ACTUALITÉ DE LA MUTUELLE Nouvelle convention médicale : ça change quoi? La convention médicale 2016-2021, qui organise les rapports entre Assurance maladie et médecins libéraux, est entrée en vigueur en octobre. Le point sur ce qui va changer pour les praticiens et les patients. SHUTTERSTOCK Signée le 25 août 2016, la nouvelle convention régissant les relations entre les médecins libéraux et l Assurance maladie a été conclue entre, d une part, l Union nationale des caisses d assurance maladie (Uncam) et, d autre part, la Fédération française des médecins généralistes, dite MG France, la Fédération des médecins de France (FMF) et le syndicat Le Bloc. La signature de ces trois syndicats a permis de rendre la convention valide, même en l absence de la signature de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et du Syndicat des médecins libéraux (SML). L arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l Assurance maladie a été publié au Journal officiel du 23 octobre. La convention est ainsi entrée en vigueur le 24 octobre, pour une durée de cinq ans. Les mesures tarifaires entreront en vigueur à l issue d un délai de six mois à compter de leur approbation ministérielle (article L.162-14-1-1 du Code de la Sécurité sociale). Cette convention devrait coûter 980 millions d euros à l Assurance maladie et s élever à 1,3 milliard d euros au total avec la participation financière des complémentaires santé. Les orientations Quatre orientations principales ont été arrêtées, sur la base des priorités défi nies par la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine : impliquer davantage les médecins, et notamment les médecins traitants, dans la prise en charge coordonnée des patients, en lien avec les autres professionnels de santé, notamment pour les patients âgés ou atteints d une affection chronique ; garantir l accès aux soins pour tous, sans délai, sur l ensemble du territoire et quelles que soient les ressources fi nancières du patient ; valoriser la qualité des pratiques médicales et soutenir la modernisation de l organisation des soins de ville ; renforcer le rôle du médecin traitant dans les actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé. Les grands principes La convention s articule autour de quatre principes clés : des éléments de rémunération plus attractifs et plus lisibles pour les médecins libéraux, avec des hausses de tarifs dès mai 2017, la mise en place de deux nouveaux tarifs de consultation, ainsi qu une simplification Mutualistes 332 5
ACTUALITÉ DE LA MUTUELLE et un développement des éléments forfaitaires de rémunération financés par les mutuelles ; un renforcement de la place du médecin traitant, dont le principe est étendu aux enfants de moins de 16 ans ; un meilleur accès aux soins, d une part, en encourageant l installation des médecins dans des zones insuffisamment pourvues grâce à des aides financières significatives (jusqu à 50 000 euros) et, d autre part, en ciblant les revalorisations des tarifs pour les médecins qui exercent en secteur 1 ou qui s engagent dans une démarche de modération tarifaire (grâce aux nouvelles options qui pérennisent et amplifient les dispositifs existants) ; enfin, la prise en charge sans délai (sous quarantehuit heures) des patients par les médecins spécialistes de second recours en ville, grâce à une incitation financière au bénéfice de ces derniers et du médecin traitant qui déclenche cette demande de consultation en urgence. Les principales mesures Regroupement des majorations pour créer quatre niveaux de consultation La nouvelle convention prévoit la distinction de quatre niveaux de consultation, répondant à des situations cliniques ou à des types de prise en charge différents. La consultation de base La valeur de la lettre clé associée à cette consultation reste à 23 euros. A partir du 1 er mai 2017, les médecins généralistes et les médecins à expertise particulière (MEP) auront la possibilité de coter une nouvelle majoration, dite pour les médecins généralistes (MMG). D une valeur de 2 euros, celle-ci portera donc le tarif de la consultation à 25 euros, sur le même modèle que celui qui existe pour les autres spécialistes. La consultation