LE JARDIN D ARLON ASBL Centre d'accueil M.A.S. pour personnes handicapées Rue Patenier, 43 4100 SERAING (Belgique) Contact : +32/495.136.236 ou +32/495.305.273 lejardindarlon@gmail.com Dossier d admission 1. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS : Coordonnées de la personne Nom : Prénom : Date et Lieu de naissance : Numéro de registre national : Numéro de carte d identité : Langue maternelle : Coordonnée des parents ou tuteurs Nom : Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone / Portable : Adresse mail : 1
Autres adresses utiles Nom : Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone : Portable : Adresse mail : Nom : Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone : Portable : Adresse mail : Composition de la famille Père Mère Fratrie Nom /prénom Profession Date de naissance 2
2. PARCOURS INSTITUTIONNEL PRÉCISEZ LES DIFFÉRENTES INSTITUTIONS FRÉQUENTÉES Nom de l établissement : - Personne de contact : - Date : Nom de l établissement : - Personne de contact : - Date : Nom de l établissement : - Personne de contact : - Date : 3
Nom de l établissement : - Personne de contact : - Date : Nom de l établissement : - Personne de contact : - Date : Nom de l établissement : - Personne de contact : - Date : 4
3. SUIVIS PLURIDISCIPLINAIRES Médecin généraliste : - Nom : Psychiatre : - Nom : Psychologue : - Nom : Orthophoniste : - Nom : 5
Kinésithérapeute : - Nom : Autre spécialiste, précisez : - Nom : 6
4. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Médication MÉDICAMENTS POSOLOGIES EFFETS SECONDAIRES GESTION DU TRAITEMENT AUTONOME Oui Non À SURVEILLER Oui Non DÉPENDANT Oui Non PRÉCISIONS : 7
ALLERGIES EPILEPSIE Non Oui Précisions : Non Oui Précision : Stabilisé depuis : Fréquence : Remarque : TROUBLES DU SOMMEIL Non Oui Réveils nocturnes : Difficultés d endormissement : Fréquence : Autre : PARTICULARITÉS LUNETTES Oui Non LENTILLES DE CONTACT Oui Non ACUITÉ VISUELLE Oui Non PROTHÈSE DENT.SUP. Oui Non PROTHÈSE DENT.INF. Oui Non PROTHÈSE AUDITIVE Oui Non CANNE/BÉQUILLE Oui Non CHAISE ROULANTE Oui Non POIDS TAILLE FUMEUR Oui Non Quantité Rituels 8
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX CHIRURGICAUX PSYCHIATRIQUES 9
HISTORIQUE DE LA MALADIE POINTS À SURVEILLER 10
5. COMPORTEMENT COMMUNICATION VERBALE Oui Non Précisions : ECRITE Oui Non Précisions : NON-VERBALE Oui Non Précisions sur l utilisation de supports /gestes : ORIENTATION SPATIALE Oui Non Précisions : TEMPORELLE Oui Non AGRESSIVITÉ AUTO Oui Non Précisions : HÉTÉRO Oui Non ANXIÉTÉ Oui Non Précisions : IRRITABILITÉ Oui Non HUMEUR DÉPRESSIVE Oui Non AGITATION Oui Non RESPECT DES RÈGLES Oui Non TOLÉRANCE À LA FRUSTRATION Oui Non HALLUCINATIONS Oui Non RITUELS Oui Non AUTRE : Oui Non AUTRE : Oui Non AUTRE : Oui Non 11
SOLUTIONS À ENVISAGER EN CAS DE COMPORTEMENT PROBLÉMATIQUE : COMPORTEMENT DANS LA VIE QUOTIDIENNE Comportement face à l organisation de la vie en institution : Comportement dans la vie en groupe : Comportement face à l autorité : Habitudes à respecter : Relations avec les pairs : Relations avec les soignants : Relations avec la famille : Centres d intérêt : 12
6. AUTONOMIE TOILETTE Seul Avec aide Dépendant Précisions : HABILLAGE Seul Avec aide Dépendant Précisions : ÉLIMINATION Continent (C) / Incontinent (I) Précisions : - URINE Diurne Nocturne - SELLE Diurne Nocturne ALIMENTATION Seul Avec aide Dépendant HABITUDES ALIMENTAIRES PARTICULARITÉS Normal Régime mixé Régime hypocalorique ALLERGIES HYDRATATION Normale Avec paille Avec gobelet à encoche nasale Particularités Liquide épaissi MOBILISATION DÉPLACEMENTS Seul Avec aide Dépendant VA AU FAUTEUIL Seul Avec aide Dépendant MOBILISATION ESCARRE Préventif Oui Non Curatif Oui Non TRAITEMENT KINÉ Oui Non 13
PROCEDURE - DOCUMENTS ADMINISTRATIFS Outre le questionnaire ci-dessus, il est nécessaire de joindre à la demande les documents administratifs suivants en fonction des échéances. Documents nécessaires pour initialiser l ouverture d un dossier 1 Notification MDPH de l orientation en établissement médico-social en MAS en cours de validité 2 Document d une caisse d assurance Maladie attestant des droits généraux du patient en terme d assurabilité en cours de validité (CPAM, RSI, MSA, CAMIEG, ) avec éventuellement la couverture complémentaire CMU-C ou l affiliation à une mutuelle complémentaire 3 Le document confirmant la mise sous tutelle du résident et désignant clairement cette autorité 4 Une sollicitation d un médecin, adressé à l institution et qui confirme demander le placement en notre établissement Le Jardin d Arlon ASBL, libelle à l attention du médecin responsable de l institution 5 Un rapport médical circonstancié ou rapport d hospitalisation récent, daté et signé Documents nécessaires afin d introduire la demande d accord de placement 6 La lettre d introduction pour la demande de placement qui doit obligatoirement être introduite par le résident/tuteur (le modèle est fourni par nous) 7 Une attestation signée par le résident/tuteur qui stipule et confirme qu il souhaite être accueilli en Belgique Documents à fournir à l arrivée du résident 8 La carte d identité nationale 9 La Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) ou le document E111 faisant fonction 10 Le document d affiliation à une mutuelle belge signé par le résident/tuteur (modèle fourni par nous) Documents à fournir dans les 15 jours après l arrivée du résident 11 Signature de la convention de prise en charge (contrat réglant les autres modalités d hébergement) 12 Signature de l accusé de réception du Règlement d Ordre Intérieur (R.O.I.) 13 R.I.B. du résident à transmettre à l assurance maladie afin qu elle puisse effectuer les remboursements L ensemble des documents administratifs doivent être envoyés par courrier à l adresse postale suivante : LE JARDIN D ARLON ASBL Rue Patenier, 43 4100 SERAING (Belgique) Ou par mail : lejardindarlon@gmail.com Contacts : Pina RIZZO (Administrateur) +32/495.305.273 Henri MAZY (Administrateur) +32/495.136.236 14