(A propos d un cas) M. Rchachi; N. Andzouana; H. El Ouahabi; F. Ajdi

Service D Endocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition Centre Hospitalier Universitaire Hassan II Fès. Maroc (A propos d un cas) M. Rchachi; N. Andzouana; H. El Ouahabi; F. Ajdi

PLAN Introduction Objectifs Observation Discussion Conclusion

INTRODUCTION L hyperprolactinémie est le syndrome de l'hypersécrétion hormonale de l'hypophyse le plus fréquent chez les deux sexes. Les prolactinomes rentrent au premier rang des causes tumorales de l hyperprolactinémie. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est l'un des endocrinopathies affectant 5% -10% des femmes en âge de procréer. L association hyperprolactinémie et syndrome des ovaires polykystiques est fréquente, elle est probablement lié à un terrain d endocrinopathie. L association d un macroprolactinome à un syndrome des ovaires polykystiques est une situation rare.

Objectifs Rapporter le cas d une femme ayant un macroprolactinome associé à un syndrome des ovaires polykystiques. Discuter les données de la littérature.

Observation médicale Patiente âgée de 27ans; mariée et sans enfants. Adressée par un médecin généraliste pour exploration d une aménorrhée primaire + écoulement mammelonaire bilatéral lactescent. Sans antécédents pathologiques notables. A l âge de18ans: non apparition des menstruations mise sous traitement hormonal non précisé apparition d une hémorragie de privation. A l âge de 26ans : Apparition d un écoulement mammelonaire bilatéral lactescent.

Observation médicale Examen clinique: Obésité totale: IMC= 34kg/m2 Tour de taille=100cm TA = 120/70 mmhg sans hypotension orthostatique. Pas de syndrome dysmorphique. Seins stade V de Tanner, galactorrhée bilatérale. Pilosité pubienne stade V de Tanner Examen gynécologique: Vulve humide. Col utérin d aspect normal. Utérus difficile à apprécier.

Observation médicale Au total: Aménorrhée primaire avec des caractères sexuels secondaires à développement normal et galactorrhée bilatérale chez une patiente obèse âgée de 27ans

Observation médicale Examens paracliniques: Bilan biologique de première intention: FSH = 6.14mUI/ml ( 3.03-8.08) LH = 10.91mUI/ml ( 1.14-8.75) 17 béta œstradiol = 42pg/ml (21-251) Prolactine = 520 ng/ml Testostérone totale = 0,76 ng/ml

Observation médicale Echographie pelvienne : Utérus de taille normale (67*30mm); endomètre= 2,72mm Ovaires polykystiques

Observation médicale IRM hypothalamo-hypophysaire : Macroadénome hypophysaire de 15mm avec déviation de la tige pituitaire et extension caverneuse gauche.

Observation médicale Examens paracliniques: Bilan de retentissement du macroadénome hypophysaire: Dépistage des déficits hypophysaires: Cortisol de 8h : 14.5µg/dl TSH : 0.86µUI/ml ( 0.35-4.94), LT4 : 1.02ng/l ( 0.70-1.48) Exploration ophtalmologique: Examen ophtalmologique et fond d œil: normaux.

Observation médicale Champ visuel automatique : Absence de déficit hémianopsique. Présence d un déficit de la sensibilité moyenne bilatérale plus marquée à droite dépression localisée nasale bilatérale relative. OD OG

Observation médicale Examens paracliniques: Bilan métabolique : Glycémie à jeun= 0,92 g/l HGPO à 75g de glucose: Glycémie T0= 0,90 g/l Glycémie T120= 1,20 g/l Bilan lipidique : Cholestérol total = 1,92 g/l HDL cholestérol= 0.42 g/l Triglycérides= 0,93 g/l LDL cholestérol= 1.31g/l

Observation médicale Au total: Macroprolactinome avec retentissement visuel plus marqué à droite + syndrome des ovaires polykystiques

Observation médicale Prise en charge thérapeutique: Pour le macroprolactinome: Cabergoline commencée à 1mg/semaine puis augmentée par palier de 1mg/semaine chaque mois jusqu à 3mg/semaine. Pour les ovaires polykystiques : Règles hygiéno-diététiques pour perte de poids.

