CENTRE DE SANTÉ : VOS RELATIONS AVEC LA CAMIEG Juillet 2013 Caisse d Assurance Maladie des Industries Électriques et Gazières camieg.fr 1
Quelle est la spécificité des assurés de la Camieg? Comment faire bénéficier les assurés de la Camieg de la dispense d avance des frais dans les Services de Soins et Accompagnement Mutualiste (SSAM)? Quelles procédures, quels justificatifs adresser? Comment consulter vos paiements, quelles procédures pour les dossiers en litige? La Camieg répond à vos questions. La Camieg (Caisse d Assurance Maladie des Industries Électriques et Gazières) est un organisme de Sécurité sociale qui prend en charge la gestion du régime spécial d Assurance Maladie Maternité des Industries Électriques et Gazières créée par décret le 30 mars 2007. Cette caisse centralise depuis le 1 er janvier 2008 la gestion du Régime Spécial des Industries Électriques et Gazières (RSIEG) se substituant à 106 CMCAS (Caisses Mutuelles Complémentaires et d Action Sociale) réparties dans toute la France. La création de la Camieg est fondée sur le maintien du régime spécial des IEG et la centralisation de la gestion confiée à un organisme de Sécurité sociale. La Camieg protège 513 000 personnes dont 82% couvertes pour la part de base et pour la part complémentaire et 18% affiliés pour la part complémentaire uniquement. La gestion des prestations maladie et maternité a été déléguée à la CNAMTS (liquidation effectuée par la CPAM des Hauts-de-Seine). Les prestations versées au titre du régime spécial (part de base et part complémentaire) s élèvent à 738 millions d euros par an dont 228 millions pour la couverture complémentaire. Prestations couvertes La Camieg assure le remboursement des prestations en nature de l assurance maladie et maternité pour la part régime général (RG) et la part régime complémentaire (RC). En effet, la spécificité de la protection sociale des électriciens et gaziers réside dans l association d une part de base (couverture maladie maternité du régime général) et d une part complémentaire (remboursements supplémentaires), toutes deux obligatoires et légales. Par contre, la compétence de la Camieg ne s étend pas au service des prestations en nature ou en espèces des assurances accidents du travail et maladies professionnelles. Il convient dans ce cas de s adresser à la CPAM du lieu d implantation de l employeur IEG. À SAVOIR Les assurés peuvent disposer également d une couverture santé supplémentaire (CSM) qui propose un complément aux garanties Camieg ou couvre des prestations non remboursables par la Camieg. Pour la majorité de nos assurés, il s agit de la MUTIEG. DISPENSE D AVANCE DES FRAIS : MODE DE FACTURATION Le tiers payant doit être fait sur la part de base et la part régime complémentaire. Toutefois, dans les cas où le tiers payant n est pas pratiqué sur la part de base, les SSAM seront invités à ne pas faire de tiers payant RC pour éviter les risques d erreurs. L ASSURÉ EST RG+RC CAMIEG L assuré possède une Carte Vitale ou une attestation vitale. Si l assuré n a pas de justificatifs en sa possession, les droits sont consultables sur «CDR» et «espace pro». Le tiers payant doit être fait sur la part obligatoire et sur la part complémentaire. Un seul flux doit être envoyé vers la Camieg. Il indique le destinataire de règlement de la part obligatoire (code 99 939 0603) et de la part complémentaire (code 92006089). Justificatif à joindre à la demande de paiement du dossier tiers payant FSE CARTE VITALE CAMIEG > ASSURÉ EN RG+RC > VOUS RÉALISEZ UN SEUL FLUX EN GESTION UNIQUE, LES DEUX PARTS SONT INDISSOCIABLES Champs à renseigner : RO : Camieg 99 939 0603 RC : 92006089 ou top mutualiste «M» Valorisation du montant remboursable par le RO et de celui remboursable par le RC Paiement : virement unique du compte de la Camieg vers celui du gestionnaire du SSAM Ordonnance si nécessaire à transmettre à la CPAM du lieu d implantation du SSAM dans une enveloppe identifiée Camieg (ex. pour les pharmaciens) Profil des assurés de la Camieg Justificatifs régime général Justificatifs régime complémentaire Période de droits BÉNÉFICIAIRE RÉGIME GÉNÉRAL ET RÉGIME COMPLÉMENTAIRE Carte Vitale Camieg Code 99 939 