Mode d emploi Comment nous contacter Un N de téléphone > 0825 076 076 du lundi au vendredi de 9H00 à 18H00 (0.15 ttc/appel+prix appel) Une adresse mail > professionnel.sante@viamedis.fr www.viamedis.net > cliquer sur «déposer un message» sur la page d accueil. Comment transmettre vos demandes de remboursement (factures) En télétransmission Via un Organisme Concentrateur Technique : se référer au N de télétransmission présent sur la carte de tiers payant A partir de votre logiciel si celui-ci permet l envoi d un flux séparant la part RO et la part RC Se référer à l adresse DRE présente sur la carte de tiers-payant N hésitez pas à nous contacter pour obtenir les tables de convention afin de paramétrer votre logiciel En saisie directe sur les portails de gestion (avec possibilité d édition des bordereaux de paiement): Sur www.viamedis.net uniquement pour les adhérents porteurs d une carte de Tiers Payant présentant le logo VIAMEDIS Sur les portails de gestion de nos partenaires : Se référer à la carte de tiers payant de l adhérent pour connaitre l adresse internet du portail. Par courrier Uniquement pour les adhérents porteurs d une carte de Tiers Payant présentant le logo VIAMEDIS VIAMEDIS, Service Facturation + votre discipline* 107, avenue Gabriel Péri CS 80003 94172 Le Perreux sur Marne Cedex *Précisez votre spécialité : pharmacie, biologie, radiologie, optique, auxiliaires médicaux Comment transmettre vos demandes de prise en charge A VIAMEDIS : Uniquement pour les adhérents porteurs d une carte de Tiers Payant présentant le logo VIAMEDIS En saisie directe sur www.viamedis.net Par mail à l adresse production@viamedis.fr Par fax au 0825 82 62 82 (0,15 ttc/appel + prix appel) Par courrier : VIAMEDIS, Service Prise en Charge + votre discipline* A ses partenaires : En saisie directe sur leur portail de gestion* Par courrier ou Fax* *Se référer aux informations inscrites sur la carte de tiers payant
Comment vérifier les cartes de tiers payant VIAMEDIS Une carte bien lue, c est un paiement rapide assuré! Attention : une information différente entre la carte Vitale et la carte de tiers payant (numéro de sécurité sociale et/ou date de naissance) peut entraîner un rejet de facture. Il convient de vérifier systématiquement : LA PRESENCE DU LOGO VIAMEDIS LA VALIDITE DES DROITS DU BENEFICIAIRE LA GARANTIE DONNANT ACCES AU TIERS PAYANT 1/ MODALITES D APPLICATION DU TIERS PAYANT VIAMEDIS Article Préliminaire DEFINITIONS - Bénéficiaire(s) : Personne physique et ses ayants droits assurés par le Partenaire ou gérés par le Partenaire pour le compte ses clients, ayant potentiellement accès au service de tiers payant. - Partenaire(s) : Les Organismes Complémentaires d Assurance Maladie (OCAM) ainsi que les courtiers et gestionnaires agissant au nom et pour le compte d OCAM, ayant opté pour au moins l une des offres de service de VIAMEDIS Santé. - Professionnel(s) de Santé : Tous les métiers relatifs aux soins, soit les professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes (y compris les centres dentaires), sagesfemmes, etc.) et les professions paramédicales (pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, podologues, etc.) ainsi que les établissements de soins et les établissements hospitaliers privés ou publics mais également les opticiens, les audioprothésistes, leurs enseignes ou groupements. - Portails de gestion de VIAMEDIS : VIAMEDIS met à disposition des Professionnels de Santé différents portails de gestion : Pour UMC : www.tp-umc.net, Pour ADREA MUTUELLE : www.tp-adrea.net, Pour EOVI MUTUELLE : www.tp-eovi-mcd.net, Pour SOLIMUT : www.tp-solimut.net, Pour APREVA : www.tp-apreva.net. auxquels le Professionnel de Santé a accès. Il est expressément convenu entre les Parties que l acceptation des modalités d application du tiers payant faite par le Professionnel de Santé lors de son référencement, lors de sa première connexion à l un ou l autre des Portails de gestion de VIAMEDIS ou lors de la publication des nouvelles modalités d application sur lesdits portails vaudra acceptation pour l ensemble des Portails de gestion de VIAMEDIS, les modalités d application étant les mêmes sur l ensemble de ces portails.