Observation médicale Evolution: Clinique: Apparition de cycles menstruels réguliers et disparition des galactorrhée. Biologique: Prolactine de contrôle à 01 mois = 57 ng/ml (sous cabergoline 1mg/semaine). Prolactine de contrôle à 03 mois = 48ng/ml (sous cabergoline 2mg/semaine puis augmentée à 3mg/semaine). Radiologique: Champ visuel : amélioré par rapport à l état antérieur. Echographie pelvienne (après 09mois): les deux ovaires de taille normale siège à droite d'un microkyste et à gauche de deux microkystes.

Observation médicale Evolution: La patiente a été perdue de vue puis elle s est présenté à la consultation il y a 10jours devant une grossesse estimée à 07mois. Champ visuel: amélioré par rapport au dernier. Elle a été mise sous bromocriptine 2.5 mg/j.( La cabergoline a été arrêtée par la patiente au 4 ème mois de la grossesse) Adressée en consultation obstétricale pour suivi.

Discussion Les prolactinomes représente 40% de toutes les tumeurs de l'hypophyse et constituent la cause la plus fréquente de l hyperprolactinémie dont les symptômes majeurs sont la galactorrhée et l infertilité [1]. Les symptômes du SOPK les plus communs sont les troubles du cycle menstruel, l'obésité, l'hirsutisme et l'infertilité [1]. L obésité est la conséquence de l insulinorésistance, 50 à 70 % des femmes atteintes du SOPK ont un excès pondéral [2]. Notre patiente présente une obésité totale grade I. En cas d aménorrhée primaire indolore avec développement pubertaire normal et présence d un utérus à l échographie, la démarche diagnostique rejoint celle d une aménorrhée secondaire et le diagnostic le plus probable est celui d un syndrome des ovaires polykystiques [3]. C est le cas de notre patiente. L association hyperprolactinémie et syndrome des ovaires polykystiques est assez fréquente représente 67,2% des cas dans une étude réalisée chez 61patiente présentant une hyperprolactinémie [4]. Cependant, l association de prolactinome et SOPK est rare [1].

Discussion Le diagnostic de macroprolactinome est posé devant l association [5] : Une hyperprolactinémie, confirmée, et non expliquée par les autres étiologies; Présence d un adénome mesurant plus de 10mm sur IRM hypophysaire. Le diagnostic du SOPK est retenu, selon le consensus de Rotterdam, sur l association d au moins deux des critères suivants [2]: Une oligoanovulation ou anovulation ; Une hyperandrogénie biologique et/ou clinique; Ovaire polykystique à l échographie (plus de 12 follicules de 2 à 9 mm sur au moins un des ovaires). Dans notre cas, le diagnostic a été retenu sur l association aménorrhée, hyperandrogénie biologique et aspect échographique d OPK La résistance à l insuline est retrouvée chez 50 à 80 % des femmes SOPK ; l insuline stimule la LH sécrétion ovarienne d androgènes diminution de SHBG testostérone sérique totale augmentée ou normale [2]. Notre patiente avait un taux de LH élevé et une testostérone totale modérément augmentée.

Discussion Chez les patientes obèses présentant un SOPK, une perte de 5 à 10 % de poids corporel entraîne le rétablissement de la fonction ovarienne chez 55 à 100 % des cas dans les six mois suivant la réduction pondérale. C est donc naturellement la première ligne du traitement [2]. Dans notre cas, on a notée une amélioration de l aspect échographique après une réduction pondérale de 3, 3% (87kg versus 90kg). L efficacité des agonistes dopaminergiques pour contrôler l hypersécrétion de prolactine et réduire la masse tumorale dans la grande majorité des adénomes enclos ou invasifs ne justifie pas la chirurgie en tant qu indication de première intention [5]. Chez notre patiente, on a notée une baisse importante de la prolactine avec amélioration du champ visuel sous cabergoline. Pour les macroadénomes une IRM hypophysaire de contrôle peut être recommandée à 3 mois, puis annuelle tant qu on observe une poursuite de l effet anti-tumoral, puis plus espacée (tous les 5 ans par exemple) [5]. Dans notre cas, une IRM hypophysaire de contrôle a été demandée à 03mois du traitement, mais non faite devant le manque de moyens financiers chez la patiente.