0603 Attestation papier uniquement en cas de perte de la Carte Vitale Camieg Code 92006089 dans la zone «mutuelle» de la Carte Vitale Attestation papier uniquement en cas de perte de la Carte Vitale Selon les indications figurant sur la Carte Vitale (même règle que le régime général) BÉNÉFICIAIRE RÉGIME COMPLÉMENTAIRE SEUL Carte Vitale CPAM, MSA, régime étudiant... Attestation papier avec droits ouverts auprès de la Camieg (code 92 006089) Droits ouverts par année civile (édition d attestation en décembre jusqu au 31/12 de l année en cours) FSE dégradée Flux B2 pour les SSAM hors Sesam Vitale (optique, audio ) Justificatif à transmettre à la CPAM du lieu d implantation du SSAM dans une enveloppe identifiée Camieg (feuille de soins pour les actes non prescrits et feuille de soins + ordonnance pour les actes prescrits) Justificatif à transmettre à la CPAM du lieu d implantation du SSAM dans une enveloppe identifiée Camieg (feuille de soins pour les actes non prescrits et feuille de soins + ordonnance pour les actes prescrits) Feuille de soins conforme au modèle Cerfa et ordonnances pour les actes prescrits à envoyer à l adresse suivante : Camieg - 92011 Nanterre cedex RAPPEL : Indication obligatoire sur la feuille de soins que le bénéficiaire n a réglé ni la part RG ni la part RC Dispense d avance des frais Tiers payant pour la part régime général et pour la part régime complémentaire adressé à la Camieg Tiers payant pour la part régime obligatoire adressé au régime concerné et tiers payant pour la part complémentaire adressé à la Camieg Cas particuliers des lentilles Hors Nomenclature (non remboursable par l assurance maladie) qui n entrent pas dans le cadre du tiers payant compte tenu de leur mode de remboursement forfaitaire à l année. 2 3
L ASSURÉ DÉPEND D UN AUTRE RÉGIME OBLIGATOIRE D ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (CPAM, RÉGIME ÉTUDIANT, MSA...) ET RELÈVE DE LA CAMIEG POUR LE RÉGIME COMPLÉMENTAIRE L assuré détient une Carte Vitale ou une attestation vitale d un autre Régime d Assurance Maladie Obligatoire (RAMO) et une attestation papier de droits complémentaires Camieg. La Camieg n étant pas en mesure de recevoir des Demandes de Remboursement Électroniques (DRE) les SSAM peuvent gérer les dossiers tiers payant (régime obligatoire et régime complémentaire Camieg) de la façon suivante : 1. Pour les régimes ayant signé une convention Noémie avec la Camieg La Camieg a proposé à l ensemble des CPAM une convention d échanges informatiques des images des décomptes. Les flux électroniques ainsi reçus permettent de liquider automatiquement les prestations complémentaires des bénéficiaires Camieg relevant d un organisme du régime général pour leurs remboursements de base. UN SEUL FLUX RO+RC ADRESSÉ À LA CAISSE D AFFILIATION DE L ASSURÉ Champs à renseigner : - le code caisse est celui de la caisse d affiliation de l assuré. - le destinataire de règlement (type 2 position 115-116 = 05, tiers payant) - le destinataire du RC est indiqué : type 2 position 119-128, à «0092006089» ou top mutualiste «M» et valorisation du montant remboursable par l organisme complémentaire en type 4. Paiement : 2 virements, un d un autre RAMO pour le RO, un de la Camieg pour le RC. LE SUIVI DES RÈGLEMENTS TIERS PAYANT Pour tout dossier de tiers payant les SSAM reçoivent en retour : - Dans le cadre d une demande de paiement électronique (FSE, B2), les SSAM reçoivent un retour Noémie : dans les 4 jours en cas de paiement ou un rejet en cas de non paiement. - Dans le cas d une facture papier, en cas de rejet, un retour courrier est adressé au SSAM. En cas de tiers payant pour les parts RG+RC Camieg, les bordereaux de règlements ne sont pas émis sous la forme papier, ils sont consultables via mon compte PS. CONSULTATION DES FLUX VIA «MON COMPTE PS» À travers «Mon compte PS» accessible sur ameli.fr, vous pouvez consulter les flux émis à destination de la Camieg (pour les parts RG+RC), ainsi que le détail des remboursements correspondants. Vous accédez à ce service avec votre numéro FINESS (9 caractères) de votre lieu d exercice et le mot de passe que vous a délivré l Assurance Maladie. Pour les nouveaux inscrits, la demande