Procédure de renouvellement du permis de conduire

Procédure de renouvellement du permis de conduire En tant que professionnel de la conduite votre permis de conduire fait l obj d un renouvellement (au maximum tous les 5 ans) soumis à contrôle médical. 1 Liste des documents à fournir le jour du contrôle 1 : Le formulaire Cerfa n 14880*01 «Permis de conduire - Avis Médical» en trois exemplaires à pré-remplir en partie à faire compléter par le médecin (un exemplaire au médecin, un exemplaire à la préfecture un pour vous). Le formulaire Cerfa réf. 06 n 14948*01 «Demande de permis de conduire Format de l Union Européenne» en un seul exemplaire à compléter par vos soins. 4 photos d identité récentes à la norme passeport (ISO-IEC 19794-5 Type OACI - taille de 35 mm x 45mm) : 3 photos pour les exemplaires de l avis médical 1 photo pour le formulaire de demande de permis. Aucune photo scannée n est acceptée. Une pièce d identité (en cours de validité s il s agit d un passeport ou d un titre de séjour, ou ayant une validité périmée depuis moins de deux ans s il s agit de la carte nationale d identité française) sa photocopie recto-verso au format A4. Votre permis de conduire sa photocopie recto-verso au format A4. Une photocopie d un justificatif de domicile au format A4. Vos luntes ou verres correcteurs le cas échéant. Les pièces médicales vous concernant. Un chèque ou une somme en espèces de 36 uros. Le médecin adresse lui-même aux services préfectoraux le vol correspondant de l'imprimé cerfa n 14880*01 (ainsi que le formulaire cerfa n 14948*01) ou vous rem l'ensemble des vols, à charge pour vous d'envoyer celui qui est à la préfecture de conserver celui qui vous revient. Votre dossier doit se composer des mêmes documents que ceux présentés au médecin. Pour l envoi des dossiers en préfecture de Loire-Atlantique, adressez votre courrier à : Préfecture de la Loire-Atlantique - Service des permis de conduire-commission médicales 6 Quai Ceineray BP 33515 NANTES Cedex 01 Vous pouvez également faire vos démarches en ligne sur ants.gouv.fr: https://permisdeconduire.ants.gouv.fr/services-associes/effectuer-une-demande-de-permis-de-conduire-en-ligne Attention : dans l attente de la fabrication de votre nouveau permis de conduire, vous devez conserver un exemplaire de l avis médical avec votre photo (document Cerfa 14880*01 bleu) votre permis de conduire actuel. 1 Liste des documents exigés au sein de la préfecture Loire-Atlantique, variations possibles si la préfecture de votre lieu d habitation est différente. 1/2

Procédure de renouvellement du permis de conduire Pour le rrait du nouveau permis à la préfecture de votre lieu d habitation, munissezvous de votre permis actuel afin de procéder à l échange. 2 Démarche à suivre, une fois le permis reçu : La SEMITAN rembourse le coût de votre visite médicale par un paiement sur le bullin de salaire un crédit de 2 heures récupérables (HRR). Pour cela, dès réception de votre permis de conduire définitif validé, vous devez : - Présenter votre permis de conduire auprès de votre hiérarchique (ou auprès du service paie pour la maintenance l administratif) afin qu il soit scanné. Le service gestion (ou paie) déclenchera alors un crédit de 2 heures récupérables ainsi que le remboursement des 36 de visite médicale sur le prochain bullin de paie. Attention : Toute modification de la durée de validité de votre permis de conduire doit être notifiée au service gestion (ou paie) en présentant à nouveau votre permis. 2/2