Discussion Dans les macroprolactinomes, une augmentation de volume pendant la grossesse est observée dans 15 à 30 % des cas. Ceci peut justifier la poursuite du traitement par agoniste dopaminergique pendant la grossesse [5]. La bromocriptine est l agoniste dopaminergique pour lequel on dispose du plus grand recul quant à l utilisation pendant la grossesse. Ce médicament n entraîne pas de risque fœtal ou maternel connu [5]. La cabergoline, souvent mieux tolérés et plus efficaces, tend à devenir le traitement médical de première intention malgré un recul moindre [5]. Une étude prospective observationnelle portant sur 380 grossesses a souligné l absence d effet néfaste de la poursuite d un traitement par cabergoline pendant la grossesse [6]. Dans notre cas, on a poursuivi le traitement par bromocriptine.

Discussion L association SOPK et prolactinome a été rapporté par d autres études [1]: Noczynska a évalué 12 patients ayant une hyperprolactinémie dont 6 avaient un SOPK; un prolactinome a été retenu chez 4 patientes parmi les 6. Glintborg a exploré 340 patientes pour hirsutisme: une hyperprolactinémie a été notée chez 8 patientes dont une avait un microadénome hypophysaire associé à un SOPK. Dans la littérature, ont été rapporté deux cas d OPK associés à un macroprolactinome pour lequel ils ont bénéficié d un traitement chirurgical. L évolution a été marquée par la disparition de l image d ovaire polykystique sur les échographies de contrôle.

Discussion Dans le SOPK; I' hypersécrétion d'androgènes explique I'hyperoestrogénie par aromatisation périphérique [7]. L'hyperoestrogénie est alors responsable d'une levée de l'inhibition dopaminergique de la sécrétion de prolactine, ce qui donne une hyperprolactinémie fonctionnelle avec des taux modérément augmentés (entre 20 et 50 ng/ml) [7]. Cependant, le diagnostic physiopathologique doit être prudent, car il faut éliminer une hyperprolactinémie primitive responsable secondairement des ovaires polykystiques par le billet de l augmentation des androgènes surrénaliens[7]. Dans tous les cas, c'est I'absence d'anomalie morphologique de la glande hypophysaire qui affirme le caractère fonctionnel [7]. Dans notre cas, s agit-il d un SOPK secondaire à l hyperprolactinémie tumorale? L aspect échographique et la fonction ovulatoire se sont améliorés avec la baisse de la prolactine et l amélioration du champ visuel, orientant indirectement vers la réduction de la masse tumorale hypophysaire.

CONCLUSION L hyperprolactinémie représente une cause fréquente de troubles des fonctions gonadiques dans les deux sexes. Elle peut être due à des causes physiologiques ou artéfactuelles. Elle peut aussi révéler une lésion tumorale hypothalamo-hypophysaire. La plus fréquente d entre elles est le prolactinome. Le SOPK est une pathologie extrêmement fréquente, particulièrement dangereuse à long terme et malheureusement trop souvent ignorée par les patientes comme par les médecins. L association d une hyperprolactinémie à un syndrome d ovaires polykystiques est le plus souvent fonctionnelle, mais la présence d un prolactinome est possible, donc il faut toujours y penser.

Références [1]- Irfan Yavasoglu and all; Polycystic Ovary Syndrome and Prolactinoma Association; Inter Med 48: 611-613, 2009. [2]- A. Torre et all; Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK); journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 36 (2007) 423 446. [3]- E. Laroche et al; Diagnostic et prise en charge d une aménorrhée chez l adolescente; Archives de pédiatrie 20 (2013) 817 822. [4]- AZ. Işik and all; Endocrinological and clinical analysis of hyperprolactinemic patients with and without ultrasonically diagnosed polycystic ovarian changes; Gynecol Obstet Invest; 1997;43(3):183-5. [5]- Thierry Brue et all; Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies; Consensus d experts de la Société Française d Endocrinologie ; Médecine Clinique endocrinologie & diabète Hors-série Septembre 2006. [6]- F. Castinetti, T. Brue; Mise au point en endocrinologie hypophysaire; EMC Endocrinologie-Nutrition 2009; 10-024-C-10. [7]- P Vexiau et al; Hyperandrogenie clinique et sterilite; Immunoanal Biol Spéc (1990) 22, 35-40.

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