de mot de passe peut être faite sur le site ameli.fr. Votre mot de passe vous sera ensuite envoyé par courrier. Pour les établissements hospitaliers : pour consulter vos paiements Camieg en ligne, il faut vous rendre sur le site «espace pro» de l assurance maladie. Les options de coordination Les options de coordinations sont traitées de la même façon que dans le régime général. Les documents sont à envoyer à la Camieg - 92011 Nanterre Cedex Le tiers payant doit intervenir sur les deux parts. Vous transmettez un seul fichier pour la part obligatoire et la part complémentaire. Cette dernière vous est réglée par la Camieg, ce versement s effectue sur la base d un flux provenant du régime obligatoire d assurance maladie obligatoire de l assuré. Les justificatifs de paiement du dossier doivent être adressés au régime obligatoire du bénéficiaire. AUCUN DOCUMENT NE DOIT ÊTRE ADRESSÉ À LA CAMIEG - 92011 NANTERRE CEDEX À SAVOIR Une liste des régimes ayant signé une convention Noémie est disponible sur Camieg.fr, dans le cas ou le régime ne figure pas sur la liste, le tiers payant ne doit pas être réalisé sur la part complémentaire. DEMANDE COMPLÉMENTAIRE OU RÉCLAMATION À ADRESSER À : CAMIEG - 92011 NANTERRE CEDEX En cas de réclamation, vous devez transmettre le justificatif tel que précisé ci-dessous et indiquer si votre demande porte sur le non règlement de la part RC ou de la part RG+RC. 1 er CAS : ASSURÉ EN RG+RC 2. Pour les régimes obligatoires ne figurant pas sur la liste et n ayant donc pas signé d accord Noémie avec la Camieg, le tiers payant ne doit pas être réalisé sur la part complémentaire. Dans ce cas, l assuré demandera à la Camieg le remboursement de la part complémentaire qu il aura acquittée. FSE Flux B2 (y compris FSE dégradée) PIÈCES JUSTIFICATIVES DE LA RÉCLAMATION Duplicata de la FSE Duplicata de la feuille de soins conforme au modèle Cerfa Duplicata de la feuille de soins conforme au modèle Cerfa Cas particuliers des lentilles Hors Nomenclature (non remboursable par l assurance maladie) qui n entrent pas dans le cadre du tiers payant compte tenu de leur mode de remboursement forfaitaire à l année. Hors Sesam-Vitale si vous pratiquez le tiers payant RG+RC vous devez indiquer le top «M» ou le code complémentaire 92006089 dans le flux B2. Dans le cas contraire, la Camieg ne procédera à aucune régularisation. 4 5
ANNEXES 2 e CAS : ASSURÉ EN RC SEUL AVEC UNE ATTESTATION PAPIER DE DROITS COMPLÉMENTAIRES MODÈLE D ATTESTATION DE DROITS RG+RC PIÈCES JUSTIFICATIVES DE LA RÉCLAMATION FSE adressée à un autre RAMO Duplicata de la FSE + pièc justifiant le règlement du régime obligatoire (copie espace pro et mon compte PS) Flux B2 Duplicata de la facture identifiant l assuré et présentant le détail des actes + pièce justifiant le règlement du régime obligatoire (copie espace pro et mon compte PS) Duplicata de la facture identifiant l assuré et présentant le détail des actes + pièce justifiant le règlement du régime obligatoire (copie espace pro et mon compte PS) Il faut impérativement que vous attendiez le paiement de la part RO de l autre RAMO pour faire une réclamation sur la part RC. LA GESTION DES INDUS Après le constat d un versement à tort à un centre mutualiste un courrier de notification est envoyé au centre de santé mutualiste en lui présentant les voies de recours (commission de recours amiable). En l absence de réponse du centre mutualiste un courrier de mise en demeure est envoyé au centre mutualiste. Sans réponse au bout de 60 jours, une récupération est opérée sur les paiements en cours. CONTACTS Camieg.fr : l espace professionnel de santé vous propose un mode opératoire pour de plus amples informations sur les modalités de télétransmissions. Nos téléconseillers vous répondent de 8h30 à 17h, du lundi au vendredi. Ils vous informent sur le suivi des feuilles de soins et des flux de télétransmission et répondent à vos questions d ordre technique et administratif. Camieg - 92011 Nanterre Cedex VOUS SOUHAITEZ DES RENSEIGNEMENTS SUR LE TIERS PAYANT? Vous pouvez nous contacter à l adresse suivante : tierspayant@camieg.org 6 7
ANNEXES MODÈLE D ATTESTATION DE DROITS COMPLÉMENTAIRES MARTIN xx xxx xxx xx 8