coordonnée Le tarif d une consultation coordonnée varie selon la spécialité du médecin, son secteur d exercice, le type de recours et l âge du patient. Exemples... (Suite en page 21.) Ce qu il faut retenir de la convention médicale 2016-2021 Une consultation de référence qui passe à 25 euros chez le généraliste dès le 1 er mai 2017 et à 30 euros chez le spécialiste le 1 er juillet 2017. La création de deux nouveaux tarifs de consultation, correspondant à des situations cliniques ou à des modalités de prise en charge plus complexes, à 46 et 60 euros. Une incitation financière à la prise en charge des patients en ville sans délai, pour les médecins qui adressent et reçoivent ces patients sous quarante-huit heures. Des mesures renforcées pour encourager à une meilleure répartition des médecins : aide attractive à l installation dans des zones manquant de médecins, organisation de relais en cas de départ à la retraite, encouragement à soutenir ponctuellement des confrères dans des territoires sous-dotés Afin de poursuivre et d accélérer la maîtrise des dépassements d honoraires, un dispositif rénové du contrat d accès aux soins, dit Optam, et une nouvelle option spécifique, l Optam-CO, pour encourager chirurgiens et obstétriciens exerçant en secteur 2 à stabiliser leurs dépassements et à accroître la part des soins facturés au tarif opposable (sans dépassements). Une rémunération au forfait simplifiée, avec, d une part, un forfait patientèle unique fortement revalorisé pour les médecins traitants, qui regroupe tous les anciens forfaits et dont la valorisation dépend des caractéristiques de la patientèle (âge, pathologie, population défavorisée), et, d autre part, un forfait structure (ouvert à tous) pour inciter à la mise en place d outils et d organisations nouvelles facilitant la gestion de leur cabinet, individuel ou de groupe, ainsi que la coordination du parcours des patients et la simpli fication des relations administratives avec l Assurance maladie. Une rémunération sur objectif de santé publique (Rosp) renforcée et élargie dans le domaine de la prévention (tabac, dépistage du cancer colorectal, iatrogénie ) et du suivi des pathologies chroniques (risque cardiovasculaire) et actualisée sur le volet efficience (génériques, biosimilaires, biologie). Elle doit intégrer un volet pour le suivi des enfants dont les principes sont d ores et déjà établis, mais dont les indicateurs sont à définir d ici à la fin 2016. Une première étape vers le déploiement de la télémédecine, notamment pour les personnes âgées en Ehpad et pour la prise en charge de l insuffisance cardiaque et des plaies chroniques, avec des mesures à finaliser par voie d avenant conventionnel avant la fin 2016. 6 Mutualistes 332
V I E PRATIQUE (Suite de la page 6.) Une consultation réalisée par le médecin correspondant dans le cadre du parcours de soins avec retour d information vers le médecin traitant sera valorisée 23 euros + 2 euros (majoration forfaitaire transitoire, MPC) + 5 euros (majoration de coordination spécialiste, MCS, ou majoration de coordination généraliste, MCG), soit 30 euros à partir du 1 er juillet 2017. Une consultation de suivi de l enfant de moins de 6 ans, applicable à compter du 1 er mai 2017, sera valorisée : si elle est effectuée par un médecin généraliste, 23 euros + 2 euros (MMG) + 5 euros (nouvelle majoration enfant MEG), soit 30 euros ; si l enfant a entre 0 et 2 ans et qu elle est effectuée par un pédiatre, quel que soit son secteur d exercice, 23 euros + 5 euros (nouveau forfait pédiatrique, NFP), soit 28 euros ; si l enfant a entre 0 et 2 ans et qu elle est effectuée par un pédiatre de secteur 1 ou 2 adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, 23 euros + 5 euros (NFP) + 4 euros (nouvelle majoration enfants MEP), soit 32 euros ; si l enfant est âgé de 2 à 6 ans et qu elle est effectuée par un pédiatre de secteur 1 ou 2 adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, 23 euros + 4 euros (MEP) + 5 euros (nouveau forfait enfant NFE), soit 32 euros. Les majorations MEP, NFE et NFP ne seraient pas cumulables avec la MCS et la MPC. Une consultation de suivi de l enfant de 6 à 16 ans effectuée par un pédiatre de