16/10/14 BUONO-MICHEL Claudine L3 CR : MACIOW Benjamin Appareil locomoteur Pr. Lafforgue 12 pages Appareil locomoteur sémiologie générale de l'appareil locomoteur sémiologie générale de l'appareil locomoteur Plan A. Les symptômes : interrogatoire I. La douleur II. Autres symptômes III. Évaluer la quantité B. les signes physiques, examen clinique I. Inspection II. Palpation III. Mobilisation C. les grands symptômes cliniques I. Selon la topographie II. Selon sa nature D. classification schématique des maladies de l'appareil locomoteur E. pathologie articulaire I. Mécanique II. Inflammatoire F. pathologies osseuses I. Mécaniques II. Inflammatoire G. pathologies du rachis I. Mécaniques II. Inflammatoire H. pathologies abarticulaire I. Mécaniques II. Inflammatoires III. Conclusion 1/12
A. Les symptômes : interrogatoire I. La douleur Le symptôme majeur est la douleur, il faut donc l analyser en détail : «ou quand comment?» a. La topographie Il faut demander à la personne de montrer avec la main où elle a mal= topographie de la douleur Il faut ensuite si savoir la douleur est : Articulaire (arthralgies), musculaire (myalgie), rachidienne (rachialgie, radiculalgie). Les douleurs rachidiennes donnent des douleurs irradiant dans un membre. Localisée ou multiple Il faut être le plus précis possible! Ne pas se contenter d une topographie vague : douleur «de la main», «j ai mal partout». b. Caractérisation de la douleur Il est important de faire préciser l'horaire et le rythme de la douleur. Ces paramètres permettent de différencier une douleur mécanique et une douleur inflammatoire : Douleur mécanique Augmentée à l effort et lors de mouvements Soulagée au repos Ne réveille pas la nuit «spontanément» en revanche si la personne bouge, elle fait donc un mouvement et cela peut la réveiller, il faut donc arriver à le préciser lors de l interrogatoire. Déverrouillage matinal absent ou bref (quelques minutes). Ex : fracture, arthrose, tendinite Douleur inflammatoire Présente au maximum au repos, quand la personne est immobile Insomniante : elles réveillent la nuit le plus souvent vers 3-4 heures du matin Déverrouillage matinal = Parfois améliorés par l activité. Il faut le chiffrer car c est un paramètre de suivi / d amélioration. On le demande toujours pour la spondylarthrite ankylosante. Ex : arthrites, infections, tumeurs malignes Déverrouillage matinal= recrudescence des douleurs le matin puis elles s atténuent avec le mouvement, ce mécanisme dure plus d une quinzaine de minutes. c. La nature Il existe deux types de douleurs : les douleurs par excès de nociception et les douleurs neuropathiques. Les douleurs par excès de nociception sont les douleurs «habituelles/normales» provoqués par une cause, par exemple quand on se tape le doigt avec un marteau on a mal. Ce sont la majorité des douleurs. Les douleurs neuropathiques ne sont pas liées à des lésions organiques. Elles résultent d'un dérèglement du système nerveux. Le nerf envoie une information douloureuse alors qu il n y a pas de stimuli. On peut les observer par exemple lors d atteintes d une racine ou d un tronc nerveux. 2/12
Elle a plusieurs caractéristiques : C est une douleur à type de brûlure, de courant électrique, de paresthésie. Elle a une topographie systématisée, c est-à-dire qu elle correspond à un territoire que l on peut attribuer, par l anatomie, à un territoire nerveux. Peut être associée à une allodynie, une hyperpathie (très vive douleur à une stimulation qui est normalement indolore comme l effleurement). Peut être associée à une hypoesthésie au tact ou à la piqûre, c est caractéristique, c est ce que l on appelle l anesthésie douloureuse peut être associée à des signes neurologiques moteurs ou sensitifs Elle est peu sensible aux traitements antalgiques usuels d. L'évolution Mode de début, rapide ou progressif Ancienneté : si c est >3mois, elle est qualifiée de chronique Evolution : continue ou discontinue (poussée/rémission, accès migrateurs ) Efficacité des traitements essayés II. Autres symptômes La raideur Un gonflement visible : il faut que ce gonflement soit vraiment visible (on peut demander au patient de prendre une photo lorsqu il l observe car parfois lors de la consultation le gonflement peut avoir disparu ) Dérobement/ instabilité Blocage : l articulation va faire un mouvement et après c est impossible de bouger (ex : problème de ménisque) III. Évaluer et quantifier On peut quantifier la douleur, le handicap, le retentissement social/sur