Article 1 OBJET DES PRESENTES MODALITES D APPLICATION VIAMEDIS est une société opérateur de tiers payant agissant au nom et pour le compte de ses Partenaires. Ces derniers ont la responsabilité des relations avec leurs Bénéficiaires. Dans le cadre de sa prestation de service, VIAMEDIS utilise un portail de gestion www.viamedis.net auquel le Professionnel de Santé a accès. Les présentes modalités d application ont pour objet d organiser la pratique du tiers payant entre VIAMEDIS et les Professionnels de Santé pour la part complémentaire au régime obligatoire, au profit des Bénéficiaires des Partenaires, porteurs d une carte de tiers payant santé sur laquelle figure le logo VIAMEDIS. En conséquence, le fait de contracter avec VIAMEDIS implique l adhésion entière et sans réserve des Professionnels de Santé aux présentes modalités d application. Toute condition contraire portée par les Professionnels de Santé est donc, à défaut d acceptation expresse par VIAMEDIS, inopposable à cette dernière, quel que soit le moment où elle a pu être portée à sa connaissance. VIAMEDIS se réserve le droit de modifier, à tout moment, les stipulations des présentes modalités d application, étant précisé que les modifications ne seront applicables qu à compter de leur publication sur le portail de gestion www.viamedis.net. Le Professionnel de Santé reconnaît accepter toutes les futures modifications apportées aux présentes modalités d application, lors de sa première connexion à l un ou l autre des différents Portails de gestion de Viamedis, tel que précisé à l article Préliminaire ci-dessus. Article 2 - CHAMP D APPLICATION DU TIERS PAYANT VIAMEDIS La pratique du tiers payant avec VIAMEDIS s applique en complément des conventions de délégation de paiement des organismes du Régime Obligatoire. Le tarif applicable sera celui défini par l Assurance Maladie, dans le cadre de la convention qui lie le Professionnel de Santé aux Caisses d Assurances Maladie. Exceptions : Le dépassement d honoraires pour la discipline hospitalisation, les actes non pris en charge par l Assurance Maladie pour la discipline dentaire, et les garanties au 1er euro, peuvent être pris en charge par VIAMEDIS en fonction des droits des Bénéficiaires. Article 3 - LES CONDITIONS D ACCES AU TIERS PAYANT DES BENEFICIAIRES La pratique de la dispense d avance de frais peut s appliquer à tous les Bénéficiaires dès lors qu ils sont porteurs d une carte de tiers payant pour le compte d un Partenaire, en cours de validité sur laquelle apparait le logo VIAMEDIS. Pour permettre la dispense d avance de frais, le Bénéficiaire devra présenter sa carte vitale ainsi que sa carte de tiers payant attestant de l ouverture de ses droits et de la discipline correspondant à la spécialité du Professionnel de Santé, en cours de validité et sur laquelle apparaît le logo VIAMEDIS. Article 4 - LES MODALITES D APPLICATION 4.1 Pour l application de la dispense d avance de frais, le Professionnel de Santé établit un devis, une demande de prise en charge et/ou une demande de remboursement selon le cas, après accord du Bénéficiaire. Ces demandes peuvent être effectuées : en saisie directement sur le portail de gestion viamedis.net, selon les modalités précisées dans le mode d emploi en page 1, en télétransmission (via un concentrateur ou en DRE 1.40) pour les demandes de remboursement notamment. 4.2 PRESTATIONS SANS PRISE EN CHARGE Pour le règlement de la part complémentaire, le Professionnel de Santé adresse régulièrement à VIAMEDIS ses demandes de remboursement. En cas de télétransmission des factures, aucun double papier ne doit être adressé en parallèle. Les demandes de remboursement transmises à VIAMEDIS doivent mentionner les éléments nécessaires à leur traitement : Numéro Identifiant du Professionnel de Santé (N Finess, Adéli, ), Numéro de Sécurité sociale et rang du bénéficiaire des soins, Nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire des soins, Numéro et date de facture ou numéro de DRE, Date des soins, Codification et coefficient des actes effectués, Base de remboursement du Régime Obligatoire et Taux Sécurité Sociale, Montant à rembourser par les régimes Obligatoire et Complémentaire. 4.3 PRESTATIONS AVEC PRISE EN CHARGE VIAMEDIS met à disposition des formulaires de devis et de demande de prise en charge qui indiquent pour chaque discipline les informations nécessaires à leur traitement. Les devis et les demandes de prises en charge doivent être validés et signés par le bénéficiaire des soins avant transmission à VIAMEDIS, ce qui garantit le consentement de l assuré pour la transmission ou la saisie des données personnelles contenues dans ces demandes. La demande de prise en charge enregistrée sur le portail de gestion viamedis.net est transmise au Partenaire du Bénéficiaire pour valorisation selon ses propres critères d acceptation du tiers payant. Le Partenaire du bénéficiaire peut être amené à : Demander des justificatifs complémentaires avant valorisation, Valoriser la demande de prise en charge en indiquant, éventuellement, que l acceptation de la demande de remboursement associée sera soumise à justificatifs, (devis et/ ou facture datés et signés par le Bénéficiaire, et pour l optique et l audioprothèse, bon de livraison, ordonnance).
Dans le cadre des prises en charge optique, le Professionnel de Santé est informé que Viamedis peut se rapprocher des fabricants de verres afin de vérifier que les verres ont effectivement été délivrés aux Bénéficiaires Les demandes de remboursement saisies ou transmises à VIAMEDIS devront mentionner les éléments nécessaires à leur traitement conformément à l article 4.2 ci-dessus. Elles doivent être strictement conformes à l accord de prise en charge. Conformément aux dispositions de l autorisation unique N 39 de la CNIL, relatives à la lutte contre la fraude, ses Partenaires et/ou VIAMEDIS, à leur demande, pourra(ont) être amenée(s), à des fins de contrôle, à réclamer la fourniture de pièces justificatives permettant la vérification de la conformité de la prestation servie ou à servir (devis et/ou facture datés et signés par le Bénéficiaire, et pour l optique et l audioprothèse, bon de livraison, ordonnance). Dans le cadre de ce contrôle, le Professionnel de Santé s engage à obtenir l accord exprès du Bénéficiaire pour la transmission de ses données personnelles à VIAMEDIS et/ou à ses partenaires. A cet égard, le Professionnel de Santé garantit Viamedis et ses Partenaires contre tout recours, actions, réclamations de quiconque et notamment des Bénéficiaires et de la CNIL. Les pièces justificatives adressées dans ce cadre sont traitées dans le strict respect des règles de confidentialité. Dans le cas où le Professionnel de Santé ne fournirait pas ces pièces conformes, pour quelle que cause que ce soit, VIAMEDIS ne pourra pas procéder à la prise en charge ou au règlement en tiers payant de la demande de remboursement. Toute réclamation, action et/ou tout recours et/ou action à ce propos devra être réalisé directement auprès du Partenaire concerné. 