GUIDE DÉCOUVERTE bien CHOisir VOs GArANtiEs santé Et prévoyance OPTIQUE DENTAIRE AUDIOPROTHÈSE MIEUX REMBOURSÉS AU 1 ER FÉVRIER 2012 PERFORMANTE CÔTÉ santé SOLIDAIRE CÔTÉ social.
: VOtrE MutuELLE performante CÔté santé, Rembourser les soins de santé indispensables et s investir dans la prévention, c est bien. Rembourser de manière solidaire, pour ne laisser personne de côté, c est un plus. Et c est précisément l ambition de la. En tant que mutuelle chargée de défendre vos intérêts, notre objectif est de vous proposer une protection effi cace et accessible, mais aussi de rassembler tous ceux qui partagent notre éthique. des réponses précisément adaptées à vos attentes Créée en 1960 par des professionnels de la santé pour assurer la santé de tous, la s attache à défendre et à construire des garanties qui répondent précisément à vos attentes, quels que soient vos besoins et vos revenus. sans exclusion. La s investit également dans l éducation à la santé et la prévention, car votre bien-être et celui de votre famille sont essentiels pour nous. Aujourd hui, la - première mutuelle du monde hospitalier - compte près de 650 000 adhérents, hospitaliers et non hospitaliers. rejoignez-nous! 2
solidaire CÔté social pourquoi un guide découverte? SOMMAIRE Comment choisir ma garantie complémentaire? À quels services de santé ou de prévention ai-je droit? Quel est le niveau de protection correspondant le mieux à mes besoins? Quels sont les plus de la côté performance, et côté social? À CHACUN SA GARANTIE............................................ 4 / 5 TABLEAU COMPARATIF DES GARANTIES............................................ 6 / 7 LES AVANTAGES COMMUNS À TOUTES NOS GARANTIES............................................ 8 / 9 BONSAÏ.........................................10 / 11 EVOLYA.........................................12 / 15 CHOISYA.........................................16 / 19 En regroupant l ensemble de nos garanties santé/ prévoyance et de nos services, ce guide découverte vous donne toutes les clés pour vous aider à faire le bon choix, compte tenu de vos besoins et de votre budget. Il vous présente également les actions innovantes qui font de la une mutuelle unique, avec un esprit solidaire que nous aurons plaisir à partager avec vous. NOS SERVICES.........................................20 / 25 LA À VOTRE ÉCOUTE............................................... 26 POUR ADHÉRER À LA............................................... 27 3
À CHACuN sa GArANtiE, AVEC des performantes pour tous Quelle que soit votre situation, vous avez une solution à votre disposition. Les témoignages cidessous peuvent vous aider à faciliter votre choix. Loïc / 21 ans Etudiant en Histoire Je suis jeune étudiant, en pleine forme, et je n ai jamais eu de problème de santé! En revanche, si je dois voir un médecin ou si par malchance je suis hospitalisé, je sais très bien que c est mon budget qui souffrira! Moralité : j ai besoin d une couverture minimum mais performante, et sans me priver au quotidien pour la payer. Vous êtes un jeune célibataire Votre objectif est avant tout de bénéfi cier d une couverture effi cace pour rembourser vos dépenses de santé de base (frais de médecin, hospitalisation) au cas où, sans faire de trou dans votre budget. NOtrE CONsEiL Choisissez bonsaï primo ou bonsaï pour bénéficier d une couverture essentielle à un prix très abordable (voir pages 10 et 11). 4
prestations Alain 47 ans et françoise 44 ans Mariés 3 enfants Accident de sport à l école, rhume, nouveaux verres de lunettes, protocole d orthodontie dans notre famille, on ne reste pas 2 mois sans aller voir Vous vivez en famille La santé de votre famille, et notamment de vos enfants, est une affaire trop sérieuse pour la prendre à la légère! C est pourquoi vous recherchez une protection complète en matière de prestations (soins courants, lunettes, dentaire, etc.), pour que chaque membre de votre famille soit bien protégé, et équilibrée en terme de prix. un médecin! À 5 c est normal, surtout avec des enfants qui bougent beaucoup. Alors oui ; il nous faut une protection très performante pour nous tous. Avec des règlements importants dans tous les domaines. NOtrE CONsEiL Profi tez des prestations complètes et innovantes de EVOLYA en santé comme en prévention, et choisissez parmi l un des 4 niveaux de remboursement (voir pages 12 à 15). Hervé / 53 ans Cadre hospitalier Mon grand souci, ce sont mes dents. Il faut que j y fasse très attention car elles s abîment très vite. Bien entendu, je suis régulièrement suivi par mon chirurgien-dentiste et ça me coûte cher. C est pourquoi je dois faire particulièrement attention à mes remboursements dentaires, Vous êtes seul ou en couple et sans enfant, ou vous avez besoin de prestations spécifiques Pour garantir votre totale tranquillité, vous recherchez des prestations de haut niveau. Vous souhaitez également bénéfi cier de technologies médicales innovantes, par exemple en optique et en dentaire. NOtrE CONsEiL avec des prestations de haut niveau, mais sans pour autant dévaluer mes remboursements de frais de santé courants. Optez pour CHOisYA et construisez la protection santé précisément adaptée à votre profi l (voir pages 16 à 19). 5