la santé/psychologique, grâce aux EVA (échelle visuelle analogique), aux échelles verbales, numériques. Il existe aussi des questionnaires sur la qualité de vie. Comme on peut mesurer de nombreuses choses il est important de noter dans le dossier ce que l on a évalué. Rq : En règle générale on apprécie mieux le retentissement de la douleur sur la vie du patient quand on lui demande ce qu il ne peut plus faire, plutôt que ce qu'il peut faire. B. les signes physiques : l'examen clinique Lors d un examen clinique, le patient est déshabillé et on réalise un examen bilatéral et comparatif ++ I. Inspection On recherche un trouble de la statique. a. Les membres Dans le plan frontal on peut observer un varus (l angle est vers l extérieur) et un valgus (l angle est vers l intérieur). On peut les observer au niveau des genoux et des coudes. 3/12
Dans le plan sagittal on peut observer : le flessum, le patient ne peut mettre son articulation en extension complète (genou, coude++). Le recurvatum = hyperlaxité permettant une hyper extension. b. Le rachis Dans le plan frontal on recherche la présence d'une scoliose. Il s'agit d'une déviation du rachis dans le plan frontal. Pour la mettre en évidence, on peut utiliser un fil à plomb en le placant au sommet du crane, et tout doit être aligné (crane-rachis-pli interfessier)(peu utilisé) En pratique chez la personne de face, il faut que les coudes aient le même espacement de chaque côté, si ce n est pas le cas c est une scoliose. Il faut aussi faire pencher la personne pour observer la gibbosité (asymétrie du thorax) La scoliose est irréductible. Le diagnostique différentiel est donc l attitude scoliotique : il faut vérifier si la scoliose disparaît en corrigeant une inégalité de longueur des membres inférieures Dans le plan sagittal on peut voir une hyperlordose ou une hypercyphose.( exagération des courbures naturelles du rachis) c. Les pieds Il existe des pieds plats et des pieds creux pour les mettre en évidence on utilise un podoscope. Pour un pied normal l isthme représente 1/3 du pied. Pour les pieds plat c est > 1/3, et pour les pieds creux c est <1/3. On peut aussi avoir un valgus ou un varus ainsi qu une déformation des orteils. 4/12
Durant l inspection il faut aussi réaliser une analyse de la marche et rechercher : Un gonflement articulaire Une rougeur Une amyotrophie Toute anomalie. II. Palpation Il faut palper systématiquement toutes les saillies osseuse, les articulations, les muscles, les insertions ligamentaires en commençant toujours par une zone qui ne fait pas mal ( sinon induit défense++ chez le patient) Il faut rechercher un épanchement articulaire ce qui est possible uniquement pour les articulations superficielles. Au niveau du genou,on peut observer différent signes : Le signe du flot : on met les doigts de part et d autre de la rotule, on tape d un côté et on voit si la propagation de l onde atteint l autre côté, si c est le cas il y a du liquide dans l articulation Le signe du glaçon ou du choc rotulien : on comprime la rotule au niveau du cul de sac sous quadricipital (pour mettre tout le liquide au même endroit) et on appuie sur la rotule si celle-ci s enfonce et remonte (comme un glaçon dans un verre) c est qu il y a du liquide dans l articulation. Choc rotulien quand vient buter contre le fémur. III. Mobilisation Elle peut être passive ou active. Mobilisation passive : le sujet ne fait rien. Elle permet de tester les articulations et les structures peri-articulaires. On teste tous les degrés de l articulation. Il est important de ne mobiliser que le segment que l on veut tester (immobiliser les articulations sus/sousjacentes) Il faut faire la différence entre une limitation réelle (dans ce cas l articulation est malade) d une limitation douloureuse (on ne va pas jusqu au bout d un mouvement car on a trop mal). Il faut noter les amplitudes Le plus souvent on trouve une limitation de l articulation ou une hyperlaxité. Dans la mobilisation active : On demande au sujet de faire un mouvement précis sans et contre une résistance. Elle teste toute la chaîne motrice : le nerf, le muscle le tendon. Et évidemment il faut aussi faire un interrogatoire et un examen général! Notion de facteurs de risque +++ Recherche de signes généraux (asthénie, fièvre, AEG) Recherche de signes associés o Phénomène de Raynaud o Syndrome sec o Problèmes inflammatoires oculaires o Anomalies cutanées, photosensibilé o. 5/12
