Dr Michel Cassiers Département de Pédiatrie Hôpital de Jolimont Réunion infirmières 2007
Ou Comment je prends en charge une détresse respiratoire de l enfant admis aux urgences
Une détresse respiratoire haute
Obstruction haute Dyspnée e surtout inspiratoire ± stridor Obstruction basse dyspnée stt expiratoire ± sibilances à auscultation ± wheezing à la bouche
Diagnostic précoce,correct = prise en charge adaptée = prévention récidive(s) - complication(s)
Anamnèse Rapide Centrée sur le diagnostic * circonstances d apparition (nuit, repos..) * prodrome(s) ou brutal * 1er accès ou récidive
Examen Clinique T - FR FC - Sat O2TC Position naturelle aspect général Tirage sus-sternal,intercostal et intensité Signe(s) accompagnateur(s): Torticolis Trismus Salivation Masse visible Θ Examen endobuccal!!!!!
Diagnostic Différentiel Infectieux Laryngite spasmodique+++ Non Infectieux Laryngite aigue sous glottique +++ Laryngomalacie ++ (laryngotracheobronchite virale) (SLCE) Abcès rétropharyngé + Corps étranger ± Trachéite bactérienne ± Angiome ± Papillomatose ± (Epiglottite) Sténose trachéale
Laryngite Spasmodique 6 mois 2 ans Afébrile Accès brutal(le +) souvent nocturne de dyspnée laryngée Quelques minutes à quelques heures Etiologie : virus? hyperréactivité bronchique? facteurs psy? reflux gastrooesophagien?
Examens complémentaires mentaires: 0 sauf récidive(s) * ph métrie de 24h * tac * avis psy Traitement : humidification +++
Laryngite sous glottique : LASG 6 mois 6 ans Température ± Prodrome(s) VRS Toux aboyante raucité Evolution quelques heures à quelques jours Stridor 50 à 60% Etiologie : parainfluenza influenza (adénovirus, vrs)
Examens complémentaires : 0 sauf récidive(s) doute sur diagnostic = mauvaise réponse traitement Nasofibroscopie ORL (phmétrie 24h)
Admission: fonction de évolution au moins 2 à 4 h observation salle d urgences ( score Westley/30min ) si > 7 sévère Stridor absent au repos au repos - - - au stétho Tirage absent mineur modéré sévère - - Entrée air normale ++ - - - Cyanose absente - - - agitation repos 0 1 2 3 4 5
Traitement : 1) calme + 02 pour Sa02 TC > 94 % 2) corticoides nébulisables > corticoides per os (0,15 à 0,5 mg/kg de dexaméthasone) 3) adrénaline nébulisable : <2 ans : 2 mgr = 2 ml >2 ans : 4 mgr = 4 ml 4) intubation ( 0.5 à 1%)
Abcès rétropharyngé < 3 ans Température ++ Douleurs nuque,cervicalgies torticolis Trismus ± stridor ( < 9 mois) Etiologie : Staphylocoque doré Klebsiella
Examen(s) complémentaire(s) : Rx cou profil ( en extension inspiration ) sensibilité 90% espace rétropharyngé > 1 CV ou 7mm Ct scan cervical sensibilté 100 % * stade cellulite phlegmon abcès * rapport(s) voisinage Nasofibroscopie de principe ( corps étranger,fistule 4 fente.)
Admission : obligatoire Traitement : AB IV (cellulite,phlegmon) Drainage chirurgical (abcès,fistule)
Trachéite bactérienne = épiglottite du 21 siècle 1 mois 6 ans Température ++ Altération état général Déglutition nle Toux ± aboyante sans raucité!! Réponse clinique incomplète aérosols LASG!! Atteinte concomittante des VRI
Etiologie : Staphylocoque doré Haemophilus influenzae Examens complémentaire(s) mentaire(s) : endoscopie ORL et Bronchique Admission : obligatoire ++ Traitement : AB iv Intubation > 50 % Toilette trachéale ++
Stridor laryngé congénital essentiel (slec) patho congénitale VRS la plus fréquente stridor très précoce surtout les 6 premiers mois disparition «naturelle» ± 2 ans ( 5 ans ) abstention thérapeutique > 95 % cas!! décompensation transitoire qd infection VRS
Que retenir? LASG versus Trachéite bactérienne Torticolis ± trismus = abcès rétropharyngé Nasofibroscopie obligatoire * SLCE * Trachéite bact de principe * abcès rétropharyngé * laryngites récidivantes
Une détresse respiratoire basse
Prise en charge d une crise asthme Evaluation rapide degré d urgence anamnèse examen clinique examens paracliniques Traitement 02 bronchodilatateurs corticostéroides Suivi indications hospitalisation prévention des récidives
Anamnèse Brève Médications antérieures Contexte : facteur déclenchant (ivrs,effort, allergène.) Durée Evolution des crises antérieures
Examen clinique FR Auscultation ( entrée air) Tirage Etat de conscience, langage Ta,pouls paradoxal ( > 20 mm Hg E>I )
Examens paracliniques Saturation transcutanée en 02 DEP :(après β2 mimét) léger si > 80 % modérée si 60-80 % sévère si < 60 % pronostic vital si < 35 % Gaz sang? Rx thorax? EFR?
Immédiat : oxygène Traitement Bronchodilatateurs : β 2 mimétiques ± atropiniques Corticoides par voie générale si forme sévère
Traitement : Oxygène Aucun danger pour enfant Mortalité liée à hypoxémie Hypoxémie transitoirement aggravée par bronchodilatateurs ( max 10 15 min) traitement de première ligne à l hôpital
Traitement : bronchodilatateurs β 2 mimétiques : salbutamol : ventolin!! effet paradoxal:hypoxémie transitoire nébulisation : 0,015 à 0.03 ml / kg max :1 ml = 5 mg aérosol doseur et chambre : 1 dose /2 à 5 kg max 10 doses = 1mg Bromure ipratropium : atrovent :1 dose
Traitement : corticoides Prednisolone ou méthylprednisolone : mg/kg/6h 1 à 2 mg/kg/j per os : en 1 à 2 doses iv : ds formes sévères charge 1 mg/kg puis 0.5 Max 1 semaine ( pas doses dégressives)
Schéma thérapeutique en salle urgence Evaluation (clinique,dep, Sa02) 02 pour Sa02 > 94 % Nébulisations (ou mdi + chambre) : 3 x à 20 Réévaluation min d intervalle: salbut ± ipratropium amélioration rapide,pas 02 dépendance retour à domicile et surveillance pas amélioration,rechute rapide: HOSPI
Corticoides per os ou iv Poursuivre aérosols, diminuer fréquence si amélioration = sympt légers, dep > 70% Si persistance sympt sévères : usi * 02 * aérosols salbutamol continu dose : 0.1ml / kg /h max:3ml/h * méthylprednisolone IV * salbutamol iv DA: 5µg/kg en 10 min DE: 0.2 µg/kg/min * ventilation assistée
Indications d hospitalisation Echec de nébulisations répétées Hypoxémie Doute sur le diagnostic Environnement psychosocial défavorable Première crise
Prévention des récidives Recherche et éviction des facteurs déclenchants. Adapter le traitement de fond à la sévérité Plan d action pour prise en charge d une exacerbation (DEP)