secteur 1 ou 2 adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée sera valorisée 23 euros + 5 euros (NFE, applicable à la consultation des enfants qui ne sont pas adressés par le médecin traitant), soit 28 euros à compter du 1 er mai 2017. A partir du 1 er janvier 2018, une consultation réalisée à tarif opposable par un médecin de second recours qui prend en charge en urgence (dans les quarante-huit heures) un patient adressé par son médecin traitant sera valorisée 23 euros + 2 euros (MPC) + 15 euros (nouvelle majoration spécifique MCU), soit 40 euros. Si c est un médecin traitant qui déclenche cette demande de consultation en urgence, cette consultation du médecin traitant sera valorisée 23 euros + 2 euros (MMG) + 5 euros (majoration MUT), soit 30 euros. La consultation complexe Cette consultation correspond à la prise en charge, dans le cadre du parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou instable ou répondant à des situations à fort enjeu de santé publique. Elle est Chiffres clés 2015 114 963 MÉDECINS LIBÉRAUX, dont : 59 802 généralistes et médecins à exercice particulier ; 55 161 spécialistes ; soit 85 317 médecins libéraux de secteur 1 et 29 646 en secteur 2. 340 MILLIONS DE CONSULTATIONS (toutes spécialités confondues). 864 PATIENTS (dont 197 en affection de longue durée, soit plus de 20 %) en moyenne par généraliste à titre de médecin traitant (hors médecins à exercice particulier). valorisée à tarif opposable à hauteur de 46 euros à compter du 1 er novembre 2017. Les consultations concernées sont décrites précisément dans la convention nationale. La consultation très complexe Cette consultation, valorisée 60 euros à compter du 1 er novembre 2017, rémunère la prise en charge de situations particulièrement difficiles et complexes, comme l annonce de pathologies particulièrement graves. Elle est réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. Revalorisation des consultations de spécialistes Les consultations de cardiologue (CSC), psychiatre, neuropsychiatre et neurologue (CNPSY) ont été augmentées de 2 euros. A compter du 1 er juillet 2017, la CSC sera facturée 47,73 euros et la CNPSY 39 euros. Par ailleurs, la MPC de 2 euros est maintenue pour les consultations au cabinet du médecin spécialiste. Cette majoration est applicable par tous les spécialistes de secteur 1 ou 2 adhérant au contrat d accès aux soins (CAS) ; la consultation des spécialistes reste donc facturée à 23 euros + 2 euros, soit 25 euros. Valorisation de l avis ponctuel de consultant Effectué par un médecin spécialiste à la demande d un médecin traitant, cet acte, déjà existant, est revalorisé de 4 euros, en deux temps (50 % au 1 er octobre 2017 et 50 % au 1 er juin 2018), portant son tarif à 48 euros, puis à 50 euros. A noter, pour les psychiatres, les neuropsychiatres et les neurologues, que cette hausse est valorisée de 5 euros Mutualistes 332 21
V I E PRATIQUE en deux temps, portant le tarif de la consultation de consultant de ces spécialistes à 60 euros, puis à 62,50 euros. Maintien de la majoration pour personne âgée Pour les patients suivis par leur médecin traitant, la majoration pour personnes âgées (MPA) est intégrée dans le forfait patientèle médecin traitant. Elle est néanmoins maintenue au bénéfice des médecins pour les patients dont ils ne sont pas le médecin traitant et pour les médecins généralistes en l absence de médecin traitant. Elle sera réservée, à partir du 1 er janvier 2018, aux médecins de secteur 1 ou 2 adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. Cotation des majorations cliniques par les médecins de secteur 2 Les partenaires conventionnels s accordent pour ouvrir, à compter du 1 er avril 2018, la cotation des majorations cliniques (consultation de référence et consultations coordonnées) aux médecins exerçant en secteur 2 lorsqu ils pratiquent les tarifs opposables. LES PRINCIPAUX TARIFS DE CONSULTATION (Suite en page 28.) Exemples Tarif et calendrier Ancien tarif de référence coordonnée complexe Prise en charge d une pathologie complexe instable ou avec un fort enjeu de santé publique très complexe Y est intégrée la visite longue à domicile Avis de consultant Prise en charge des