C. Les grands symptômes cliniques I. Selon la topographie a. L'épaule Appareil locomoteur sémiologie générale de l'appareil locomoteur La douleur de l épaule est ressentie dans le bras. La personne qui a mal à l épaule ne dit jamais qu elle mal à l épaule elle montre le bras d où l intérêt de faire montrer par le patient où il a mal. Diagnostic différentiel :En revanche si elle montre l épaule c est probablement une douleur irradiante du rachis cervical. La douleur de l'épaule va être augmentée par les mouvements de l épaule (se coiffer, enfiler un vêtement). Une personne qui a mal à l'épaule ne peut pas enfiler son tee-shirt. Le diagnostic différentiel est la douleur cervicale. b. La hanche Quand on parle de la hanche on parle de l'articulation coxo-fémorale. Ce sont des douleurs ressenties au niveau du pli de l'aine et plus rarement au niveau de la fesse ou de la fasse latérale. Cette douleur irradie dans la face antérieure de la cuisse jusqu'au genou (ne le dépasse pas). La personne ayant un problème à cette articulation peut même se plaindre d'avoir mal au genou = gonalgie paradoxale. La douleur de hanche est augmentée par les rotations (enfiler des chaussettes, se couper les ongles des pieds) et ne présente aucun signe neurologique. Diagnostic différentiel : Dans le langage populaire,quand une personne a mal à la hanche c'est en fait une douleur lombaire. Le diagnostic différentiel est donc l'atteinte radiculaire L3 ou L4 (cruralgie). c. L'articulation sacro-iliaque La douleur est ressentie dans la fesse et irradie à la façe postérieure de la cuisse sans dépasser le genoux et elle ne présente aucun signe neurologique. Diagnostic différentiel : une atteinte radiculaire L5 ou S1 (sciatique). 6/12
d. Le syndrome fibromyalgique Il donne des douleurs diffuses ( la personne dit :«j'ai mal partout») mais qui prédominent dans le rachis cervical, le rachis lombaire. A l examen tous les points sur l'image sont très douloureux. La douleur est souvent permanente, diurne et nocturne. Elle est accompagnées : d'asthénie+++ de troubles du sommeil de divers signes fonctionnels céphalée douleurs abdominales (colite spasmodique) vésicales («cystite» amicrobiennes II. Selon sa nature a. Syndrome fracturaire Pour les fractures qui font suite à un traumatisme c'est un syndrome évident mais il y a beaucoup de fractures occultes, sans traumatisme et qui donc ne se voient pas (ex : vertèbre et membre inférieur). Dans les maladies fragilisante de l os, il peut y avoir de petites fracture intra-osseuse. La douleur est très localisée et est très importance à l appui, à la palpation et la mobilisation mais disparaît au repos. b. Arthrite C'est l'inflammation d une articulation. Si elle ne touche qu'une articulation c est une monoarthrite, deux ou trois c'est une oligoarthrites, si nombre supérieur c'est une polyarthrite. C est une douleur typiquement inflammatoire avec des signes physiques : Gonflement articulaire par épanchement et/ou synovite (mais ce n est pas de l œdème qui est dû à la diffusion passive de liquide dans le tissu mou) Chaleur locale parfois (rarement) rougeur 7/12
Principale causes Infectieuses (arthrites septique) Microcritallines (ex goutte) Rhumatismales (ex : polyarthrites rhumatoïde, maladie auto-immune) Tableau le plus fréquent Monoarthrite aiguë fébrile Monoarthrite aiguë récidivante Polyarthrite chronique c. Syndrome radiculaire Consiste en l atteinte (le plus souvent par compression) d une racine nerveuse. La douleur est traçante (elle fait tout un trajet dans le membre, elle n est pas localisé. Elle correspond au trajet anatomique du nerf concerné. C'est une douleur neuropathique. Pour le membre supérieure :atteinte d une racine cervicale et l'on parle de névralgie cervico-brachiale. Pour le membre inférieur : atteinte d'une racine lombaire et l'on parle de cruralgie ou sciatique Pour le tronc : atteinte d'une racine dorsale et l'on parle de névralgie intercostale Syndrome radiculaire mécanique («commun») Hernie discale Arthrose rachidienne Syndrome radiculaire inflammatoire («symptomatique») Tumeur Infection du rachis (spondylodiscite) Radiculite virale (zona) D. Classification schématique des maladies de l'appareil locomoteur (Tableau très important) Articulation (cartilage, synoviale) OS RACHIS Abarticulaire (tendons, nerfs, muscles Mécanique Inflammatoire Divers Arthrose Ostéopathie raréfiantes : ostéoporose ostéomalacie hyperparathyroidie Pathologie discale, arthrose Tendinites syndromes canalaires (canal carpien) inflammation infection tumeur Rhumatisme inflammatoire : PR SPA connectivite rhumatismes à cristaux : goutte CCA Ohapatite Arthrites septiques rares rares ostéomyélites Primitives : bénignes malignes Métastases osseuses Myélome Spondylarthrite ankylosante m. de Paget ostéonécrose algodystrophie etc... spondylodiscites Tumeurs... Pathologie de croissance myosites rares rares 8/12
