Les médicaments de la douleur Nathalie ROUX, Infirmière Douleur Dr GUILLAUME Cyril Unité Mobile Douleur et Soins Palliatifs DU Soins Palliatifs 2015-2016
Introduction Douleur par excès de nociception : les trois niveaux de l OMS Douleur neuropathique : les antidépresseurs et les antiépileptiques Douleur induite par les soins
PRINCIPES GENERAUX Évaluer la douleur avec des outils validés et adaptés Réévaluer la douleur c est aussi réévaluer le traitement Rôle propre de chaque professionnel de santé dans la prise en charge médicamenteuse de la douleur Surveillance des effets indésirables : transit, diurèse, état cognitif et état de conscience, Connaître le délai d action des traitements pour prévenir la douleur provoquée, en fonction de leur mode d administration Connaître leur durée d action pour éviter les prises systématiques matin-midi-soir Tracer leur administration
LA DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION : LES 3 niveaux OMS Palier II Niveau II Niveau III Palier III Palier I Niveau I Opioïdes Forts Co-Analgésiques Palier Niveau I I Opioïdes Faibles Co-Analgésiques Palier Niveau I Antalgiques non Opioïdes Co-Analgésiques 2
Nouvelle classification des antalgiques Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacology of Pain. IASP Press. 2010
NIVEAU I LES ANTALGIQUES NON OPIOIDES douleur d intensité faible à modérée
PARACETAMOL NIVEAU I EN THEORIE INDICATIONS ET PROPRIETES - ANTALGIQUE : douleur d intensité légère à modérée - ANTIPYRETIQUE FORMES GALENIQUES = TOUTES! POSOLOGIE - ENFANT : 15 mg/kg/prise - ADULTE : 1g toutes les 4 à 6h/jour EFFETS INDESIRABLES - Hépatoxicité en cas de surdosage (10g en une prise et 150mg/kg pour enfant) - Allergie CONTRE-INDICATIONS Allergie / Insuffisance hépatocellulaire EN PRATIQUE Privilégier la voie orale VO car même efficacité que l injectable! Délai d action : - par VO : 45 à 60 min ; 15 à 30 min pour cp effervescent - orodispersible : 30 à 60 min - par suppo : env 2h (à utilisation courte car risque de toxicité locale) - par voie IV : 15 min (à perfuser en 15 min) Durée d action : 4h à 6h Association intéressante avec MORPHINE Si SA, insuffisance rénale et/ou hépatique, 500mg ttes les 4h, 1g ttes les 8h Na+ pour les cp effervescents non négligeable!
EN THEORIE INDICATIONS ET PROPRIETES Antalgique propre Anti-inflammatoire Action synergique avec les opioïdes et le NEFOPAM FORMES GALENIQUES Orale, rectale, cutanée, injectable (IV, IM,SC) POSOLOGIE Variable selon les produits EFFETS INDESIRABLES Digestif, rénal Cardiovasculaire : HTA Altération de l agrégation plaquettaire CONTRE INDICATIONS Grossesse et allaitement UGD Insuffisance rénale A.I.N.S. NIVEAU I EN PRATIQUE (+ de 100 spécialités) Posologie antalgique < posologie antiinflammatoire Après 60 ans, le risque digestif est multiplié par 4 en l absence d antécédents d ulcère et par 9 en cas d antécédents d ulcère gastrique. Donc protection gastrique avec IPP. Délai d action : il existe des AINS à durée courte qui nécessitent 4 à 6 prises et d autres à durée longue (12 à 24 h) qui nécessitent 1 à 2 prises par jour Actualité : Kétoprofène oral: dose maximale modifiée à 200 mg /j - Délai d action orale : 60 à 90 min (sauf forme LP) - Délai d action IV : 5 min - Durée d action : 6-8 h
NEFOPAM NIVEAU I EN THEORIE INDICATIONS ET PROPRIETES - Douleurs aiguës - Douleurs post-opératoires - Action synergique avec les opioïdes et les AINS - Épargne morphinique et effet antihyperalgésique. FORMES GALENIQUES: IV, IM, SC (hors AMM) et per os (hors AMM) POSOLOGIE: la dose maximale est de 120 mg/jour en continu ou discontinu EFFETS INDESIRABLES Sueurs, somnolence, nausées ou vomissements, sécheresse buccale, tachycardie, rétention aiguë d urine CONTRE-INDICATIONS Antécédents de convulsion, glaucome à angle fermé, troubles prostatiques, enfants de 15ans, insuffisance rénale sévère Voie IV : EN PRATIQUE Injection lente en au moins 15 min en discontinu ou en continu au PSE Patient en décubitus afin d éviter la survenue d effets indésirables (nausées, vertiges, sueurs) Délai d action : 30 à 60 min Durée d action : 4 à 6 heures Il est recommandé d éviter de mélanger dans la même seringue Acupan et une autre spécialité injectable. Éviter d associer avec d autres traitements à action anticholinergique À éviter chez le sujet âgé!