toutes LEs GArANtiEs de LA pour VOus AidEr À CHOisir prêt à protéger Retrouvez sur un même tableau * le niveau des prestations des garanties complètes de la, pour mieux comparer. bonsaï primo bonsaï EVOLYA 1 EVOLYA 2 EVOLYA 3 EVOLYA 4 SOINS COURANTS PROTHÈSES DENTAIRES APPAREILLAGE (prothèses auditives) LUNETTES LENTILLES HOSPITALISATION ALLOCATIONS COMPLÉMENTAIRES (indemnités journalières) PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES (naissance, mariage, orphelin) PARTICIPATION AUX FRAIS FUNÉRAIRES PRESTATIONS PRÉVOYANCE PRESTATIONS PRÉVENTION PRESTATIONS INNOVANTES (ostéopathie/chiropractie, implantologie, optique et contraception) * Le nombre de points indique le niveau de remboursement. 6
EN un COup d ŒiL sur mesure Vous préférez construire votre propre protection? 1 / Bénéfi ciez d un tronc commun 2 / Choisissez ou non vos modules facultatifs et le niveau de remboursement pour 3 d entre eux. Les modules éventuellement choisis peuvent être différents pour vous-même, votre conjoint et vos enfants (attention pour les enfants, 1 seul choix de module(s) est possible). CHOiX 1 CHOisYA tronc COMMuN Prise en charge de vos dépenses de santé courantes à hauteur du ticket modérateur Forfait audioprothèse Indemnisation de la perte de salaire Remboursement intégral du forfait hospitalier Prestations en matière de prévoyance CHOiX 2 CHOiX 3 Module 1 HONOrAirEs Et HOspitALisAtiON dépassements d honoraires et chirurgicaux (en ambulatoire ou en hospitalisation) : jusqu à 100 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire supplément chambre particulière avec hébergement : jusqu à 70 par jour supplément chambre particulière sans hébergement : jusqu à 25 par jour forfait annuel ostéopathe, chiropracteur, diététicien, psychologue : jusqu à 120 par an frais d accompagnement pour enfant de moins de 12 ans : jusqu à 20 par jour Module 2 OptiQuE Lunettes : forfait jusqu à 510 Lentilles jetables ou non, remboursées s.s. : jusqu à 300 par an Lentilles jetables ou non, non remboursées s.s. : jusqu à 150 par an forfait chirurgie réfractive : jusqu à 300 par oeil Module 3 dentaire prothèse : jusqu à 330 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire (soit avec le ticket modérateur jusqu à 360 % de cette même base) Orthodontie : jusqu à 250 % (soit avec le ticket modérateur jusqu à 280 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire) forfait implants (sous conditions Ligne claire) : jusqu à 500 par an forfait compensatoire implants (refus Ligne claire) : jusqu à 150 par an forfait parodontologie : jusqu à 600 Module 4 AutrEs soins Et prévention Cures thermales : forfait annuel de 200 substituts nicotiniques : 50 par an Vaccins non remboursés s.s. : forfait de 70 par an Contraception féminine et masculine (pilules, préservatifs, ) non remboursée par la Sécurité sociale : forfait de 100 par an 7
LEs AVANtAGEs COMMuNs À toutes NOs perte de salaire Réservées aux personnels de la santé et du social inscrits à la en Bonsaï (sauf Bonsaï Primo), Évolya et Choisya, les allocations complémentaires sont versées pendant 9 mois par période de 2 ans en cas de perte de salaire totale ou partielle à la suite d une maladie ou d un accident de travail. Leur montant est fonction de la garantie choisie. tiers payant Cotisations attractives Les cotisations sont calculées à partir du plafond mensuel de la sécurité sociale, de votre âge et de celui de votre conjoint ou concubin s il adhère. À cela s ajoutent une cotisation forfaitaire par enfant inscrit (gratuité à partir du troisième) et la cotisation prévoyance pour vous-même et votre éventuel conjoint ou concubin qui adhère et choisit le contrat prévoyance en inclusion au contrat santé. Une réduction de 40 % de la cotisation santé est accordée aux membres participants et aux ayants droit ressortissants du régime local de la Sécurité sociale d Alsace-Moselle. Pour les titulaires et stagiaires de