «Comment améliorer la qualité de l antibiothérapie dans les établissements de soins? Propositions pour une stratégie coordonnée»
Historique des actions (2) Les plans «antibiotiques» nationaux Instaurer une dynamique nationale de bon usage Fédérateurs, incitateurs, pas moteurs Trop éloignés du prescripteur lambda, surtout en ville Pas de moyens propres: les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires 3 plans successifs o 2001-2005 o 2007-2010 o 2011-2016
Campagne Assurance Maladie 2002 Recommandations (AFSSAPS) Circulaire DHOS/E2 DGS/SD5A N 272 du 2 mai 2002 (référents) Accord cadre Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) Loi de santé publique (2004) Site web (2005) Circulaire 2006: guide de suivi des consommations d antibiotiques Tableau de bord des IN/Score ICATB Historique des actions (3) HAS: V2010 (juin 2009) (critère 8.g Maîtrise du risque infectieux;critère 8.h Bon usage des antibiotiques) EPP
Historique des actions (4) Réseaux, communication
Rationaliser et améliorer application des protocoles et référentiels de prescription des ATB Développer TDR et généraliser leur utilisation Organiser le conseil auprès des prescripteurs Adapter la formation initiale/développer FMC/EPP Développer l auto-évaluation des prescriptions d ATB Surveiller la consommation d ATB Surveiller la résistance aux ATB Réduire la pression de sélection globale Réduire la pression des classes d ATB les plus génératrices de résistances Contrôler la diffusion des résistances Prescription nominative et dispensation contrôlée Offre de conseil en antibiothérapie régionale ou interrégionale Communications entre pairs (notamment via les ordres ou les sociétés savantes)
Résultats Moindre usage
1997 DDJ/1000 hab/j 36 1 ère position 3,1 2 ème position
2008 DDJ/1000 hab/j 28 4 ème position 2,2 4 ème position
2009 DDJ/1000 hab/j 29 3 ème position 2,2 5 ème position
JNI 2006 P. Chahwakilian: le regard (l analyse d un d industriel)
Moyenne européenne = 20 2009
Mais Evolution de la consommation de 1997 à 2009 (DDJ/1 000 habitants/an) Totale: de 39,1 à 31,2 soit - 20,2% Hospitalière: de 3,1 à 2,2 soit - 29% Communautaire: de 36 à 29 soit - 19,4% Réduction la plus importante en Europe, o 9 points au dessus de la moyenne européenne enne o 3 fois la consommation la plus basse o Signes inquiétants de reprise de consommation depuis 2005 o Augmentation de la consommation hospitalière des ATB de réserve r hospitaliers (ex: carbapénème me) ) et communautaires (amoxiclav( amoxiclav,, C3G et FQ)
Quelles solutions proposer? Nécessité de sensibiliser les prescripteurs à distinguer les antibiotiques de première ligne des molécules dont l utilisation doit impérativement être limitée. Nécessité de renforcer les efforts de moindre usage, en cohérence avec le Plan national pour préserver l efficacité des antibiotiques du Ministère
vvv Source : Assurance Maladie 48
Prescriptions communautaires injustifiées (2009) ATB prescrits pour une maladie virale ou une angine > 40% des cas Source : IMS HEALTH 2009
Une reprise des prescriptions d ATB dans les angines 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% Fin de la campagne de l assurance maladie % prescriptions d ATB pour 100 diagnostics France Espagne Italie Allemagne RU Belgique Hollande 50% 45% 40% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source : IMS HEALTH 2009
Résultats Bon usage
Au plan national?
Médecine communautaire? Tout est à faire en matière d éd évaluation Rôle +++ o des Unions Régionales R des Professionnels de Santé (URPS) o groupes de praticiens o communications entre pairs (via les ordres)
Médecine hospitalière Connaissance de l amélioration de la qualité de l antibiothérapie uniquement à l échelle de l ES ou d une cohorte d ES (réseau inter-établissement) Grâce à la qualité et au nombre des actions d amélioration et d évaluation menées localement Le moindre usage étant un sous-produit du bon usage
Les clés d une politique de bon usage au sein d un ES (1) Rôle essentiel du référent au sein du trio «référent, EOH et pharmacie», au sein d une équipe idéalement mobile, qui fonctionne 24h/24 (astreinte téléphonique) Formation: médicale continue, nouveaux prescripteurs (internes), ciblées pré-thérapeutiques (bactériémies, bactériuries, IU), nvx ATB Surveillance consommation ATB et résistance bactérienne, mise en place d un système d alerte Listes d ATB à niveaux de prescription différents Application des mesures associées à la prescription d ATB o Limiter les dispositifs invasifs (indications, durée) o Limiter le risque de transmission o Vacciner (personnels soignants, patients à risque, )
Les clés d une politique de bon usage au sein d un ES (2) Aide à la prescription et encadrement o Référentiels o Adhésion aux conseils o Suivi individuel de la prescription o Limitations de prescriptions (nouvelles molécules) Contrôle de la prescription Informatisation de la prescription (mise à niveau des systèmes d information +++, aide à la prescription)