4.4 Le Professionnel de Santé est informé que sur demande expresse de l un et/ou l autre de ses Partenaires ou de sa propre initiative, Viamedis pourra suspendre et/ou arrêter de pratiquer le tiers payant avec lui, dans les conditions définies à l article 10 ci-dessous. Dans le cas où la suspension ou l arrêt aura été réalisé(e) à la demande d un Partenaire, toute contestation devra être effectuée directement auprès de chaque Partenaire concerné. VIAMEDIS, agissant au nom et pour le compte de ses Partenaires, n est, en aucun cas, responsable de cette décision et de ses conséquences éventuelles, ce que le Professionnel reconnaît expressément. Article 5 - ENGAGEMENTS RECIPROQUES 5.1 ENGAGEMENTS DU PROFESSIONNEL DE SANTE Le Professionnel de Santé s engage à contrôler systématiquement les droits d accès au tiers payant du Bénéficiaire sur la carte de tiers payant, sur laquelle figure le logo VIAMEDIS. Il s engage également à soumettre à VIAMEDIS des demandes de remboursement et des factures de tiers payant conformes aux modalités définies à l article 4 ci-dessus. Le Professionnel de Santé s engage à ne réclamer le paiement des demandes de remboursement ou des factures de tiers-payant qu après avoir effectué l acte médical ou délivré les équipements ou produits, objets de la facturation. En cas de trop perçu, le Professionnel de Santé s engage à informer VIAMEDIS et à procéder au remboursement de la somme indûment perçue, dans les délais mentionnés à l article 7 ci-dessous. Le Professionnel de Santé doit informer sans délai VIAMEDIS de tout changement l affectant, notamment, sans que cela soit limitatif, cessation d activité, modifications de coordonnées ou adresse ou Finess, etc... Le Professionnel de Santé dispose d un délai maximum de 2 ans à compter de la date des soins pour présenter la demande de remboursement à VIAMEDIS. Au-delà, VIAMEDIS n est plus autorisée par ses Partenaires à payer ou rembourser les Professionnels de Santé. Le Professionnel de Santé est informé que les délais de paiement sont déterminés par les Partenaires de VIAMEDIS. A cet égard, VIAMEDIS s engage à informer, le Professionnel de Santé de tout délai de facturation imposé par ses Partenaires. Le Professionnel de Santé s engage à conserver les justificatifs ayant permis d établir une demande de prise en charge ou une demande de remboursement ou une facture de tierspayant durant une année à compter de la date de paiement ou de remboursement effectué par VIAMEDIS et s engage, sans délai, sur simple demande du Partenaire, à les mettre à disposition sur site lors d audit ou à les transmettre à Viamedis pour le compte de ses partenaires. Le Professionnel de Santé utilisant les services d un concentrateur technique doit s assurer que celui-ci est en conformité avec les exigences de la CNIL. 5.2 ENGAGEMENTS DE VIAMEDIS A réception des demandes de prises en charge conformes, VIAMEDIS s engage à répondre au Professionnel de Santé sous 48h concernant l optique et 72h concernant l audioprothèse, le dentaire, l hospitalisation ou autres appareillages. A réception des demandes de remboursement et des factures de tiers-payant conformes, VIAMEDIS s engage à traiter la demande du Professionnel de Santé sous quatre jours en cas de demandes ou de factures télétransmises ou saisies sur le portail de gestion www.viamedis.net et sous 10 jours en cas de demandes papier. Le règlement s effectuera par virement bancaire. Les demandes ou les factures non conformes feront l objet d un rejet motivé dans le mois suivant leur réception par Viamedis. Article 6 - INFORMATIQUE ET LIBERTES VIAMEDIS est amenée à collecter des données personnelles, auprès du Professionnel de Santé dans le cadre du tiers payant, objet des présentes. Conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le Professionnel de Santé est informé que les données à caractère personnel communiquées par lui (en ce compris
celles concernant les Bénéficiaires) sont traitées informatiquement par VIAMEDIS. Ces informations sont nécessaires aux traitements et l exécution des demandes de remboursement et de prises en charge, de devis et de factures de tiers payant. Ces informations sont à usage des différents départements et services de VIAMEDIS. VIAMEDIS peut être amenée à faire appel à des sous-traitants pour la gestion des dossiers, ainsi que pour l automatisation de la saisie des devis, des demandes de prises en charge et de remboursement ainsi que des factures de tiers-payant. Des données relatives à l identification du Professionnel de Santé sont susceptibles d être traitées dans les systèmes informatiques de VIAMEDIS et de ses sous-traitants. Les informations et données font l objet d un hébergement auprès de la société PROSODIE, hébergeur choisi par VIAMEDIS. Ces informations sont uniquement utilisées par VIAMEDIS ou ses sous-traitants, pour sa gestion, l information de ses Partenaires et ne seront jamais communiquées à d autres tiers. Le Professionnel de Santé dispose d un droit d information, d accès et de rectification. Il peut s opposer pour des raisons légitimes à l utilisation des données le concernant. Les demandes de communication et de rectification doivent être effectuées par écrit à l adresse suivante : Service animation Partenaires de Santé de VIAMEDIS, 107-109, avenue Gabriel Péri CS 80003-94172 Le Perreux sur Marne Cedex. VIAMEDIS met tout en œuvre pour assurer la sécurité des données qu elle collecte conformément à la loi. Cependant, le Professionnel de Santé est informé que les données circulant sur le réseau Internet peuvent être détournées par des tiers à l insu de VIAMEDIS. Chacune