l Assistance publique des hôpitaux de Paris, membres participants et conjoints (ou concubins ou compagnons de même sexe), la cotisation santé est minorée de 10 %. remboursements immédiats Dès votre adhésion, la vous rembourse immédiatement vos dépenses de santé, sans délai d attente. (1) À noter! La prend en charge le ticket modérateur forfaitaire sur les actes lourds dans toutes ses garanties (sauf en Bonsaï Primo). Vous bénéficiez du tiers payant sur l ensemble du territoire national, en matière d hospitalisation, de pharmacie, d analyses en laboratoire, d imagerie médicale (radiologie, échographie, imagerie par résonnance magnétique - IRM -, cudoscopie, scanner, laser...), de transport, d optique, de dentaire (soins et prothèses), d audioprothèse, et pour les prestations réalisées par les auxiliaires médicaux. À noter! retrouvez nos initiatives solidaires et nos préoccupations sociales en pages 20 à 25 Toutes les garanties proposées par la sont des contrats responsables et solidaires au sens de la Sécurité sociale. Ainsi, la participation forfaitaire d un euro et les 3 franchises médicales (0,50 par boîte de médicaments et acte paramédical et 2 lors du recours aux transports sanitaires dans la limite de 50 par an) prévues par la loi* ne sont pas prises en charge par la. De même, hors parcours de soins coordonné, la mutuelle ne prend pas en charge les majorations du ticket modérateur et les éventuels dépassements d honoraires. important Les pourcentages de remboursement sont exprimés sur la base de remboursement (BR) de l assurance maladie obligatoire dans le cadre du parcours de soins coordonné. (1) Seuls le cautionnement des prêts et les allocations complémentaires font l objet d un délai d attente de 12 mois. * Lois des 13 août 2004 et 19 décembre 2007 portant respectivement sur la réforme et le fi nancement de l Assurance maladie et convention médicale du 12 janvier 2005. 8
GArANtiEs COMMENT CHANGER DE GARANTIE? La garantie choisie s impose à tous vos ayants droit. Cependant, avec Bonsaï et Evolya vous pouvez à tout moment améliorer votre complémentaire santé. En optant par exemple pour Evolya 1, Evolya 2, Evolya 3 ou Evolya 4 si vous aviez choisi Bonsaï. Tous vos ayants droit sont alors couverts par votre nouvelle garantie. Les avantages prévus dans celle-ci vous sont accordés sans délai d attente. Inversement, après deux ans d inscription dans une garantie, il vous est possible, si vous le souhaitez, d opter pour un niveau de couverture inférieur sans délai d attente. De même, vous pouvez opter pour Choisya sans délai d attente si vous avez choisi Bonsaï ou Evolya. Et inversement, avec Choisya, vous pouvez opter sans délai pour Bonsaï ou Evolya, sauf si vous-même ou vos bénéficiaires avez un ou plusieurs modules. Dans ce cas, le choix de Choisya s impose à chacun pour 3 ans de date à date. À noter! Avec CHOISYA, l inscription dans un ou plusieurs modules supplémentaires se fait sans délai d attente. Par contre, il faudra attendre 3 ans (de date à date) pour abandonner un ou plusieurs modules. 9
bonsaï : VOtrE tranquillité Au MEiLLEur prix En Savoir + bonsaï primo. Vous voulez protéger votre santé tout en ménageant votre budget? Avec BONSAÏ PRIMO, vous bénéficiez d une protection à 100 % pour les prestations de base : pharmacie, consultations, visites, analyses et hospitalisation. bonsaï. Votre protection de base est garantie mais vous bénéficiez en plus d une protection supplémentaire, notamment pour l optique, le dentaire, les allocations complémentaires en cas de perte de salaire et la prévoyance. Les de bonsaï Principales dépenses de santé : prise en charge du ticket modérateur. Hospitalisation : remboursement intégral du forfait journalier. Forfait annuel de 120 sur les lunettes et lentilles. Quelle que soit votre garantie, vos remboursements, toujours limités aux frais réels, sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Ainsi, quand une prestation vous est remboursée à 100 %, la Sécurité sociale vous rembourse par exemple à 70 % et la complète les 30 % restants. Cette part complémentaire s appelle le ticket modérateur. Certaines prestations vous sont remboursées à plus de 100 %, avec par exemple la garantie EVOLYA. Cela signifi e que la prend alors en charge tout ou partie des dépassements en remboursant au-delà de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Aline / 23 ans Agent administratif 10 Pour 5,73 de plus par mois seulement, j ai choisi la protection supplémentaire Bonsaï. Comme ça, je serai tranquille même en cas de souci dentaire ou optique.