E. Pathologie articulaire I. Mécanique a. arthrose C est très fréquent Douleur mécanique, localisée à une ou quelques articulations ( ++ hanche, genoux, et doigt) +/-épanchement : Terrain : âge> 50ans, ATCD traumatiques ou de pathologies locales Nb : les maladies osseuse mais situées à proximité d une articulation auront une présentation clinique «articulaire». II. Inflammatoire Arthrites : rhumatismales, micro cristalline, septique a. Rhumatisme inflammatoire Maladies auto-immunes o Polyarthrites rhumatoïde o Lupus et autres connectivites Maladies inflammatoires o Spondylarthrites Divers Nb :possibilité de manifestation extra articulaire, à rechercher +++ b. Athropathie microcristalline Dues à la présence de micro-cristaux pathologiques Urate de sodium : la goutte Calciques : chondrocalcinoses, Rhumatisme à hydroxyapatite Le plus souvent, tableau de mono-arthrite aigue récidivante c. Arthrite septique Infection articulaire par une bactérie Pyogène «classique» (staphylocoque+++) Tuberculeuse (rare) Le plus souvent, tableau de mono-arthrite aiguë fébrile 9/12
F. Pathologies osseuses I. Mécaniques Appareil locomoteur sémiologie générale de l'appareil locomoteur a. Ostéopathies fragilisantes Fragilisation du squelette par la raréfaction osseuse ou par déminéralisation. Elles entraînent des fractures de fragilité, dites à basse énergie (spontanée ou du a un trauma < à chute de sa hauteur) Ostéoporose Ostéomalacie Hyperparathyroidie Nb : elles sont indolores en dehors des fractures : rôle du dépistage+++. II. Inflammatoires a. Infections : ostéomyélites Douleur inflammatoire localisée, parfois fébrile. Possibilté d'ostéomyélite aiguë ou chronique. Elles sont dues à : Germes pyogène classique (staphylocoque++) Tuberculose (rare) Rare. b. Inflammation : ostéites aseptique c. tumeurs osseuses Douleur mécanique ou inflammatoire, unique (tumeur primitive) ou multiple (métastase, myélome) métastase d un cancer à distance, ou fracture ou hypercalcémies, ou asymptomatique : Métastase d'un cancer à distance Atteinte osseuse d hémopathie (myélome multiple) tumeurs osseuse primitives bénignes ou malignes G. Pathologies du rachis I. Mécaniques a. Pathologies discales et arthrose Elle forment un continuum, lié à la dégénérescence discale ou articulaire : lumbago, hernie discale, arthrose. Elles entraînent des lombalgies aiguës ou chroniques de type mécaniques et éventuellement des compressions radiculaires (sciatique, cruralgie, névralgie cervico-brachiale) b. Troubles statique Notamment la scoliose. Ces troubles peuvent être congénitaux ou acquis. 10/12
II. Inflammatoire Appareil locomoteur sémiologie générale de l'appareil locomoteur Tableau commun de rachialgie,de rythme inflammatoire, et possibilité d atteinte radiculaire ou médullaire. Spondylarthrites a. Rhumatismale b. Septiques Spondylodiscites : Pyogène classique (staphylocoque) Tuberculeuse, rare c. Tumorale Même chose que pour les tumeurs osseuses. Elles sont fréquentes au niveau du rachis. H. Pathologies abarticulaire Atteintes des structures autour des os/articulations : tendons, nerfs, muscles I. Mécaniques a. Tendinites b. Pathologies musculaires Tableau de déficit musculaire et d'amyotrophie, douleurs inconstantes. Ex : myopathies congénitales, médicamenteuses, métaboliques, pathologie du sportif c. Syndrome canalaire Compression d un tronc nerveux dans un défilé anatomique rétréci. On a un tableau de paresthésie et de douleur neuropathique dans un territoire nerveux précis. Ex : nerf médian dans le canal carpien. II. Inflammatoires a. Rhumatismales Enthèses (tendons, ligaments): spondylarthrites Bourses séreuses: bursites, ténosynovites Muscles: myosite, généralement dans le cadre du maladie auto immune b. Tumeurs Rares c. Infections Rares 11/12
III. Conclusion L'approche clinique est déterminante. Elle permet d établir : la topographie de la douleur les structures atteintes (articulation, os, muscles ; tendon, nerf ) la nature de l'atteinte (mécaniques ou inflammatoire) la gravité du processus. Elle est parfois suffisante au diagnostic. Sinon c est elle et elle seule qui oriente les examens paracliniques pertinents. 12/12