Les clés d une politique de bon usage au sein d un ES (3) Evaluation des prescriptions o EPP (référentiels de l HAS et/ou de la SPILF, grilles d EPP) o Mise en place d indicateurs de mésusage (aminosides, vancomycine, FQ; réévaluation à 48-72h; prise en compte des résultats bactériologiques; bactériémies, bactériuries; doses, rythme, durée) o Ciblée sur les «outliers» ou les plus gros prescripteurs o Évaluation du respect des référentiels, mais aussi de leur applicabilité
Les problèmes Référents en nombre insuffisant, au statut incertain, activité majoritairement non valorisée, à adapter à la typologie des ETS Actions très chronophages Manque d implication des prescripteurs
Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique Mauvais diagnostic Méconnaissance des recommandations Promotion et éducation par l industrie pharmaceutique Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l utilisation des antibiotiques Sévérité perçue de la maladie + Prescription - Éducation médicale Utilisation des tests rapides de diagnostic Facilitation à l accès des recommandations Régulation de la promotion par l industrie + Demande du patient - Éducation de la population Régulation des remboursements Régulation de la promotion à la population Monnet D. Clin Microbiol Infect. 2001;7:27-30
Là où nous avons des progrès importants à faire (1) La formation médicale +++ oinitiale Renforcer de façon importante l enseignement sur les ATB en 1 er, 2 ème et 3 ème cycle (dans tous les DES et DESC) Enseigner les non-indications Raisonner en bénéfice/risque individuel et collectif ofmc?? Développer les tests de diagnostic rapide et leur utilisation oa condition de valoriser l activité générée pour les MG
Là où nous avons des progrès importants à faire (2) Eduquer le grand public oimpact important de la campagne de l assurance maladie de 2002 opoursuivre la pédagogie du bon usage des ATB auprès du grand public Pour expliquer quand les ATB sont utiles Pour faciliter la consultation et la relation patient-médecin Nouvelle campagne télévisuelle prolongée :"les antibiotiques utilisés à tort, ils deviendront moins forts!" Utiliser en fait tous les médias dont internet (incrustation dans les pages web comme la pub) oprogramme d éducation des plus jeunes: CM1, CM2 et 3 ème avec e-bug Expérience pilote au Royaume-Uni Pack, site internet, jeux en ligne
Enquête d opinion «Grand Public» Connaissances et croyance sur les antibiotiques (1) (27 états membres de la CE, 2009) 40% des Européens ont pris des ATB au cours des douze derniers mois. Les plus grands consommateurs d ATB se trouvent dans le sud de l Union européenne. On observe une plus forte consommation d ATB parmi les personnes les moins informées objectivement Les Européens avancent à 20% la grippe comme première raison de leur prise d ATB Ce sont les pays du nord de l Union qui sont les mieux informés de ces effets. Les informations semblent bien mémorisées par les populations Eurobaromètre spécial 338, la résistance r microbienne, rapport, avril 2010
Enquête d opinion «Grand Public» Connaissances et croyance sur les antibiotiques (2) (27 états membres de la CE, 2009) Pour que les campagnes d information sur les ATB atteignent leur but, il faut: oprouver les bénéfices pour la population en termes de santé publique oet démontrer que l usage des ATB est parfaitement inefficace contre les virus Pour transmettre ce type de message, ole MG semble constituer le vecteur privilégié, le plus légitime, même si les campagnes de sensibilisation au travers d'annonces télévisées notamment du grand public restent pertinentes pour toucher la population la plus large possible. Eurobaromètre spécial 338, la résistance r microbienne, rapport, avril 2010
L industrie et les antibiotiques France 2009: o157157 millions de boîtes vendues, ochiffre d'affaires : 852 million ocoût pour l'assurance-maladie : 556 millions. Marché mondial 2009 o42 milliards $US, soit 5% du marché pharmaceutique, oen hausse de seulement 4% par an, contre plus de 16% pour les antiviraux. ou les vaccins Recherche de nouveaux ATB au ralenti,, car le secteur n'est guère rentable. Les industriels font face à une contradiction : "on" leur demande de faire des recherches et une fois le médicament sur le marché, d'en faire consommer le moins possible pour limiter les résistances!", Les prix sont bas, car la plupart des produits sont génériqués L'arsenal thérapeutique ne cesse de diminuer. L'un des dangers réside dans le recours accru aux ATB dits «de réserve»
. ATB et industrie Pharmacie - 18/11/2011 08:05 - Antibiotiques : les industriels plaident pour de nouvelles règles du jeu Entre faible rentabilité et incitations à moins consommer, les laboratoires hésitent à relancer la recherche. Les antibiotiques, bientôt considérés s comme des médicaments m orphelins? Statut spécifique interressant : prix plus élevés, extension de la durée e du brevet permettant un retour sur investissement. Nécessité de renforcer et d harmoniser d les réglementations r pour limiter l'usage excessif des ATB chez les humains mais aussi chez les animaux d'élevage,.
L avenir des antibiotiques semble sombre Mais la lumière est au bout du tunnel