NIVEAU II LES OPIOIDES FAIBLES douleur d intensité modérée à intense
Les opioïdes sont classés en 3 catégories en fonction de leurs actions sur les récepteurs: Les agonistes purs activent principalement les récepteurs médullaires et supramédullaires mu, de façon totale, et n ont pas d effet plafond. Les agonistes partiels antagonistes (buprénorphine) n activent les récepteurs mu que de façon partielle tout en antagonisant les récepteurs kappa. Ce caractère agoniste partiel limite leur efficacité, d où leur effet plafond, et contre-indique leur co-prescription avec les agonistes purs, ce d autant que la buprénorphine a une très forte affinité pour les récepteurs mu. Les agonistes antagonistes (nalbuphine) activent les récepteurs kappa et antagonisent les récepteurs mu, ce qui explique qu ils diminuent l effet des agonistes purs donnés simultanément. Leur efficacité antalgique est également plafonnée parce qu ils activent de façon partielle les récepteurs kappa.
CODEINE EN THEORIE Métabolisation par cytochrome P450 2D6 AUTRES PROPRIETES: Antitussif Antidiarrhéique FORMES GALENIQUES Comprimés (adulte) A partir de 12 ans POSOLOGIE Phosphate de Codéine en association avec Paracétamol 20 à 60mg toutes les 4 à 8h en LI (max 6cp/j) ou en association avec Ibuprofène 200mg/30mg 400mg/60mg Dihydrocodéine 60mg ttes les 12h en LP EN PRATIQUE LI : - délai d action: 1h (en association avec le Paracétamol, 30 min) LP : - durée d action: 4 h - délai d action: 1h30 à 2 h - durée d action: 12 h NIVEAU II
EN THEORIE Métabolisation par cytochrome P450 2D6 PROPRIETE SPECIFIQUE : Action sur douleurs nociceptives et neuropathiques FORMES GALENIQUES Gélules, comprimés, solutions buvable et injectable (IV, SC hors AMM) POSOLOGIE Enfant : - dès 3ans : sol buvable (40gttes = 100mg) - dès 12ans : forme LP Adulte : dose maximale - 400mg/jour par voie orale - 600mg par voies injectables CONTRE-INDICATIONS Épilepsie non contrôlée car diminue le seuil épileptogène TRAMADOL EN PRATIQUE Forme LP : de 50mg à 300mg - délai d action : 2 à 3h - durée d action : forme LP 12h et forme LP 24h Forme LI : - délai d action : 1 à 2h par voie orale et 10 à 20 min en IV - durée d action : 4 à 7h En association avec le Paracétamol : 325mg Paracétamol + 37,5mg Tramadol (cp et cp effervescent) - dose maximale : 8cp/j NIVEAU II Chez les personnes âgées > 75ans, chez l insuffisant hépatique et l insuffisant rénal : l élimination du produit est retardée -> allonger l intervalle de prise : 6h minimum (pour la forme à libération normale)