médecins agréés pour le contrôle de l'aptitude à conduire exerçant dans l'arrondissement de Nantes Arrêté préfectoral du 30/11/2012 modifié le 04/12/2015 Dr Dr Jean- François Charles- Henry MAHE 02.40.77.14.33 11 avenue du général de Gaulle 44119 GRANDCHAMP DES FONTAINES MERCIER 02.40.65.62.42 149 route de Bouguenais 44620 LA MONTAGNE Dr Guy LE COUR GRANDMAISON 02.28.09.00.62 2 route de la Chapelle-Basse-Mer 44430 LE LOROUX BOTTEREAU Dr Yannick BRUN 02.40.33.80.47 4 rue Chotard 44430 LE LOROUX BOTTEREAU Dr Jean-Luc HARDY 06 87 52 20 75 3 rue Mellier 44100 NANTES Dr Bernard ROUGEAU 02.40.93.25.98 101 boulevard de Doulon 44300 NANTES Dr Roger EOCHE 02.40.93.25.98 101 boulevard de Doulon 44300 NANTES Dr Bruno JEANNE-JULIEN 02.40.69.15.65 2 place Canclaux 44100 NANTES Dr Nicolas GALERNE 02.40.49.27.32 63 rue de la Bottière 44300 NANTES Dr Gildas GANUCHAUD 06.07.26.50.99 Les Nouvelles Cliniques Nantaises, rue Eric Tabarly 44200 NANTES Dr Geneviève MANSEAU 02.40.76.04.13 23 boulevard de la Chauvinière 44300 NANTES Dr Gilles MANSAT 02.40.40.00.83 11 rue Guillaume Grootaers 44300 NANTES Dr Alain BOYE 02.40.50.52.40 63 rue de la Bottière 44300 NANTES Dr Michel BRAS 02.40.49.27.32 63 rue de la Bottière 44300 NANTES Dr Cécile REVEILLERE 02 40 93 25 98 101 boulevard de Doulon 44300 NANTES Dr Pascal BERCEGEAY 02.51.83.81.11 71 avenue de la Ferrière 44700 ORVAULT Dr Françoise DEMILLY-JEGO 02.40.40.25.33 71 avenue de la Ferrière 44700 ORVAULT Dr Patrice POSSEME 02.40.84.11.22 55 rue Aristide Briand 44400 REZE Dr Michel BLANDEAU 02.40.86.06.84 6 place Abbé Chérel 44800 SAINT HERBLAIN Dr Danièle CHEVALLIER- VIVES 02.40.95.26.26 2 bis rue de la Mayenne 44800 SAINT HERBLAIN Dr Bernard CAZAJOUS 02.40.78.70.44 Rond-point de Plaisance 44310 ST PHILBERT DE GRANDLIEU RAPPEL Les visites en cabin ne concernent pas les personnes ayants fait l'obj d'un délit de conduite en état alcoolique ou sous l'emprise de stupéfiants, qui doivent prendre rendez-vous en commission médicale. (prise de rendez-vous en ligne sur le site www.loire-atlantique.gouv.fr) Démarche : Prendre rendez-vous auprès d un des médecins figurant sur la liste des médecins agréés par la préfecture pour le contrôle médical de la conduite (ci dessus). ATTENTION : vous devez obligatoirement vous adresser à un médecin de votre département de résidence, mais il ne doit pas s agir de votre médecin traitant habituel. Compléter : le formulaire bleu de demande d'avis médical (Cerfa n 14880*01) le formulaire référence 06 de demande de permis (Cerfa n 14948*01) disponibles sur le site ServicePublic.fr ou en préfecture, sous-préfecture, mairie chez les médecins agréés. Vous présenter chez le médecin le jour de votre rendez-vous avec ces 2 documents ainsi que : Votre permis de conduire original, la copie de votre titre d identité, la copie de votre justificatif de domicile, 3 photos d identité, vos luntes, tous les renseignements médicaux en votre possession (ordonnances, analyses ). Suite à la visite, le médecin adressera votre dossier à la préfecture à Nantes avec les pièces nécessaires.