des parties déclare avoir procédé aux déclarations nécessaires et être en règle vis-à-vis de la CNIL, pour toutes les transmissions d informations découlant de l application des présentes. Article 7 CONTESTATION DES REGLEMENTS En cas de contestation ou de trop-perçu, le Professionnel de Santé devra en aviser VIAMEDIS dans un délai de six mois à compter de la date de traitement du dossier. Les éléments nécessaires à la gestion de la contestation ou du trop-perçu sont les mêmes que ceux précisés à l article 4.2. En cas de difficultés particulières, VIAMEDIS et les Professionnels de santé se rapprocheront pour régler ces constatations ou trop perçus. Dans le cadre de sa démarche qualité, VIAMEDIS, organisme certifié ISO 9001, pourra être amené à effectuer des audits sur site auprès des différents Professionnels de Santé. Article 8 PERIODE DE VALIDITE DES MODALITES D APPLI- CATION DU TIERS PAYANT Les modalités d application du tiers payant s appliquent dès lors que le Professionnel de Santé est référencé par VIAMEDIS. La pratique de la dispense d avance de frais prend fin immédiatement à sa date de cessation d activité. Le Professionnel de Santé dispose alors d un délai de six mois pour présenter à VIAMEDIS les demandes de remboursement et factures de tiers-payant antérieures à la date de cessation d activité que VIAMEDIS s engage à payer. Article 9 FIN DE RELATION ENTRE VIAMEDIS ET UN PAR- TENAIRE VIAMEDIS s engage à régler les demandes de remboursement et les factures de tiers-payant concernant les périodes antérieures à la date de fin de ses relations avec ses Partenaires, tant que ces derniers lui donnent son accord. Lorsque les relations entre VIAMEDIS et ses Partenaires prennent fin, le Professionnel de Santé est averti par VIAMEDIS afin qu il puisse envoyer les demandes de remboursement et les factures de tiers payant directement auprès du Partenaire concerné. Article 10 - DENONCIATION DE LA PRATIQUE DU TIERS PAYANT AVEC VIAMEDIS 10.1 Chaque Partie peut, à tout moment, mettre fin aux présentes, à condition d en aviser l autre Partie, par lettre recommandée avec accusé de réception, au moins six mois avant la date de prise d effet de la fin de leur relation. 10.2 En cas de modification du cadre conventionnel, législatif, ou réglementaire affectant l application des présentes, les Parties pourront décider de cesser leur collaboration. 10.3 En cas de manquement par l une ou l autre des Parties aux obligations qu elle a en charge aux termes des présentes, les Parties pourront décider de cesser leur collaboration : En cas de dysfonctionnements répétés constitués notamment par le non-respect des engagements, En cas de violation grave des engagements. (I) En cas de dysfonctionnements répétés, la Partie concernée adressera à la Partie défaillante une mise en demeure de s exécuter, notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. Si, dans le délai indiqué dans la mise en demeure, la Partie défaillante n a pas remédié à ses manquements, l autre Partie pourra : Pour le Professionnel Santé, mettre fin à la présente convention, Pour Viamedis, suspendre ou arrêter définitivement le tiers payant pour chacun des Partenaires concernés à leur demande ou de sa propre initiative, selon le cas, étant précisé que VIAMEDIS pourra mettre fin à la présente convention si tous ses Partenaires sont concernés par lesdits dysfonctionnements, sans préjudice de tous dommages et intérêts qui pourraient être réclamés à la Partie défaillante. (II) En cas de violation grave de ses engagements par le Professionnel de Santé, VIAMEDIS pourra, de sa propre initiative ou à la demande d un ou plusieurs de ses Partenaires, suspendre, sans délai, le tiers payant, jusqu à ce que le Professionnel de Santé remédie à ses manquements. VIAMEDIS notifiera cette suspension par mail confirmé par lettre recommandée avec accusé de réception. Si, dans le
délai indiqué dans le mail, le Professionnel n a pas remédié à ses manquements, VIAMEDIS de sa propre initiative ou à la demande d un ou plusieurs de ses Partenaires, pourra arrêter définitivement le tiers payant et mettre fin à la présente convention, sans préjudice de tous dommages et intérêts qui pourraient être réclamés au Professionnel de Santé. (III) Chaque partie s engage à respecter la confidentialité de la raison de la cessation de la pratique du tiers payant et à n en faire aucune publicité. Article 11 SPECIFICITES MALAKOFF MEDERIC Concernant les assurés Bénéficiaires Malakoff Médéric, le portail de gestion www.viamedis.net offre aux opticiens deux possibilités : Saisie d un devis (demande de cotation), Saisie d une demande de prise en charge. 11.1 Saisie d un devis (demande de cotation) Afin de faciliter pour les opticiens la mise en œuvre d un devis préalable obligatoire et gratuit tel que défini à l article 3 de l arrêté du 3 juillet 1996 relatif à l information préalable du consommateur sur les produits d optique médicale, le portail de gestion www.viamedis.net intègre une fonctionnalité de saisie en ligne de devis (verres, montures ou lentilles). Ce devis est adressé directement à Malakoff Médéric, sous forme électronique, reprend le tarif détaillé et les caractéristiques de l équipement (devis) dont la vente est envisagée. L opticien peut transformer ensuite, en temps réel, ce devis en demande de prise en charge en saisissant un code confidentiel qui lui est communiqué par le Bénéficiaire concerné, préalablement transmis par Malakoff Médéric en SMS ou en courrier électronique. 11.2 Saisie d une demande de prise en charge A défaut d utiliser le processus de soumission d un devis (article 11.1 ci-dessus), l opticien peut saisir une demande de prise en charge. Il s engage, dans ce cas, à avoir remis au préalable un devis papier au Bénéficiaire (conformément aux exigences de l arrêté du 3 juillet 1996 relatif à l information préalable du consommateur sur les produits d optique médicale), ce document étant susceptible de lui être demandé par Malakoff Médéric. Le délai de traitement de la prise en charge est de 48 heures. Dans ce délai, la prise en charge peut être acceptée par Malakoff Médéric, refusée ou faire l objet d une demande d annulation à l initiative du Bénéficiaire. Cette demande est formulée par le Bénéficiaire directement auprès de Malakoff Médéric, dans le délai de 48 heures précédemment défini. Dans tous les cas, l opticien est informé du résultat du traitement de sa demande de prise en charge. 