Paracétamol + Poudre d opium FORMES GALENIQUES : Avec Caféine associée: Suppo: 500mg Paracétamol, 15mg Opium,50mg Caféine Gélule: 300mg paracétamol, 10mg opium, 30mg Caféine Sans Caféine 500mg Paracétamol, 25mg opium POSOLOGIE : Avec Caféine: 1 suppositoire, 2 à 3 fois par jour, sans dépasser 6 suppositoires par jour 3 à 5 gélules par jour, à raison de 1 à 2 gélules par prise, sans dépasser 10 gél/j Intervalle minimum entre 2 prises : 4 h Sans Caféine: 1 gélule ttes les 4 à 6h, 4 gél/j souvent suffisante Délai d action 1h Durée d action 4h En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 10 ml/min), l'intervalle entre deux prises sera au minimum de 8 heures. 10 mg opium = 1 mg MO
Pas d association avec un agoniste pur (tous les opioïdes faibles et forts)! OPIOIDES AGONISTES-ANTAGONISTES : niveau 2 ou 3? Agoniste partiel-antagoniste Buprénorphine INDICATIONS ET PROPRIETES Antalgique Traitement substitutif des pharmacodépendances aux opiacés FORMES GALENIQUES Cp sublingual et injectable Durée d action de 6 à 8h Effet plafond et difficilement antagonisable avec Naloxone! Agoniste-antagoniste Nalbuphine INDICATIONS ET PROPRIETES Douleur aiguë A partir de 18 mois (0.2mg/kg ttes les 4 à 6h) FORME GALENIQUE Injectable (IV, IM, SC) avec ampoule de 20mg Posologie: 10 à 20mg ttes les 3 à 6h sans dépasser 160mg/j Délai d action: 2 à 3min en IV et moins de 15min en IM ou SC Durée d action: 3-4h chez enfant voire 6h chez adulte Effet plafond
NIVEAU III LES OPIOIDES FORTS Guide pratique d utilisation du CHRU de CAEN
LES OPIOIDES FORTS A LIBERATION PROLONGEE LP NIVEAU III Le Sulfate de Morphine Douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau faible, en particulier d origine cancéreuse Chlorhydrate d Oxycodone Douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts; en particulier dans les douleurs d origine cancéreuses, chez l adulte à partir de 18 ans Chlorhydrate d Hydromorphone Traitement des douleurs intenses d origine cancéreuse en cas de résistance ou d intolérance à la morphine Fentanyl transdermique: AMM différente selon la marque et le générique! Chez l adulte, traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes Chez l enfant, traitement au long cours des douleurs chroniques sévères à partir de 2 ans recevant des analgésiques opioïdes Traitement transdermique des douleurs chroniques intenses, en relais des opioïdes forts, après que leur efficacité a été établie
LES OPIOIDES FORTS A LIBERATION IMMEDIATE NIVEAU III - Le Sulfate de Morphine - Le Chlorhydrate de Morphine - Chlorhydrate d Oxycodone - Citrate de Fentanyl Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse
LES OPIOIDES FORTS INJECTABLES NIVEAU III - Chlorhydrate de morphine - Chlorhydrate d oxycodone 1mg oxynorm oral = 0,5mg oxynorm injectable IV et SC 1mg oxynorm injectable = 1mg morphine injectable : ATTENTION en pratique pas si simple!