maladies courantes (rhinopharyngite, bronchite, gastroentérite ) Vaccination, certificat médical Prise en charge d un patient adressé par son médecin traitant à un spécialiste, par exemple un dermatologue pour vérifier un grain de beauté «suspect» ou un rhumatologue pour la prise en charge coordonnée d un rhumatisme inflammatoire chronique pour diabète gestationnel, scoliose grave, sclérose en plaques, maladie de Parkinson ou épilepsie Première consultation de contraception ou de prévention des infections sexuellement transmissibles chez les jeunes filles de 15 à 18 ans annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d obésité Trois examens obligatoires du nourrisson du huitième jour, du neuvième mois ou du vingt-quatrième mois Première consultation pour tuberculose, prise en charge d une pathologie oculaire grave, fibrose pulmonaire d information d un patient et de la définition de son traitement face à un cancer ou à une maladie neurologique ou neurodégénérative, au VIH, en cas de malformation congénitale d un nouveau-né ou du suivi d un grand prématuré de synthèse pour un patient présentant une insuffisance rénale chronique terminale Avis médical ponctuel du spécialiste correspondant sur demande du médecin traitant 25 euros au 1 er mai 2017 23 euros (C) 30 euros au 1 er juillet 2017 28 euros (CS) 46 euros au 1 er novembre 2017 60 euros au 1 er novembre 2017 48 euros pour un spécialiste (hors psychiatre ou neurologue) au 1 er octobre 2017, 50 euros au 1 er juin 2018 Nouveau (certains de ces actes existaient déjà, comme les examens obligatoires du nourrisson) Nouveau 46 euros (C2) * La plupart de ces tarifs concernent les médecins de secteur 1 et ceux engagés à maîtriser leurs dépassements. Ils correspondent à des consultations effectuées dans le cadre du parcours de soins coordonné. 22 Mutualistes 332
INITIATIVES (Suite de la page 22.) Les autres mesures Chirurgie et obstétrique Les actes des chirurgiens et des obstétriciens bénéficient parfois de coefficients multiplicateurs, les modificateurs K et J. La valeur du modificateur K est portée de 11,5 à 20 % au 15 juin 2017. Il reste applicable par les chirurgiens et les obstétriciens en secteur 1 ou adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. De plus, le périmètre des actes autorisant l application des modificateurs J (6,5 %) et K (20 %) est étendu, avec la création de 270 actes supplémentaires, applicable dès le 15 juin 2017. Les actes réalisés en urgence sur les plateaux techniques lourds en chirurgie, en anesthésie et en gynécologie-obstétrique seront également valorisés à compter du 1 er janvier 2018 (modificateurs S, U et F). Rémunération sur objectifs de santé publique A partir du 1 er janvier 2017, une actualisation du libellé des indicateurs, des règles de calcul et des dispositions spécifiques pour les médecins nouvellement installés, est prévue. Ces indicateurs seront regroupés en trois grands volets (suivi des pathologies chroniques, prévention et efficience) et pourront évoluer plus fréquemment. La rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) est actuellement réservée aux médecins traitants, aux cardiologues et aux médecins vasculaires, ainsi qu aux gastroentérologues et aux hépatologues. Elle devrait être rendue applicable aux endocrinologues et aux médecins traitants de l enfant, par avenant conventionnel, avant le 31 décembre 2016. Forfait patientèle médecin traitant La nouvelle convention prévoit de remplacer, à partir du 1 er janvier 2018, les différentes rémunérations forfaitaires mises en place ces dernières années au profit du médecin traitant par un unique forfait lié à la patientèle de celui-ci, et dénommé forfait patientèle médecin traitant (MTF). Il sera calculé annuellement (année civile) et bénéficiera aux médecins traitants exerçant en secteur à honoraires opposables et à ceux ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. La convention prévoit que ce forfait soit cofinancé par l assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d assurance maladie, selon des modalités nouvelles mises en place à compter du 1 er janvier 2018. Sources : Caisse nationale d assurance maladie ; FNMF. 28 Mutualistes 332