11.3 Convention de preuve En application des articles 1316-1 et suivants du code civil, les données électroniques traitées et conservées dans des conditions de sécurité et d intégrité sur les serveurs de Malakoff Médéric ou de VIAMEDIS sont considérées, de manière irréfragable, comme des preuves des échanges entre l assuré et Malakoff Médéric et VIAMEDIS. L opticien reconnait et accepte que : La preuve de l accord du devis par le Bénéficiaire (article 11.1 ci-dessus) est matérialisée par la communication par ce dernier d un code confidentiel, La preuve de l annulation d une prise en charge effectuée par le Bénéficiaire directement auprès de Malakoff Médéric (article 11.2 ci-dessus) correspond à l ordre oral communiqué par le Bénéficiaire à Malakoff Médéric et confirmé par ce dernier au Bénéficiaire par SMS. Article 12 DISPOSITIONS DIVERSES 12.1 Dans le cas où l une quelconque des dispositions des présentes serait déclarée nulle ou réputée non écrite en application d une loi, d un règlement ou à la suite d une décision définitive d une juridiction compétente, toutes les autres dispositions continueront à s appliquer ; la nullité de l une des stipulations des présentes n étant pas susceptible d entraîner l annulation de toutes les dispositions. Les parties se rapprocheront pour remplacer dans les plus brefs délais la clause annulée par une disposition qui réponde au plus près à l intention des parties. 12.2 Le fait pour une des parties de ne pas se prévaloir à un moment donné d une disposition quelconque des présentes ou de leur violation, ne peut être considéré comme valant renonciation au bénéfice de cette disposition ou de cette violation. 12.3 Chacune des parties est une personne morale indépendante agissant en son propre nom et sous sa propre responsabilité. Les présentes ne constituent ni une association, ni une société en participation, s exécuteront en toute indépendance, tant technique que fonctionnelle et excluent tout lien de subordination entre les parties ou entre leur personnel. 12.4 Les présentes dispositions sont soumises à la loi française. Toute contestation ou tout litige pouvant résulter de l interprétation et/ou de l exécution des présentes relève de la compétence des tribunaux de Paris, y compris en cas de connexité, d appel en garantie ou de pluralité de défendeurs.
2/ MODALITES D APPLICATION DU TIERS PAYANT UMC, ADREA, EOVI MCD MUTUELLE, APREVA MUTUELLE, SOLIMUT (Suite) Article Préliminaire DEFINITIONS Bénéficiaire(s) : Personne physique et ses ayants droits assurés par le Partenaire ou gérés par le Partenaire pour le compte ses adhérents, ayant potentiellement accès au service de tiers payant Partenaire(s) : Les Organismes Complémentaires d Assurance Maladie (OCAM) suivants : UMC, pour l ensemble de son tiers-payant, Adrea mutuelle, pour son tiers-payant en optique et audioprothèse, Eovi Mcd mutuelle, pour son tiers-payant en optique et audioprothèse, Les Mutuelles adhérentes à SOLIMUT, pour son tiers-payant en optique et audioprothèse, APREVA, pour son tiers-payant en optique et audioprothèse, uniquement pour ses Bénéficiaires porteurs d une carte de tiers-payant santé avec le logo APREVA et le logo KALIVIA (sans logo Kalivia, ce sont les modalités d application du tiers-payant figurant sur le site d APREVA (url : www.apreva. fr) qui s appliquent. Professionnel(s) de Santé : Tous les métiers relatifs aux soins, soit les professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes y compris les centres dentaires, sages-femmes, etc ) et les professions paramédicales (pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, podologues, etc.) ainsi que les établissements de soins et les établissements hospitaliers privés ou publics mais également les opticiens, les audioprothésistes, leurs enseignes ou groupements. Portails de gestion de VIAMEDIS : VIAMEDIS met à disposition des Professionnels de Santé différents portails de gestion : Pour UMC : www.tp-umc.net, Pour ADREA MUTUELLE : www.tp-adrea.net, Pour EOVI MUTUELLE : www.tp-eovi-mcd.net, Pour SOLIMUT : www.tp-solimut.net, Pour APREVA : www.tp-apreva.net. auxquels le Professionnel de Santé a accès. Il est expressément convenu entre les Parties que l acceptation des modalités d application du tiers payant faite par le Professionnel de Santé lors de son référencement, lors de sa première connexion à l un ou l autre des Portails de gestion de VIAMEDIS ou à l un des portails de gestion mentionnés ci-dessus, ou lors de la publication des nouvelles modalités d application sur lesdits portails vaudra acceptation pour l ensemble des Portails de gestion, les modalités d application étant les mêmes sur l ensemble de ces portails. Article 1 OBJET DES PRESENTES MODALITES D APPLICATION Les présentes modalités d application ont pour objet d organiser la pratique du tiers payant entre les Partenaires et les Professionnels de Santé pour la part complémentaire au régime obligatoire, au profit de leurs Bénéficiaires porteurs d une carte de tiers payant santé avec le logo du Partenaire concerné. En conséquence, le fait de contracter avec les Partenaires implique l adhésion entière et sans réserve des Professionnels de Santé aux présentes modalités d application. Toute condition contraire portée par les Professionnels de Santé est donc, à défaut d acceptation expresse par le Partenaire concerné, inopposable à ce dernier, quel que soit le moment où elle a pu être portée à sa connaissance. Les Partenaires, par l intermédiaire de Viamedis, opérateur technique, se réservent le droit de modifier, à tout moment, les stipulations des présentes modalités d application, étant précisé que les modifications ne seront applicables qu à compter de leur publication sur le(s) portail(s) de gestion tel que précisé à l article Préliminaire ci-dessus. Le Professionnel de Santé reconnaît accepter toutes les futures modifications apportées aux présentes modalités d application, lors de sa première connexion à l un ou l autre des différents Portails de gestion de Viamedis ou à l un des portails de gestion tel que précisé à l article Préliminaire ci-dessus. Article 2 - CHAMP D APPLICATION DU TIERS PAYANT La pratique du tiers payant avec le Partenaire concerné s applique en