LA PCA Intérêt : (= Analgésie contrôlée par le patient) La personne est actrice de son soulagement Elle n a pas à demander ni à attendre quand la douleur apparaît et peut même anticiper les situations douloureuses (toilette, repas, pansement) Cela diminue la peur de la douleur à venir L adaptation des doses est meilleure Malgré la contrainte imposée les patients gardent leur autonomie physique Intérêt majeur au domicile (insertion dans la vie quotidienne) Sécurité
PRESCRIPTION : La prescription médicale comporte: Produit utilisé Débit continu en mg/h Posologie du bolus en mg Période réfractaire (intervalle de sécurité entre 2 bolus) Concentration en mg/ml
De la qualité de l analgésie Évaluation de la douleur SURVEILLANCE : Consommation de morphine (nombre de boli demandés/ reçus) De la survenue d effets secondaires des morphiniques et éventuel surdosage. De la pompe Vérification des paramètres Volume résiduel (prévoir changement cassette et commande de morphine) Gestion des alarmes Perméabilité de la voie d abord Si haute pression vérifier tubulure, point ponction ou site En cas de problème repiquer sur site, voie IV périphérique ou SC
PRODUITS UTILISES : Morphine, Oxynorm, Sufentanyl Hypnovel Kétamine Mais aussi, scoburen, scopolamine, haldol Stabilité 7 jours si produit unique 4 jours si 2 produits mélangés
MATERIEL : CADD Solis Rythmics CADD Deltec
Les principaux effets indésirables des opioïdes Le MYOSIS n est pas un signe de surdosage mais un signe d imprégnation morphinique! Et la survenue d effets indésirables pas obligatoirement signe de surdosage en morphine. Effets indésirables Constipation Nausées-Vomissements (fréquents (40%) lors de l induction puis disparition au bout de 2 à 5 jours) Somnolence (fréquente lors de la phase de titration puis disparition) Sécheresse buccale Confusion, Cauchemars, Hallucinations, Troubles cognitifs, agitation, Dysurie, rétention urinaire Prurit Sueurs Myoclonies Traitement des effets indésirables Règles hygiéno-diététiques et laxatifs systématiques Antiémétiques (Dompéridone, Métoclopramide) ou Neuroleptiques (Halopéridol, Chlorpromazine) Dette de sommeil?: se laisser 48h Somnolence croissante : adaptation de posologie ou rotation des opioïdes Hydratation, brumisateur, soins de bouche. Vérifier si absence de mycoses Vérifier si absence de globe urinaire et/ou fécalome Diminution de la posologie; si persistance, traitement symptomatique voire rotation des opioïdes Sondage urinaire Antihistaminiques ; si rebelle, rotation des opioïdes Diminution des doses Diminution des doses ; si persistance, rotation des opioïdes
La rotation des opioïdes La rotation des opioïdes se définit par le changement d un opioïde fort par un autre et se justifie lorsqu il survient une diminution du ratio bénéfice/risque. Les indications principales de la rotation des opioïdes sont la survenue : d effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat. d une résistance aux opioïdes définie par une absence d efficacité de l opioïde ou une absence d effet indésirable malgré une augmentation massive et rapide des doses.
Dénomination Commune Internationale Coefficients de conversion estimés des principaux opioïdes de niveaux 2 et 3 OMS Rapport de doses équianalgésiques Sulfate de Morphine 1 Opioïde étalon Équivalence de la dose de morphine orale (MO) Codéine 1/6 60mg codéïne = 10mg MO Dihydrocodéïne 1/3 60mg dihydrocodéïne = 20mg MO Tramadol 1/5 50mg Tramadol = 10mg MO Morphine intraveineuse 2 à 3 3,33mg à 5mg morphine IV = 10mg MO Morphine sous-cutanée 2 5mg morphine SC = 10mg MO Oxycodone 2 (1,5 EAPC) 5mg oxycodone = 10mg MO Hydromorphone 7,5 4mg hydromorphone = 30mg MO Buprénorphine 30 0,2mg buprénorphine = 6mg MO Nalbuphine 2 5mg nalbuphine SC = 10mg MO Fentanyl Transdermique 25µg/h = 60mg MO
SIGNE DE SURDOSAGE EN MORPHINE ET ANTIDOTE Un surdosage en morphine se définit par une détresse respiratoire à type de bradypnée (Fr<10 cycles/min) et/ou patient somnolent ne répondant plus aux stimulations verbales Antidote: Naloxone Antagoniste opioïde : permet de lever le surdosage mais peut aussi faire réapparaître la douleur voire entraîner un syndrome de sevrage brutal si administration d une quantité trop importante Durée de vie très courte donc adapter le traitement antagoniste en fonction de la durée de vie de la morphine responsable du surdosage
EN COURS DE DEVELOPPEMENT Méthadone Tapentadol
LA CO-ANALGESIE Définition : médicaments ou techniques non médicamenteuses permettant d accroître l efficacité thérapeutique des antalgiques. Leurs indications principales ne sont pas le traitement de la douleur. Exemples : la corticothérapie, kétamine, les benzodiazépines et autres psychotropes, les biphosphonates, et certains moyens non médicamenteux comme la radiothérapie, la contention, l immobilisation, la neurostimulation transcutanée, l acupuncture, les massages, l hypnose,
LA DOULEUR NEUROPATHIQUE 2 classes médicamenteuses sont utilisées : Les antidépresseurs et surtout les tricycliques avec un réel effet antalgique à des doses inférieures à celles utilisées pour une dépression Les antiépileptiques Les 2 classes médicamenteuses sont tout aussi efficace sur la douleur continue que la douleur paroxystique!!
LES ANTIDEPRESSEURS EN THEORIE FORMES GALENIQUES Comprimés, gouttes, IV, SC POSOLOGIE Initiation à doses faibles puis augmentation des posologies par palier selon la tolérance et l efficacité : titration EFFETS INDESIRABLES - Sédation - Hypotension - Constipation - Sécheresse buccale - Rétention aiguë d urines CONTRE-INDICATIONS Glaucome à angle fermé Adénome prostatique Infarctus du myocarde récent!! Abaissement du seuil épileptogène!! Allongement du QT EN PRATIQUE Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine En cas d inefficacité, de contreindications ou d effets indésirables trop importants avec les tricycliques, possibilité d utiliser les antidépresseurs Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et Noradrénaline IRSNA (Duloxétine, Venlafaxine) La Duloxétine est indiquée en première intention dans la douleur neuropathique diabétique périphérique. La Venlafaxine n a pas d AMM. Éviter association Tramadol et IRSNA
Mécanismes d action des antidépresseurs d après Dr V. Martinez, CHU Raymond Poincaré, Garches (Fr) décharges ectopiques remaniements histologiques lésion fibre C fibre Ab décharges ectopiques sensibilisation centrale altération des systèmes de modulation Blocage de la recapture des monoamines
LES ANTIEPILEPTIQUES EN THEORIE FORMES GALENIQUES Gélules, comprimés, gouttes, IV, SC POSOLOGIE Initiation à doses faibles puis augmentation des posologies par palier selon la tolérance et l efficacité A privilégier chez la personne âgée par rapport aux antidépresseurs tricycliques EN PRATIQUE Gabapentine: en 3 prises espacées de 8h. De 1200mg/j à 3600mg/j max Prégabaline: en 2 ou 3 prises. 150mg/j à 600mg/j max Carbamazépine: douleur de névralgie du trijumeau et douleur neuropathique de l adulte Clonazepam? NON!! 2ème intention: Oxcarbazepine, Lamotrigine, Topiramate, Acide valproïque en
Mécanismes d action des antiépileptiques d après Dr V. Martinez, CHU Raymond Poincaré, Garches (Fr) décharges ectopiques remaniements histologiques lésion fibre C fibre Ab sensibilisation centrale décharges ectopiques altération des systèmes de modulation
LES TOPIQUES LOCAUX Lidocaïne 5% emplâtre médicamenteux 1 compresse toutes les 12 heures Traitement des douleurs neuropathiques post-zostériennes En première intention dans la douleur post-zostérienne chez le sujet âgé présentant une allodynie chez qui les traitements systémiques sont déconseillés ou contre-indiqués. Capsaïcine 8% pour douleurs neuropathiques périphériques d origine non diabétique. Patch à appliquer en hospitalisation par équipe formée 4 patchs maximum Application 60 sauf, pour les pieds 30 A renouveler tous les 90 jours si douleur persistante.