Médecins agréés pour le contrôle médical de la conduite en Loire-Atlantique : Arrondissements d'ancenis, Châteaubriant St Nazaire Dr Michel SAUVAGE 02.40.83.14.58 170 rue du Verger 44150 ANCENIS CEDEX Dr Patrick PIQUET 06.01.77.91.90 76 rue des Ormeaux 44521 OUDON Dr Christian MAINBOURG 02.40.97.00.35 5 rue de la Charlotte 44540 SAINT MARS LA JAILLE Dr Gaëtan ROUL 02.40.28.37.37 47 rue Michel Grimault 44110 CHATEAUBRIANT Dr Luc MOURGUYE 02.40.28.18.69 4 rue Mozart 44110 CHATEAUBRIANT Dr Luc FORMAGNE 02.40.07.75.98 6 rue de Ronde 44590 DERVAL Dr Pascal GODDE 02.40.28.42.47 8 rue de la Gaudinais 44110 ST AUBIN DES CHATEAUX Dr Dominique HAUTEFEUILLE 02.40.01.28.17 8 rue de la Gaudinais 44117 ST ANDRE DES EAUX Dr Georges DAHAN 02 40 01 24 67 16 rue de La Briere 44117 ST ANDRE DES EAUX Dr Abdelkrime LOUNICI 02.40.61.46.04 27 avenue des Ecoles 44380 PORNICHET Dr Vincent LABENNE 06.08.46.33.94 14 route du Radeau 44500 LA BAULE-ESCOUBLAC Dr Alexandra VANRAES-LABENNE 06.74.65.81.69 14 route du Radeau 44500 LA BAULE-ESCOUBLAC Dr Franck DE LACOUR 02.40.22.53.26 52 Bd Victor Hugo 44600 SAINT NAZAIRE Dr Françoise HERRBACH 02.40.22.61.61 27, rue de la Floride 44600 SAINT NAZAIRE Dr Jean-Christophe JEULIN 02 40 17 00 17 2 bis allée des Lilas 44600 SAINT- NAZAIRE Dr Thierry JOUBAUD 02.40.88.40.88 99 Bd Durmont d'urville 44600 SAINT NAZAIRE Dr Vincent LESOUEF 02.40.17.00.17 2 bis allée des Lilas 44600 SAINT NAZAIRE Dr Jean-Marc LOREAL 02.40.17.00.17 2 bis allée des Lilas 44600 SAINT NAZAIRE Dr Patrice MARTIN jusqu au 31/05/17 02.40.70.23.36 39 bis av Géo André 44600 SAINT NAZAIRE Dr Ludovic MAURY 02.40.22.15.32 3 boulevard de la Re 44600 SAINT NAZAIRE Dr Yves MOSSU 02.40.70.06.40 88 avenue Géo André 44600 SAINT NAZAIRE Dr Daniel PRIN 02.40.17.00.17 2 bis allée des Lilas 44600 SAINT NAZAIRE Dr Philippe RANGDE 02.40.17.00.17 2 bis allée des Lilas 44600 SAINT NAZAIRE RAPPEL Les visites en cabin ne concernent pas les personnes ayants fait l'obj d'un délit de conduite en état alcoolique ou sous l'emprise de stupéfiants, qui doivent prendre rendez-vous en commission médicale. (prise de rendez-vous en ligne sur le site www.loire-atlantique.gouv.fr) Démarche : prendre rendez-vous auprès d un des médecins figurant sur la liste des médecins agréés par la préfecture pour le contrôle médical de la conduite (ci dessus). ATTENTION : vous devez obligatoirement vous adresser à un médecin de votre département de résidence, mais il ne doit pas s agir de votre médecin traitant habituel. Compléter : le formulaire bleu de demande d'avis médical (Cerfa n 14880*01) le formulaire référence 06 de demande de permis (Cerfa n 14948*01) disponibles sur le site ServicePublic.fr ou en préfecture, sous-préfecture, mairie chez les médecins agréés. Vous présenter chez le médecin le jour de votre rendez-vous avec ces 2 documents ainsi que : Votre permis de conduire original, la copie de votre titre d identité, la copie de votre justificatif de domicile, 3 photos d identité, vos luntes, tous les renseignements médicaux en votre possession (ordonnances, analyses ). Suite à la visite, le médecin adressera votre dossier à la préfecture ou la sous préfecture de St Nazaire avec les pièces nécessaires. 28/04/2017

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 1 à la préfecture Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 2 au médecin Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 3 au demandeur Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 1 à la préfecture En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 2 au médecin En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 3 au demandeur En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 1 à la préfecture Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 2 au médecin Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 3 au demandeur Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 1 à la préfecture En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 2 au médecin En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 3 au demandeur En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 1 à la préfecture Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 2 au médecin Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 3 au demandeur Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Commune de Téléphone Sexe : Femme Homme portable Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Véhicule de tourisme avec chauffeur Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 1 à la préfecture En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 2 au médecin En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 3 au demandeur En cabin médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 4-1 Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public à moto Ambulance Voiture de remise Transport public de personnes Véhicule de tourisme avec chauffeur APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : Observations : 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) Signature cach du ou des médecins (4) Représentant légal si mineur réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

N 14948*01 Réf 06 DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE - FORMAT DE L UNION EUROPÉENNE Formulaire de recueil complémentaire des données nécessaires à l édition du titre de conduite au format de l Union européenne, en application de l arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d établissement, de délivrance de validité du permis de conduire. Numéro NEPH (réservé à l'administration) MOTIF DE LA DEMANDE : absence des données nécessaires à l édition du titre données inexploitables demande de permis de conduire par inscription à l examen ou attestation d une formation demande de permis de conduire par échange demande de permis de conduire par conversion d un brev militaire, par validation d un diplôme professionnel ou levée d une restriction demande de permis de conduire - avis médical demande de permis de conduire international Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en ltres majuscules sans les accents sans rature demande de renouvellement de permis de conduire ou de catégorie AM après annulation, suspension ou invalidation Nom de (Nom figurant sur votre acte de ) Prénom(s) (Dans l'ordre de l'état civil) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de Commune de Pays pour l'étranger (Ex : nom d époux(se)) Jour Mois Année Sexe : Femme Homme (Si vous êtes né(e) à l'étranger) Département ou Collectivité d'outre-mer Adresse N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Nom de la voie Complément d'adresse Code postal (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune Signature du demandeur Je soussigné, le déclarant, atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts Fait à, le La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne Représentant légal (si mineur non émancipé) : Je soussigné(e), nom prénom né(e) le demeurant à PHOTOGRAPHIE code postal commune agissant au nom du demandeur, déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts Fait à le Signature du représentant légal Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, fichiers aux libertés, garantit un droit d'accès de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L. 225-3 du code de la route). Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement riré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des articles 441-6 441-10 du code pénal. La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe