Projet de Soins Personnalisé et Anticipé P.S.P.A.

Projet de Soins Personnalisé et Anticipé P.S.P.A. pour les personnes âgées résidant en maison de repos et de soins Vous souhaitez exprimer vos souhaits par rapport à la façon dont vous désirez que l on prenne soin de vous à la fin de votre vie. Ce document vous est proposé comme un support de réflexion. Vous êtes libre d y exposer vos préférences médicales futures, vos désirs et vos valeurs. Vous êtes invité(e) par ce «projet de soins personnalisé et anticipé» à vous exprimer sur vos choix par rapport à votre fin de vie et à dialoguer ouvertement avec votre médecin, vos proches, les soignants et accompagnants qui vous entourent. Le fait de penser et de se projeter par rapport à la mort n est pas une étape facile, mais ce temps peut améliorer non seulement la façon dont vous pourrez vivre la fin de votre vie, mais également la façon dont les personnes qui vous accompagnent (proches, soignants) vivront cette étape à vos côtés. «Penser à sa fin de vie» est un processus de réflexion qui nécessite un soutien et peut évoluer dans le temps. N hésitez donc pas à en parler avec des personnes en qui vous avez confiance. Le projet de soins personnalisé et anticipé qui suit est articulé en cinq volets : Volet 1 reprend des données personnelles utiles pour les proches et soignants, Volet 2 concerne des éléments de votre vécu que vous désirez partager, Volet 3 s intéresse aux types de soins que vous souhaitez qu on réalise ou non, Volet 4 permet l expression de vos affinités spirituelles ou philosophiques, Volet 5 spécifie vos préférences pour l «après-décès». Les informations que vous êtes invité(e) à donner sont VOS préférences, VOS désirs, VOS valeurs. Ceux-ci peuvent évoluer avec le temps. Pour cette raison, vous pouvez modifier ce document au gré de votre cheminement personnel. Vous pouvez d ailleurs le remplir en plusieurs étapes et effectuer des modifications si vous le désirez. Les renseignements que vous partagez dans ce projet de soins sont protégés par le secret professionnel. Il n y a aucune obligation à compléter ce document, cette démarche reste à votre libre initiative. 1

VOLET 1 DONNEES PERSONNELLES ET AUTRES COORDONNEES UTILES I. DONNEES INDIVIDUELLES - RESIDENT(E) - Nom et prénom :..... (éventuellement nom d épouse :.......) - N de registre national: - - - - - Adresse du lieu de résidence :....... - Tél. :..... - GSM :..... - E-mail :.. - Etat civil : célibataire marié(e) cohabitant(e) divorcé(e) veuf/veuve séparé(e) Conjoint ou cohabitant légal - Nom et prénom :.... - Date de naissance : / / - Occupation(s) principale(s) durant sa vie active :. - Adresse du lieu de résidence :.......... - Tél. :... - GSM :.... - E-mail : 2

I. VECU PERSONNEL VOLET 2 ELEMENTS IMPORTANTS DU VECU PERSONNEL - Date de naissance : / / - Lieu de naissance :.. - Occupation(s) principale(s) durant votre vie active (ce qui a eu le plus d importance pour vous) : - Evénements marquants (événements qui ont eu une forte importance au cours de votre vie) : - Loisirs et passions :... - Convictions spirituelles ou philosophiques :....... 3

II. ENTOURAGE PROCHE Enfant(s) 1. Nom et prénom :... Tél./GSM... 2. Nom et prénom :... Tél./GSM... 3. Nom et prénom :.. Tél./GSM... 4. Nom et prénom :..... Tél./GSM... 5. Nom et prénom :.. Tél./GSM... 6. Nom et prénom :.. Tél./GSM... (Si plus de 6 enfants et membres de famille recomposée, veuillez dupliquer cette feuille) Petit(s)-enfant(s) - Nombre :.... - Prénoms :..... Arrière(s)-petit(s)-enfant(s) - Nombre :... - Prénoms :... Autre(s) personne(s) proche(s) ou ami(e)s que vous souhaitez mentionner 1. Nom et prénom :..... - Tél. :... - GSM :.... - Type de lien :.... 2. Nom et prénom :..... - Tél. :.... - GSM :.... - Type de lien :.... 4

III. REPRESENTANT LEGAL MANDATE Avez-vous mandaté un représentant légal pour vous représenter le cas échéant? Par représentant légal, la loi belge sur les droits du patient entend «un(e) mandataire que vous avez désigné spécifiquement afin qu il fasse exercer vos droits de patient en votre nom en cas d incapacité d exprimer votre volonté en matière de soins de santé» Oui Non Si oui, veuillez indiquer les coordonnées du représentant légal que vous avez désigné pour vous représenter, pour autant et aussi longtemps que vous ne serez pas en mesure d exercer vous-même vos droits en tant que patient. - Nom et prénom :...... - Tél. :..... - GSM :.... - E-mail :.... - Type de lien :..... Si par ce document, vous mandatez officiellement votre représentant légal, veuillez également compléter les informations ci-dessous. - Mandat établi à - Date : - Signature et nom du désignant :... - Signature du mandataire pour accord :. Voir documents légaux 1 Formulaire de désignation du mandataire 5