Quelques exemples : bonsaï primo (1) nature des prestations remboursements s.s. + MnH* soins Courants Pharmacie (vignettes blanches et bleues) Consultations, visites généralistes Consultations, visites spécialistes et actes de chirurgie Analyses Soins externes 100 % Hospitalisation tous établissements et régimes Honoraires (y compris ambulatoire) Frais de chirurgie et d anesthésie ambulatoire Séjour (régime commun) Forfait journalier (sans limitation) 100 % Pris en charge à 100 % Consultation d un généraliste : 23 Remboursements : SS : 15,10 : 6,90 Reste à charge : 1 (participation forfaitaire SS) prestation (2) Mariage (ou PACS) du membre participant Forfait de 50 supplémentaire prévention bonsaï (3) toutes les prestations de bonsaï primo autres soins Courants dentaire avec participation s.s. optique délivrée par un opticien agréé par la s.s. prestations supplémentaires (2) prévoyance (4) Vaccins (coqueluche ou rubéole) Ostéodensitométrie nature des prestations Imagerie médicale, auxiliaires médicaux, sage-femme et transport remboursements s.s. + MnH* 100 % Soins 100 % Prothèses dentaires inscrites à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels 110 % Lunettes et lentilles remboursées ou non S.S. Allocations complémentaires réservées aux personnels de santé (en cas de maladie ou d accident de travail) Naissance ou adoption Participation aux frais funéraires Capital décès/invalidité (6) Capital éducation (6) Rente survie Perte d autonomie 100 % 100 % pour les lunettes remboursées S.S. (ou forfait S.S. pour les lentilles remboursées S.S.) + 120 maximum par année civile 25 % ou 40 % du traitement de base (5) Forfait de 150 Forfait de 150 11 000 2 750 110 par mois 275 par mois prévention Détartrage 100 % (1) Dans cette garantie, la n accorde aucune prestation pour les actes hors parcours de soins coordonné. (2) Ces prestations, sauf les allocations complémentaires sont assurées par Prévoyance. (3) Dans cette garantie, la ne prend pas en charge les majorations du ticket modérateur et les éventuels dépassements hors parcours de soins coordonné. (4) Contrats collectifs souscrits par la auprès de Prévoyance, assureur du risque, et réservés sans sélection médicale aux nouveaux adhérents (obligatoire pour les membres participants et facultatif pour les conjoints) âgés de moins de 55 ans au 31 décembre de l année d adhésion. L adhésion n est pas recevable après cet âge. (5) lorsque celui-ci est inférieur au minimum de la fonction publique. (6) La garantie prend fin au 1 er janvier de l année au cours de laquelle l adhérent atteint 65 ans. * Les prestations sont accordées dans la limite de la dépense réelle ou du traitement de base indiciaire pour les allocations complémentaires. En Bonsaï Primo, le ticket modérateur forfaitaire sur les actes lourds n est pas pris en charge. Hospitalisation de 6 jours : 4 302,32 Remboursements : SS : 2 865,86 (dont 855,49 pour les honoraires et 2 010,37 pour le séjour - tarif régime commun) : 716,46 (213,87 pour les honoraires, 394,59 pour le séjour - tarif régime commun et 108 pour le forfait journalier) Reste à charge : 720 (dont 300 de dépassement d honoraires et 420 de chambre particulière) Lunettes : 180 Remboursements : SS : 4,46 : 122,97 Reste à charge : 52,57 11
EVOLYA : des remboursements toujours En Savoir + Vous voulez une protection santé complète? Evolya vous propose 4 niveaux de prestations et de prise en charge ; à vous de faire votre choix pour obtenir la couverture la mieux adaptée aux besoins de votre famille. sans oublier les nouveaux remboursements que nous vous proposons : implantologie, ostéopathie/chiropractie, chirurgie réfractive et contraception prises en charge. Pour tout connaître sur la Sécurité sociale (parcours de soins coordonné, prestations, taux de remboursement...), consultez le site internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr 12 Les de EVOLYA Principales dépenses de santé : prise en charge du ticket modérateur. Dépassements d honoraires pris en charge (selon niveaux). Indemnisation des frais et prothèses dentaires. Forfait annuel pour les lunettes et les lentilles. Forfait audioprothèse. Forfaits ostéopathie, chiropractie, chirurgie réfractive, implantologie, contraception (selon niveaux). Hospitalisation : prise en charge de la chambre particulière, du forfait journalier et des frais d accompagnant. Allocations complémentaires pour perte de salaire. Prestations Prévoyance décès, éducation, invalidité, perte d autonomie et rente survie. Forfait ostéodensitométrie. Nombreuses prestations de prévention. Prestations supplémentaires (naissance, adoption, orphelin, mariage, décès). Claire / 40 ans et Eric / 45 ans Mariés, 3 enfants Nous voulions le meilleur pour notre famille et nous l avons! Par exemple, les dépassements d honoraires pour un médecin spécialiste sont remboursés jusqu à 200 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire et l orthodontie est prise en charge jusqu à 250 % de cette même base. Et croyez-nous, avec 3 enfants, c est un vrai plus!