LA DOULEUR INDUITE Douleur aiguë nociceptive provoquée par des soins (suture, réfection de pansement, ), des mobilisations (toilette, transfert) et des examens (fibroscopie, ) La prévenir : Organisation du soin Réfléchir, s interroger sur la nécessité du soin, de l acte Informer Sélectionner le matériel le plus adapté Regrouper les soins Techniques médicamenteuses : Prise d antalgique +/- anxiolytique avant le soin en respectant le délai d action du médicament Intérêt du MEOPA Mélange Équimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote Intérêt des traitements locaux à base d anesthésique : Lidocaïne et Prilocaïne Lidocaïne spray ou gel Techniques non médicamenteuses : Diversion, techniques hypnotiques, relaxation, sophrologie, massages
En résumé Traiter la douleur : par voie orale tant que l état du patient le permet, avec possibilité, en cas de douleur intense cancéreuse, d utiliser d emblée les opioïdes forts, en respectant les règles d équiantalgie pour passer d un palier 2 à un palier 3, en anticipant les accès douloureux spontanés ou provoqués en réévaluant régulièrement la douleur selon la durée d action de l antalgique et l intensité de la douleur, en repérant une éventuelle composante neuropathique, en évaluant systématiquement les effets indésirables : il faut les prévenir et les corriger, en utilisant la coanalgésie autant que possible : psychothérapie, médicaments, kinésithérapie, chirurgie,, en privilégiant le travail en équipe
BIBLIOGRAPHIE KRAKOWSKI I, THEOBALD S, COLLIN E et al. Standards, Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l adulte. Mise à jour. Editions John Libbey Eurotext. 2003 ; vol 15. RESIP Banque Claude Bernard 2015 Haute Autorité de Santé. Les médicaments des accès douloureux paroxystiques du cancer. Mars 2010 Douleurs et pharmacologie. Douleurs. Masson. Mars 2008;9. MARTINEZ V, ATTAL N, BOUHASSIRA D, LANTERI-MINET M. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d étude et de traitement de la douleur. Douleurs. 2010 ; 11:3-21 MARTINEZ V, LANTERI-MINET M. Traitements pharmacologiques actuels, recommandations et perspectives. Douleur analg. 2010;23:93-98 DI PALMA M, POULAIN P, FILBET M, et al. Evaluation et caractéristiques des accès douloureux paroxystiques chez les patients souffrant de douleurs d origine cancéreuse. Douleurs. 2005 ; 6(2):75-80 LABREZE L, DELORME T, POULAIN P. Douleurs chroniques, accès douloureux paroxystiques (ADP) : les challenges. Douleurs. 2009;10:185-191 PORTENOY R.-K. Histoire définition et caractéristiques des Accès Douloureux Paroxystiques. Douleurs. 2010;11:1-4 BEZIAUD N, LAVAL G, ROSTAING S. Traitements de la douleur chez le patient adulte relevant de soins palliatifs. Revue du praticien. 2009;59:6(799-808) LAVAL G, BEZIAUD N, VILARD M-L. Traitements symptomatiques hors antalgiques chez le patient adulte relevant de soins palliatifs. Revue du praticien. 2009;59:6(785-797) AFSOS, SFAP, SFETD. Mise au point sur l utilisation du Fentanyl transmuqueux (voir site internet) PICARD S., VIALLARD ML. Fentanyl et accès douloureux paroxystiques chez les patients souffrant de cancer. Méd.Pal.2011;10;265-271. Livret Douleur Assistance Publique Hôpitaux de Paris Janvier 2011 (site internet UPSA-douleur).