IV. PERSONNE DE CONFIANCE Avez-vous désigné une personne de confiance pour vous accompagner dans votre suivi médical? * Par personne de confiance, la loi belge sur les droits du patient entend «un membre de la famille, un(e) ami(e), un(e) autre patient(e) ou toute autre personne désignée par le patient pour l aider à obtenir des informations sur son état de santé, à consulter ou à porter plainte». Oui Non Si oui, veuillez indiquer ses coordonnées. - Nom et prénom :...... - Date de naissance : / / - N de registre national : - - - - - Adresse :...... - Tél. :..... - GSM :.... - E-mail :.... - Type de lien :..... Remarques : 1. Il n y a aucune obligation légale de désigner à l avance une «personne de confiance». 2. «Personne de confiance» et «représentant légal» peuvent être une seule même personne. Voir documents légaux 1 Formulaire de désignation de la personne de confiance 6

VOLET 3 SOINS DE SANTE Préambule Ce volet concernant les soins de santé anticipés est destiné à fournir des informations sur vos souhaits par rapport aux soins liés à la fin de vie. Il sera peut-être pris en compte dans la mesure du possible dans le cas où vous ne seriez plus en mesure d exprimer votre volonté MEDECIN TRAITANT Coordonnées de mon MEDECIN TRAITANT ACTUEL - Nom et prénom :.... - Adresse :...... - Tél. :.... - GSM :.... - Depuis quelle année? Coordonnées éventuelles de mon MEDECIN TRAITANT PRECEDENT - Nom et prénom :.... - Adresse :...... - Tél. :... - GSM :.. - Depuis quelle année?. 7

DECLARATION ANTICIPEE DE VOLONTE RELATIVE AU TRAITEMENT La déclaration anticipée de volonté relative au traitement sera respectée dans le cas où vous seriez dans une incapacité à exprimer votre volonté. Cette déclaration n est pas limitée dans le temps, à moins d une révocation ou de modifications de votre part. Il est préférable de rédiger cette déclaration de volonté en présence d une tierce personne, éventuellement choisie parmi les soignants qui vous accompagnent afin d éviter des dérives d interprétation. Quels sont les soins de santé que je souhaite recevoir? (au cas où je ne pourrai plus exprimer ma volonté) NIVEAU I 1. J accepte qu on me réanime. NIVEAU II 2. Je souhaite être emmené(e) si nécessaire et dans la mesure du possible, à l hôpital en cas de problème de santé jugé critique par les soignants m accompagnant. OUI * NON ACTUELLEMENT SANS AVIS * Si oui, si possible: avec l accord de mes proches avec l accord de mon médecin traitant 3. Je souhaite être transféré(e) dans la mesure du possible dans l hôpital suivant : Nom : Ville : 4. Je souhaite finir mes jours dans mon lieu de vie : Voir documents légaux 1 Consentir librement à la prestation de soins, avec information préalable 8

NIVEAU III 5. J accepte d être branché(e) à un appareil respiratoire si je ne peux plus respirer naturellement. 6. J accepte d être nourri(e) de manière artificielle si je ne peux plus m alimenter par mes propres moyens. 7. Je souhaite que ma vie ne soit pas prolongée artificiellement par des thérapies curatives si aucune amélioration de santé n est médicalement envisageable.* * Les types de thérapies spécifiques sont à discuter avec votre médecin. Commentaires et/ou type de thérapies concernées :. 8. J accepte de bénéficier de soins palliatifs. 9. J accepte les traitements contre la douleur même s ils sont susceptibles de diminuer temporairement mon état de conscience. 10. Je désire que mes proches soient associés à la prise de décision me concernant. 11. Je désire recevoir des informations sur le cadre légal et les démarches nécessaires concernant l euthanasie.* 12. Si vous avez rempli une déclaration de demande anticipée d euthanasie (durée de validité 5 ans), et que celle-ci a été officiellement déposée, veuillez mentionner ici le nom de la commune ou les coordonnées du notaire ou de la personne de contact ainsi que la date de cette déclaration *. Dépôt officiel : Date de dépôt officiel de la déclaration : 11. Autre(s) élément(s) que je désire mentionner dans le volet «soins de santé» : * Voir documents légaux 2 Euthanasie (Loi, déclaration anticipée relative à l euthanasie et document d informations) 9