performants EVOLYA 1 Simplicité avant tout EVOLYA 2 L esprit tranquille EVOLYA 3 Protection haut niveau EVOLYA 4 Le niveau le plus complet Les + Les + Les + Les + Forfait annuel lunettes : 40 par an (monture) + 67,50 par verre (sans limitation). Forfait annuel pour l ostéopathie, la chiropractie et la contraception. Remboursement des prothèses dentaires jusqu à 190 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Remboursement de l orthodontie : jusqu à 80 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Forfait annuel lunettes : 50 par an (monture) + 90 par verre (sans limitation). Forfait annuel lentilles. Forfait annuel pour l ostéopathie, la chiropractie, la chirurgie réfractive et la contraception. Bonne prise en charge des dépassements d honoraires. Remboursement des prothèses dentaires jusqu à 265 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Remboursement de l orthodontie : jusqu à 130 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Forfait annuel lunettes : 65 par an (monture) + 112,50 par verre (sans limitation). Forfait annuel lentilles. Forfait annuel pour l ostéopathie, la chiropractie, la chirurgie réfractive, l implantologie et la contraception. Très bonne prise en charge des dépassements d honoraires. Remboursement des prothèses dentaires jusqu à 360 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Remboursement de l orthodontie : jusqu à 180 % de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Forfait annuel lunettes : 70 par an (monture) + 135 par verre (sans limitation). Forfait annuel lentilles jusqu à 120. Forfait annuel pour l ostéopathie, la chiropractie, la chirurgie réfractive, l implantologie et la contraception. Quelques exemples : Consultation d un généraliste : 23 Remboursements : SS : 15,10 : 6,90 Reste à charge : 1 (participation forfaitaire SS) Hospitalisation de 6 jours : 4 302,32 Remboursements : SS : 2 865,86 (dont 855,49 pour les honoraires et 2 010,37 pour le séjour - tarif régime commun) : 1 163,63 (213,87 pour les honoraires - 27,17 pour le dépassement d honoraires - 394,59 pour le séjour - tarif régime commun, 420 pour le supplément chambre particulière, 108 pour le forfait journalier) Reste à charge : 272,83 Consultation d un spécialiste avec dépassement d honoraires : 34 Remboursements : SS : 16,50 : 13,75 Reste à charge : 3,75 (dont 1 au titre de la participation forfaitaire SS) Couronne céramo-métallique multicouches : 462,25 Remboursements : SS : 75,25 : 387 Reste à charge : 0 13
EVOLYA : des remboursements toujours nature des prestations soins Courants Cures thermales externes libres Hors Hospitalisation dentaire avec participation s.s. sans participation s.s. appareillage avec participation s.s. optique (3) avec participation s.s. sans participation s.s. et inscrite à la lppr (5) Consultations, visites généralistes Consultations, visites spécialistes et actes de chirurgie Pharmacie (vignettes blanches et bleues) Analyses Autres soins courants (1) Forfait annuel ostéopathie / chiropractie Honoraires médicaux Traitement thermal Forfait Soins Prothèses dentaires inscrites à la NGAP (2) Orthodontie Forfait annuel implantologie (sous conditions Ligne claire) Forfait annuel compensatoire implantologie (refus Ligne claire) Prothèses capillaires et mammaires Forfait prothèses capillaires et mammaires Prothèse auditive Forfait prothèse auditive Autres prothèses - orthopédie Forfait autres prothèses - orthopédie Lunettes : Monture Verres : participation sur tarifs LPPR (5) forfait par verre sans limitation annuelle Lentilles jetables ou non Lunettes Forfait annuel chirurgie réfractive (par œil) Forfait annuel lentilles jetables ou non Hospitalisation tous établissements et régimes Honoraires (y compris ambulatoire) Frais de chirurgie et d anesthésie ambulatoire Séjour Supplément chambre particulière avec hébergement Supplément chambre particulière sans hébergement Frais d accompagnement enfant - de 12 ans (7) (sans limitation) Forfait journalier (sans limitation) prestations supplémentaires (9) prestations prévoyance (12) prestations prévention Allocations complémentaires (10) Naissance ou adoption Mariage (ou PACS) du membre participant Orphelin de père et de mère Participation aux frais funéraires Capital décès/capital invalidité (13) Capital éducation (13) Rente survie Perte d autonomie Vaccins (coqueluche, rubéole) Ostéodensitométrie Forfait ostéodensitométrie (14) Forfait contraception (15) Détartrage (dentaire) Substituts nicotiniques 14 (1) Actes concernés : imagerie médicale, auxiliaires médicaux, sage- femme, soins externes et transport. (2) Nomenclature générale des actes professionnels. (3) Délivrée par un opticien agréé par la Sécurité sociale. (4) Forfait par année civile. (5) Liste des produits et prestations remboursables par la Sécurité sociale. (6) Dans la limite de la dépense réelle. (7) Sans limite d âge pour les enfants ou personnes à charge handicapés inscrits à la. (8) Montant maximum versé. (9) Ces prestations - sauf les allocations complémentaires - sont assurées par Prévoyance. (10) Réservées aux personnels de la santé et du social en cas de maladie ou d accident de travail lorsque leur traitement de base indiciaire est supérieur au minimum de la fonction publique. Dans le cas contraire, ces allocations sont égales à 40 % du traitement de base indiciaire. (11) Du traitement de base indiciaire. (12) Contrats collectifs souscrits par la auprès de Prévoyance, assureur du risque et réservés sans sélection médicale aux nouveaux adhérents (obligatoire pour les membres participants et facultatif pour les conjoints) âgés de moins de 55 ans au 31 décembre de l année d adhésion. L adhésion n est pas recevable après cet âge.