complément des conventions de délégation de paiement des organismes du Régime Obligatoire. Le tarif applicable sera celui défini par l Assurance Maladie, dans le cadre de la convention qui lie le Professionnel de Santé aux Caisses d Assurances Maladie. Exception pour l UMC : Le dépassement d honoraires pour la discipline hospitalisation, les actes non pris en charge par le régime obligatoire pour la discipline dentaire peuvent être pris en charge en fonction des droits des Bénéficiaires. Article 3 -LES CONDITIONS D ACCES AU TIERS PAYANT DES BENEFICIAIRES La pratique de la dispense d avance de frais peut s appliquer à tous les Bénéficiaires dès lors qu ils sont porteurs d une carte de tiers payant du Partenaire concerné en cours de validité. Exception pour UMC : Pour permettre la dispense d avance de frais, le Bénéficiaire devra obligatoirement présenter sa carte Vitale et sa carte de tiers-payant UMC, attestant de l ouverture de ses droits et de la discipline correspondant à la spécialité du Professionnel de Santé.
Exception pour APREVA : Pour permettre la dispense d avance de frais, le Bénéficiaire devra obligatoirement présenter sa carte Vitale et sa carte de tiers-payant APREVA identifiée avec le logo KALIVIA, attestant de l ouverture de ses droits en optique et/ou en audioprothèse. Article 4 - LES MODALITES D APPLICATION 4.1 Pour l application de la dispense d avance de frais, le Professionnel de Santé établit un devis, une demande de prise en charge et/ou une demande de remboursement selon le cas, après accord du Bénéficiaire. Les partenaires mettent à disposition des Professionnels de Santé des formulaires de devis et de demande de prise en charge qui indiquent pour chaque discipline les informations nécessaires à leur traitement. Ces formulaires doivent être validés et signés par le Bénéficiaire, ce qui garantit le consentement de l assuré pour la transmission ou la saisie des données personnelles contenues dans ces demandes ou devis. Ces demandes et/ou devis doivent être directement saisis sur le portail de gestion du Partenaire concerné. Les prises en charge ou devis enregistrés sur l un des portails de gestion sont valorisés par le Partenaire concerné selon ses propres critères d acceptation du tiers payant. Le Partenaire du bénéficiaire peut être amené à : Demander des justificatifs complémentaires avant valorisation, Valoriser la demande de prise en charge en indiquant, éventuellement, que l acceptation de la demande de remboursement associée sera soumise à justificatifs, (devis et/ ou facture datés et signés par le Bénéficiaire, et pour l optique et l audioprothèse, bon de livraison, ordonnance). Dans le cadre des prises en charge optique, le Professionnel de Santé est informé que le partenaire peut se rapprocher des fabricants de verres afin de vérifier que les verres ont effectivement été délivrés aux Bénéficiaires. 4.2 Pour le règlement de la part complémentaire, le Professionnel de Santé adresse régulièrement au Partenaire concerné ses demandes de remboursement. En cas de télétransmission des factures, aucun double papier ne doit nous être adressé en parallèle. Les demandes de remboursement saisies ou transmises au Partenaire doivent être strictement conformes à l accord de prise en charge et mentionner les éléments nécessaires à leur traitement : Numéro Identifiant du Professionnel de Santé (N Finess, Adéli, ), Numéro de Sécurité sociale et rang du bénéficiaire des soins, Nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire des soins, Numéro et date de facture ou DRE, Date des soins ou de la prescription, Codification et coefficient des actes effectués, Base de remboursement du Régime Obligatoire et Taux Sécurité Sociale, Montant à rembourser par les régimes Obligatoire et Complémentaire. En sus de ces informations, pour Eovi mcd, les éléments suivants doivent également être transmis : Raison sociale/téléphone du Professionnel de Santé, Organisme Maladie Complémentaire, Régime du Bénéficiaire, ADELI du prescripteur + Nom et Prénom, Motif de l équipement, Motif complémentaire, Détail de l équipement pour OG et OD, Si lentilles : préciser si elles sont remboursées par le régime obligatoire, Monture (marque, modèle, montage, prix) Prix et caractéristiques type de verres OG/OD, Prix des suppléments, Prix et caractéristiques des lentilles OG/OD, Détail de l équipement d audioprothèse : code LPP, dépense réelle, base SS, montant régime obligatoire. 4.3 Conformément aux dispositions de l autorisation unique N 39 de la CNIL, relatives à la lutte contre la fraude, le Partenaire concerné pourra être amené, à des fins de contrôle, à réclamer la fourniture de pièces justificatives permettant la vérification de la conformité de la prestation servie ou à servir (devis et/ou facture datés et signés par le Bénéficiaire, et pour l optique et l audioprothèse, bon de livraison, ordonnance). Dans le cadre de ce contrôle, le Professionnel de Santé s engage à obtenir l accord exprès du Bénéficiaire pour la transmission de ses données personnelles, au Partenaire concerné. A cet égard, le Professionnel de Santé garantit les Partenaires contre tout recours, actions, réclamations de quiconque et notamment des Bénéficiaires et de la CNIL. Les pièces justificatives adressées dans ce cadre sont traitées dans le strict respect des règles de confidentialité. Dans le cas où le Professionnel de Santé ne fournirait pas ces pièces conformes, pour quelle que cause que ce soit, le Partenaire ne pourra pas procéder à la prise en charge ou au règlement en tiers payant de la demande de remboursement. Toute réclamation, action et/ou tout recours et/ou action à ce propos devra être réalisé directement auprès du Partenaire concerné. 4.4 Le Professionnel de Santé est informé que les Partenaires peuvent suspendre et/ou arrêter de pratiquer le tiers payant avec lui, dans les conditions définies à l article 9 ci-dessous. Article 5 - ENGAGEMENTS RECIPROQUES 5.1 ENGAGEMENTS DU PROFESSIONNEL DE SANTE Le Professionnel de Santé s engage à contrôler systématiquement les droits d accès au tiers payant du Bénéficiaire sur la carte de tiers payant santé du Partenaire concerné. Le Professionnel de Santé s engage à ne demander le paiement de ses factures qu après avoir effectué l acte médical ou délivré les équipements ou produits objets de la facturation.