VOLET 4 AFFINITES SPIRITUELLES ET PHILOSOPHIQUES CHOIX SPIRITUELS ET PHILOSOPHIQUES Souhaitez-vous recevoir la visite d un conseiller spirituel? OUI NON SANS AVIS Quel type de conseiller spirituel désirez-vous? Un conseiller : laïc catholique protestant orthodoxe musulman hébraïque bouddhiste Autre(s), à spécifier : Souhaits spécifiques que vous désirez mentionner concernant votre accompagnement spirituel ou philosophique :.............. 10

VOLET 5 VOLONTES CONCERNANT MON «APRES-DECES» CONCERNANT MON CORPS 1. Je souhaite que, dans la mesure du possible, les rituels suivants soient respectés (précisez) : CONCERNANT LE DON D ORGANES * 2. J accepte qu après mon décès, mes organes soient utilisés à des fins de transplantation. OUI * NON ** ACTUELLEMENT SANS AVIS * Si vous avez répondu oui, vous êtes légalement libre d indiquer le ou les éventuel(s) organe(s) dont vous ne souhaitez pas faire don à des fins de transplantation. Si tel est votre souhait, veuillez préciser de quel(s) organe(s) il s agit :. ** Si vous avez répondu non, veuillez faire enregistrer votre opposition au don d organes au registre de la population de la commune où vous êtes domicilié(e) ou mentionner le nom de la commune dans laquelle le refus de don d organes a été enregistré : CONCERNANT LE DON DU CORPS * 3. J accepte que mon corps soit utilisé à des fins de recherche médicale. 4. Je signale que j ai rempli un document concernant le don du corps à la science. OUI NON Si oui, ce document de déclaration de don du corps à la science a été remis auprès de telle personne et/ou institution (université, médecin, notaire ou autre contact, à préciser) : Tél : * Voir documents légaux 3 et 4 Don d organes et don de corps 11

CONCERNANT MES OBSEQUES * 1. Je souhaite être inhumé(e) selon les rituels correspondant à mes convictions spirituelles et philosophiques Commentaire....... autre(s) modalité(s) désirée(s) concernant l inhumation, à préciser : Je laisse à mes proches le choix des modalités d inhumation. 2. Je souhaite être incinéré(e) avec inhumation des cendres dans l enceinte du cimetière Dans ce cas, indiquez le lieu du cimetière :...... autre(s) modalité(s) désirée(s) concernant la conservation ou la dispersion des cendres, à préciser : Je laisse à mes proches le choix des modalités concernant mes cendres. 3. Je souhaite laisser à mes proches l entière liberté de choix concernant les modalités de mes obsèques. 4. Si vous avez souscrit une assurance «obsèques», veuillez indiquer (si connu) les éléments suivants : - Nom de la compagnie :...... - N contrat :... 5. Commentaire(s) supplémentaire(s) :........ * Voir documents légaux 5 Mode de sépulture 12

VOLET 6 Circonstances d utilisation de cette déclaration Cette déclaration ne peut être utilisée qu à des fins informatives. En aucun cas, elle ne peut être utilisée à des fins juridiques. Elle est destinée aux personnes qui sont amenées à m accompagner en fin de vie. Déclaration établie à : Date : Signature du DECLARANT*: Date de signature : * En cas d impossibilité physique permanente d établir et de signer vous-même cette déclaration, veuillez désigner ci-dessous la personne adulte, n ayant pas d intérêt matériel à votre décès, que vous avez déléguée pour rédiger pour vous le présent document. Informations concernant cette personne : Nom et prénom :...... Date de naissance : / / N de registre national : - - - - Adresse :..... Tél. :. - GSM :.... E-mail :... Signature de la personne désignée : Date de signature : Document connu du MEDECIN TRAITANT (nom en lettres capitales) :.. Signature du médecin traitant : Date de signature : Document connu du REPRESENTANT LEGAL MANDATE (nom en lettres capitales) :.. Signature du représentant légal mandaté : Date de signature : Document connu de la PERSONNE DE CONFIANCE (nom en lettres capitales) :.. Signature de la personne de confiance désignée : Date de signature : 13

Fait en.. exemplaires, maintenus auprès du déclarant et de telle(s) personne(s): Nom et prénom : Adresse :.. Ville et code postal : Tél. :../. GSM :../.. Lien par rapport au déclarant : Nom et prénom : Adresse :.. Ville et code postal : Tél. :. GSM :.. Lien par rapport au déclarant : Nom et prénom : Adresse :.. Ville et code postal : Tél. :../. GSM :../.. Lien par rapport au déclarant : Nom et prénom : Adresse :.. Ville et code postal : Tél. :. GSM :.. Lien par rapport au déclarant : Afin de respecter l évolution de mes souhaits par rapport à l anticipation des soins liés à la fin de ma vie, ce document peut être modifié. Le tableau ci-dessous présente la chronologie des modifications éventuelles. Version(s) de la déclaration Date(s) Signature du déclarant Document fait le : Modification 1 : Modification 2 : Modification 3 : 14