performants remboursements s.s. + MnH* evolya 1 evolya 2 evolya 3 evolya 4 100 % 100 % 125 % 175 % 100 % 100 % 150 % 200 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 20 40 (20 maxi/séance) 60 (20 maxi/séance) 80 (20 maxi/séance) 70 % 100 % 100 % 100 % 65 % 100 % 100 % 100 % - 40 155 200 100 % 100 % 100 % 100 % 195 % 260 % 335 % 430 % 100 % 150 % 200 % 250 % - - 150 200 - - 75 100 100 % 100 % 100 % 100 % - 120 120 150 100 % 100 % 100 % 100 % 50 200 650 750 100 % 105 % 150 % 150 % - - 80 100 part S.S. + 40 /an (4) part S.S. + 50 /an (4) part S.S. + 65 /an (4) part S.S. + 70 /an (4) 210 % 210 % 210 % 210 % 67,50 90 112,50 135 forfait S.S. + 46 (4) forfait S.S. + 195 (4) forfait S.S. + 265 (4) forfait S.S. + 300 (4) - - 100 % 100 % - 100 150 200 31 (4) 50 (4) 80 (4) 120 (4) 110 % 110 % 125 % 150 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 70 /jour (6) 70 /jour (6) 70 /jour (6) 70 /jour (6) 25 /jour (6) 25 /jour (6) 25 /jour (6) 25 /jour (6) 13 /jour (8) 13 /jour (8) 16 /jour (8) 16 /jour (8) Pris en charge à 100 % Pris en charge à 100 % Pris en charge à 100 % Pris en charge à 100 % 20 % (11) 25 % (11) 30 % (11) 35 % (11) 150 150 150 150 50 50 50 50 800 800 800 800 150 230 458 458 11000 11000 11 000 11 000 2750 2750 2 750 2 750 110 /mois 110 /mois 110 /mois 110 /mois 275 /mois 275 /mois 275 /mois 275 /mois 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 30 30 40 50 30 40 50 60 100 % 100 % 100 % 100 % forfait S.S. + 50 max/an forfait S.S. + 50 max/an forfait S.S. + 50 max/an forfait S.S. + 50 max/an (13) La garantie prend fin au 1er janvier de l année au cours de laquelle l adhérent atteint 65 ans. (14) Versé, qu il y ait ou non participation de la Sécurité sociale. (15) Forfait préservatifs féminins et masculins et pilules contraceptives non remboursées par la Sécurité sociale. 15 * Les prestations sont accordées dans la limite de la dépense réelle ou du traitement de base indiciaire pour les allocations complémentaires. Dans cette garantie, la prend en charge le ticket modérateur forfaitaire sur les actes lourds.
CHOisYA : COMpOsEz VOtrE protection santé sur MEsurE En Savoir + Avec CHOISYA, vous construisez en toute liberté votre couverture santé, en fonction de vos priorités et de votre budget. Vous bénéfi ciez toujours d un tronc commun couvrant les dépenses de santé courantes, et vous choisissez dans 3 des 4 modules (honoraires et hospitalisation, optique et dentaire) le niveau de remboursement de votre choix. Les du tronc COMMuN Prise en charge de vos dépenses de santé courantes à hauteur du ticket modérateur. Prestation audioprothèse. Indemnisation de la perte de salaire. Remboursement intégral du forfait journalier hospitalier. Prestations en matière de prévoyance. En soins dentaires, l orthodontie permet de corriger les malpositions dentaires et les malformations des mâchoires afin de redonner un alignement parfait et un équilibre dentaire harmonieux, notamment chez les enfants. La parodontologie vise à soigner les maladies qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents : gencive, fibres d attachement et os qui supportent les dents. L implantologie est une nouvelle technique plus moderne que le bridge ou le dentier pour remplacer une ou plusieurs dents manquantes via la mise en place d une racine artificielle. jean-marc / 54 ans Technico-Commercial Les des MOduLEs Honoraires et hospitalisation : honoraires ostéopathe, chiropracteur, diététicien et psychologue pris en charge. Optique : remboursement de la chirurgie de l œil. Dentaire : implants dentaires et parodontologie indemnisés. Autres soins et prévention : prestations cures thermales, substituts nicotiniques, contraception et vaccins. J ai de gros besoins en optique (lentilles) et dentaire. J ai donc retenu le choix 3 du module optique et le choix 1 du module dentaire. En revanche, j ai fait l impasse sur le module autres soins et prévention. C est ça la liberté. 16
Les taux de remboursement du tronc commun REMBOURSEMENTS nature des prestations SECURITé sociale s.s. + * SOINS COURANTS DENTAIRE AVEC PARTICIPATION S.S. APPAREILLAGE AVEC PARTICIPATION S.S. Pharmacie 30 % / 65 % / 100 % 70 % / 35 % / - 100 % Consultations, visites généralistes, spécialistes et actes de chirurgie 70 % / 100 % 30 % / - 100 % Autres soins courants (1) 60 % / 65 % / 70% / 100 % 40 % / 35 % / 30 % / - 100 % Soins, prothèses dentaires inscrites à la NGAP (2), orthodontie 70 % / 100 % 30 % / - 100 % Prothèses capillaires et mammaires 60 % / 100 % 40 % / - 100 % Forfait prothèses capillaires et mammaires - 200 d 200 d Prothèses auditives 60 % / 100 % 40 % / - 100 % Forfait prothèse auditive (par oreille) - 750 d 750 d Autres prothèses - orthopédie 60 % / 100 % 40 % / - 100 % Forfait autres prothèses - orthopédie - 200 d 200 d OPTIQUE (3) AVEC PARTICIPATION S.S. hospitalisation tous établissements et régimes prestations supplémentaires prestations prévoyance (7) prestations prévention Lunettes : participation sur tarifs LPPR (4) 60 % / 100 % 40 % / - 100 % Honoraires médicaux, frais de chirurgie et d anesthésie ambulatoire, séjour 80 % / 100 % 20 % / - 100 % Forfait journalier (sans limitation) - Pris en charge à 100 % 100 % Allocations complémentaires (5) - 30 % (6) 30 % (6) Naissance ou adoption - 150 d 150 d Mariage (ou PACS) du membre participant - 50 d 50 d Orphelin de père et de mère - 800 d 800 d Capital décès /capital invalidité (8) - 11 000 d 11 000 d Capital éducation (8) - 2 750 d 2750 d Rente survie - 110 d / mois 110 d / mois Perte d autonomie - 275 d / mois 275 d / mois Vaccins (coqueluche - rubéole) 65 % / - 35 % / - 100 % Détartrage (dentaire) 70 % / - 30 % / - 100 % * Les prestations sont accordées dans la limite de la dépense réelle ou du traitement de base indiciaire pour les allocations complémentaires. Dans cette garantie, la prend en charge le ticket modérateur forfaitaire sur les actes lourds. (1) Actes concernés : imagerie médicale, auxiliaires médicaux, sage-femme, ostéodensitométrie, soins externes, analyses et transport. (2) Nomenclature générale des actes professionnels. (3) Délivrée par un opticien agréé par la Sécurité sociale. (4) Liste des produits et prestations remboursables par la Sécurité sociale. (5) Réservées aux personnels de la santé et du social en cas de maladie ou d accident de travail lorsque leur traitement de base indiciaire est supérieur au minimum de la fonction publique. Dans le cas contraire, ces allocations sont égales à 40 % du traitement de base indiciaire. (6) Du traitement de base indiciaire. (7) Contrats collectifs souscrits par la auprès de Prévoyance, assureur du risque et réservés sans sélection médicale aux nouveaux adhérents (obligatoire pour les membres participants et facultatif pour les conjoints) âgés de moins de 55 ans au 31 décembre de l année d adhésion. L adhésion n est pas recevable après cet âge. (8) La garantie prend fin au 1 er janvier de l année au cours de laquelle l adhérent atteint 65 ans. Les 4 modules facultatifs (détail en page 18) Module 1 HonoraireS Et HOSPITALISATION Module 2 OPTIQUE Module 3 DENTAIRE Module 4 AUTRES SOINS ET Prévention 17
CHOISYA : LES QUATRE MODULES Facultatifs, ils vous permettent de compléter le tronc commun (premier niveau de remboursement) selon vos besoins et ceux de chacun des membres de votre famille. Module 1 - HONORAIRES ET HOSPITALiSATION REMBOURSEMENTS nature des prestations CHOIX 1 CHOIX 2 CHOIX 3 SS + TC* + module SS + TC* + module SS + TC* + module SOINS COURANTS Dépassement d honoraires médicaux et chirurgicaux (consultations, visites, actes de chirurgie) Forfait ostéopathe - chiropracteur - diététicien - psychologue 50 % 150 % 75 % 175 % 100 % 200 % 120 /an (1) 120 /an 90 /an (1) 90 /an 60 /an (1) 60 /an Hospitalisation tous etablissements et régimes Dépassement d honoraires médicaux et chirurgicaux (en ambulatoire ou en hospitalisation partielle ou non) Supplément chambre particulière avec hébergement Supplément chambre particulière sans hébergement Frais d accomp. enfant -12 ans (3) (sans limitation) 50 % 150 % 75 % 175 % 100 % 200 % 30 /jour (2) 30 /jour 50 /jour (2) 50 /jour 70 /jour (2) 70 /jour 25 /jour (2) 25 /jour 25 /jour (2) 25 /jour 25 /jour (2) 25 /jour 20 /jour (4) 20 /jour 20 /jour (4) 20 /jour 20 /jour (4) 20 /jour (1) Limité à 30 maximum par consultation dans la limite de 4 par an. - (2) Dans la limite de la dépense réelle. - (3) Sans limite d âge pour les enfants ou personnes à charge handicapés inscrits à la. (4) Montant maximum versé. * TC : Tronc Commun Module 3 - DENTAIRE nature des prestations REMBOURSEMENTS CHOIX 1 CHOIX 2 CHOIX 3 SS + TC* + module SS + TC* + module SS + TC* + module DENTAIRE AVEC PARTICIPATION S.S. Prothèse 330 % 430 % 210 % 310 % 160 % 260 % Orthodontie 150 % 250 % 200 % 300 % 250 % 350 % DENTAIRE SANS PARTICIPATION S.S. Forfait implants (1) 500 /an 500 /an 500 /an 500 /an 500 /an 500 /an Forfait annuel compensatoire implants (refus Ligne claire) 150 /an 150 /an 150 /an 150 /an 150 /an 150 /an Forfait parodontologie (1) 600 /an (2) 600 /an 600 /an (2) 600 /an 600 /an (2) 600 /an (1) Sous conditions Ligne claire (accord préalable du dentiste-conseil). - (2) 100 par sextant (trois sextants par mâchoire : 1 central, de canine à canine ; 2 postérieurs de la 1 re prémolaire à la dernière molaire). 18
Module 2 - optique nature des prestations REMBOURSEMENTS CHOIX 1 CHOIX 2 CHOIX 3 SS + TC* + module SS + TC* + module SS + TC* + module OPTIQUE (1) AVEC PARTICIPATION Sécurité sociale Lunettes Forfait montures 120 /an 100 % + 120 /an 95 /an 100 % + 95 /an 70 /an 100 % + 70 /an Verres simples (unifocaux) sans limitation annuelle Verres complexes (multifocaux) sans limitation annuelle Faible correction Forte correction Faible correction Forte correction 120 (2) 100 % + 120 100 (2) 100 % + 100 80 (2) 100 % + 80 145 (2) 100 % + 145 125 ( 2) 100 % + 125 105 (2) 100 % + 105 170 (2) 100 % + 170 145 (2) 100 % + 145 120 (2) 100 % + 120 195 (2) 100 % + 195 170 (2) 100 % + 170 145 (2) 100 % + 145 Lentilles jetables ou non (forfait) 195 /an forfait S.S. + 195 /an 265 /an forfait S.S. + 265 /an 300 /an forfait S.S. + 300 /an OPTIQUE (1) Lunettes - - - - - - SANS Lentilles jetables ou non 50 /an 50 /an 100 /an 100 /an 150 /an 150 /an PARTICIPATION Sécurité sociale et inscrite à Forfait chirurgie réfractive la lppr (3) (par œil) 300 /an 300 /an 300 /an 300 /an 300 /an 300 /an (1) Délivrée par un opticien agréé par la Sécurité sociale. - (2) Forfait par verre. - (3) Liste des produits et prestations remboursables par la Sécurité sociale. Module 4 - Autres soins et prévention nature des prestations REMBOURSEMENTS SS + TC*+ module CUREs thermales externes libres HORS HOSPITALISATIOn Honoraires médicaux 30 % / - 100 % Traitement thermal 35 % / - 100 % Forfait 200 /an 200 /an PRévention Forfait substituts nicotiniques Forfait vaccins non remboursés Sécurité sociale Forfait contraception féminine et masculine (pilules, préservatifs ) non remboursée Sécurité sociale 50 maximum /an 70 maximum /an forfait S.S. + 50 maximum/an 70 maximum /an 100 /an 100 /an 19
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