En cas de trop perçu, le Professionnel de Santé s engage à informer le Partenaire concerné et à procéder au remboursement de la somme indûment perçue, dans les délais mentionnés à l article 7 ci-dessous. Le Professionnel de Santé doit informer, sans délai, les Partenaires et/ou, le cas échéant, VIAMEDIS, opérateur technique intervenant pour le compte de ses clients, de tout changement l affectant, notamment, sans que cela soit limitatif, cessation d activité, modifications de coordonnées, adresse, Finess, etc... Le Professionnel de Santé dispose d un délai maximum de 2 ans à compter de la date des soins pour présenter la demande de remboursement aux Partenaires. Pour les demandes de remboursement concernant des prises en charge acceptées, le Partenaire concerné pourra informer le Professionnel de Santé d un délai de facturation différent. Le Professionnel de Santé s engage à conserver les justificatifs ayant permis d établir une demande de prise en charge ou une demande de remboursement ou une facture de tiers payant durant une année à compter de la date de paiement ou de remboursement effectué par le Partenaire concerné et s engage sur simple demande du Partenaire et sans délai, à les mettre à disposition sur site lors d audit ou à les lui transmettre. Le Professionnel de Santé utilisant les services d un concentrateur technique doit s assurer que celui-ci est en conformité avec les exigences de la CNIL. Il est précisé que le Professionnel de Santé dispose d un délai maximum de 60 jours à compter de la date de prise en charge pour procéder lui-même à la facturation sur le portail de gestion du Partenaire concerné. Au-delà de ce délai, il devra transmettre une facture papier originale détaillée au partenaire pour traitement. 5.2 ENGAGEMENTS DES PARTENAIRES A réception des demandes de prises en charge conformes, les Partenaires s engagent à répondre au Professionnel de Santé sous 48h concernant l optique et 72h concernant l audioprothèse, le dentaire, l hospitalisation ou autres appareillages. A réception des demandes de remboursement et des factures de tiers payant conformes, les Partenaires s engagent à traiter la demande du professionnel de santé sous quatre jours en cas de demandes ou de factures télétransmises ou saisies sur le portail de gestion du Partenaire, et sous dix jours en cas de demandes papier. Le règlement s effectue par virement bancaire. Les demandes ou les factures de tiers payant non conformes feront l objet d un rejet motivé dans le mois suivant leur réception par le Partenaire concerné. Article 6 - INFORMATIQUE ET LIBERTES Les Partenaires sont amenés à collecter des données personnelles, auprès du Professionnel de Santé dans le cadre du tiers payant, objet des présentes. Conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le Professionnel de Santé est informé que les données à caractère personnel communiquées par lui (y compris celles concernant les Bénéficiaires) sont traitées informatiquement par chacun des Partenaires. Ces informations sont nécessaires aux traitements et l exécution des demandes de remboursement et de prises en charge, de devis et de factures de tiers payant. Ces informations sont à usage des différents départements et services des Partenaires. Les Partenaires peuvent être amenés à faire appel à des sous-traitants pour la gestion des dossiers, ainsi que pour l automatisation de la saisie des devis, des demandes de prises en charge et de remboursement ainsi que des factures de tiers-payant. Des données relatives à l identification du Professionnel de Santé sont susceptibles d être traitées dans les systèmes informatiques des Partenaires et de leurs sous-traitants. Les informations et données font l objet d un hébergement auprès de la société PROSODIE, hébergeur choisi par les Partenaires. Ces informations sont uniquement utilisées par les Partenaires ou leurs sous-traitants, pour leur gestion et information et ne seront jamais communiquées à d autres tiers. Le Professionnel de Santé dispose d un droit d information, d accès et de rectification. Il peut s opposer pour des raisons légitimes à l utilisation des données le concernant. Les demandes de communication et de rectification doivent être effectuées par écrit à l adresse suivante : Viamedis Nom du Partenaire 107-109, avenue Gabriel Péri - CS 80003-94172 Le Perreux sur Marne cedex. Les Partenaires mettent tout en œuvre pour assurer la sécurité des données qu ils collectent conformément à la loi. Cependant, le Professionnel de Santé est informé que les données circulant sur le réseau Internet peuvent être détournées par des tiers à l insu des Partenaires. Chacune des parties déclare avoir procédé aux déclarations nécessaires et être en règle vis-à-vis de la CNIL, pour toutes les transmissions d informations découlant de l application des présentes. Article 7 CONTESTATION DES REGLEMENTS En cas de contestation ou de trop-perçu, le Professionnel de Santé devra en aviser le Partenaire concerné dans un délai de six mois à compter de la date de traitement du dossier. Les éléments nécessaires à la gestion de la contestation ou du trop-perçu sont les mêmes que ceux précisés à l article 4. En cas de difficultés particulières, les Partenaires et les professionnels de santé se rapprocheront pour régler ces constatations ou trop perçus. Les Partenaires peuvent être amenés à effectuer des audits sur site auprès des différents Professionnels de Santé. Article 8 PERIODE DE VALIDITE DES MODALITES D APPLICATION DU TIERS PAYANT Les modalités d application du tiers payant s appliquent dès lors que le Professionnel de Santé est référencé. La pratique de la dispense d avance de frais prend fin immédiatement à sa date de cessation d activité. Le Professionnel de Santé dispose alors d un délai de six mois pour présenter les demandes
de remboursement et factures de tiers-payant antérieures à la date de cessation d activité que le Partenaire s engage à payer. Article 9 - DENONCIATION DE LA PRATIQUE DU TIERS PAYANT 9.1 Chaque Partie peut, à tout moment, mettre fin aux présentes, à condition d en aviser l autre Partie, par lettre recommandée avec accusé de réception, au moins six mois avant la date de prise d effet de la fin de leur relation. 9.2 En cas de modification du cadre conventionnel, législatif, ou réglementaire affectant l application des présentes, les Parties pourront décider de cesser leur collaboration. 9.3 En cas de manquement par l une ou l autre des Parties aux obligations qu elle a en charge aux termes des présentes, les Parties pourront décider de cesser leur collaboration : En cas de dysfonctionnements répétés constitués notamment par le non-respect des engagements, En cas de violation grave des engagements. (I) En cas de dysfonctionnements répétés, la Partie concernée adressera à la Partie défaillante une mise en demeure de s exécuter, notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. Si, dans le délai indiqué dans la mise en demeure, la Partie défaillante n a pas remédié à ses manquements, l autre Partie pourra : Pour le Professionnel Santé, mettre fin à la présente convention, Pour le Partenaire, suspendre ou arrêter définitivement le tiers payant, sans préjudice de tous dommages et intérêts qui pourraient être réclamés à la Partie défaillante. (II) En cas de violation grave de ses engagements par le Professionnel de Santé, le Partenaire pourra suspendre, sans délai, le tiers payant, jusqu à ce que le Professionnel de Santé remédie à ses manquements. Le Partenaire notifiera cette suspension par mail confirmé par lettre recommandée avec accusé de réception. Si, dans le délai indiqué dans le mail, le Professionnel de Santé n a pas remédié à ses manquements, le Partenaire pourra arrêter définitivement le tiers payant et mettre fin à la présente convention, sans préjudice de tous dommages et intérêts qui pourraient être réclamés au Professionnel de Santé. (III) Chaque partie s engage à respecter la confidentialité de la raison de la cessation de la pratique du tiers payant et à n en faire aucune publicité. Article 10 DISPOSITIONS DIVERSES 10.1 Dans le cas où l une quelconque des dispositions des présentes serait déclarée nulle ou réputée non écrite en application d une loi, d un règlement ou à la suite d une décision définitive d une juridiction compétente, toutes les autres dispositions continueront à s appliquer ; la nullité de l une des stipulations des présentes n étant pas susceptible d entraîner l annulation de toutes les dispositions. Les parties se rapprocheront pour remplacer dans les plus brefs délais la clause annulée par une disposition qui réponde au plus près à l intention des parties. 10.2 Le fait pour une des parties de ne pas se prévaloir à un moment donné d une disposition quelconque des présentes ou de leur violation, ne peut être considéré comme valant renonciation au bénéfice de cette disposition ou de cette violation. 10.3 Chacune des parties est une personne morale indépendante agissant en son propre nom et sous sa propre responsabilité. Les présentes ne constituent ni une association, ni une société en participation. Il s exécutera en toute indépendance, tant technique que fonctionnelle et exclut tout lien de subordination entre les parties ou entre leur personnel. 10.4 Les présentes dispositions sont soumises à la loi française. Toute contestation ou tout litige pouvant résulter de l interprétation et/ou de l exécution des présentes relève de la compétence des tribunaux de Paris, y compris en cas de connexité, d appel en garantie ou de pluralité de défendeurs. VIAMEDIS est le responsable du traitement mis en oeuvre à partir des données à caractère personnel collectées via le formulaire d enregistrement administratif en vue de vous permettre de bénéficier des informations ou des services qui vous intéressent. Ces données sont strictement destinées à VIAMEDIS, aux organismes d assurance maladie complémentaire, pour le compte desquels VIAMEDIS met en oeuvre les services pour ce qui les concerne, et aux prestataires sous-traitants de VIAMEDIS. Si vous êtes professionnel de santé, vous pouvez également accéder à vos données via votre compte sur le site www.viamedis.net. Vous êtes informé du fait que, conformément à la loi relative à l Informatique, aux fichiers et aux Libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d un droit d accès, de rectification, d opposition et de suppression des données qui vous concernent. Ces demandes s exercent auprès de VIAMEDIS à professionnel.sante@viamedis.fr.