Le Cancer Broncho-pulmonaire Non À Petites Cellules : Pas À Pas Pour Une Classification TNM Précise H. NJEH¹, H. ABID¹, M. ABDELKEFI¹, M. BRADAI¹, B. SOUISSI¹, S. MSAAED², S. HADDAR¹, KH. BEN MAHFOUDH¹ ¹ Service d imagerie médicale CHU Habib Bourguiba Sfax Tunisie ² Service de maladies respiratoires CHU Hèdi Chaker Sfax Tunisie
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES Connaître les différents points d'interprétation d'un scanner thoracique d un patient atteint d'un cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules (CBNPC) afin de définir de manière simplifiée et précise la classification TNM (7 ème édition). Tester ses connaissances pour établir une classification TNM d un CBNPC à partir de cas cliniques.
DEFINITION La classification TNM est un système international de classement des cancers selon leur extension anatomique. Les trois lettres symbolisent la propagation de la maladie cancéreuse sur le site de la tumeur primitive (T), dans les ganglions lymphatiques voisins (N pour node en anglais) et à distance pour d éventuelles métastases(m).
HISTORIQUE 1946: invention de la classification TNM par Pierre Denoix 1968: 1ère édition du manuel de l UICC (classification TNM des tumeurs malignes) 1973: AJC : classification TNM basée sur la banque de données de Mountain (2155 cas) 1974: 2ème édition du manuel intégrant la classification de Mountain (2155 cas) 1997: 5ème édition toujours basée sur les données de Mountain (5319) 2002: 6 ème édition inchangée pour le cancer du poumon 2009: 7 ème édition (67725 cas)
CHANGEMENTS POUE LE T Reclassification des tumeurs T en fonction de la taille : T1 : T1a : 2 cm T1b : > 2 cm et 3 cm T2 : T2a : > 3 cm et 5 cm T2 b : > 5 cm et 7 cm T3 : > 7 cm Reclassification des tumeurs T en fonction de leur nombre et localisation : Lésion satellite dans le même lobe : T4 devient T3 Lésion satellite homolatérale dans un lobe différent : M1 devient T4 Reclassification des tumeurs T4 par atteinte pleurale ou péricardique en M1
CHANGEMENTS POUE LE N Aucun
CHANGEMENTS POUE LE M Diviser le stade M1 en M1a Atteinte pleurale ou péricardique Nodules pulmonaires controlatéraux M1b Métastases à distance
CHANGEMENTS POUE LE STADE Reclassification des T2aN1 de IIB en IIA Reclassification des T2bN0 de IB en IIA Reclassification T4N0 et T4N1 de IIIB en IIIA
NOUVELLE CLASSIFICATION: T Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T2a T2b Pas de tumeur primaire Tumeur prouvée par la cytologie bronchique, mais non visualisée ni à la radio, ni en bronchoscopie Pas de tumeur primaire Carcinome in situ Tumeur de 3 cm ou moins, entourée de parenchyme pulmonaire ou de plèvre, sans invasion des bronches lobaires proximales. 2 cm 2 cm et 3 cm Tumeur > 3 cm mais 7 cm ou tumeur 7 cm avec un de ces critères : Envahissement de la plèvre viscérale Associée à une atélectasie ou pneumonie obstructive pouvant s étendre à la région hilaire mais n intéressant pas tout un poumon Envahissement de la bronche principale mais 2cm de la carène > 3 cm mais 5 cm > 5 cm mais 7 cm T3 Tumeur > 7 cm ou avec envahissement direct de : Paroi thoracique Diaphragme Nerf phrénique Plèvre médiastinale Péricarde pariétal Ou tumeur envahissant la bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans l envahir Ou associée à une atélectasie ou une pneumonie obstructive du poumon entier Ou nodule(s) séparé(s) dans un même lobe T4 Tumeur de n importe quelle taille envahissant le médiastin, le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, le nerf récurrent laryngé, l oesophage, un corps vertébral, la carène. Ou nodule(s) séparé(s) homolatéral dans un lobe différent
CLASSIFICATION N Nx N0 N1 N2 N3 Envahissement locorégional inconnu Absence de métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux Métastases ganglionnaires péri-bronchiques et/ou hilaires et/ou intra pulmonaires homolatérales incluant une extension directe Métastases dans les ganglions médiastinaux homolatéraux et/ou dans les ganglions sous carénaires Métastases ganglionnaires médiastinales controlatérales, ou hilaires controlatérales, ou scaléniques, sus-claviculaires homolatérales ou controlatérales
CLASSIFICATION N
CLASSIFICATION N
NOUVELLE CLASSIFICATION: M Mx M0 M1 M1a M1b Envahissement métastatique à distance inconnu Pas de métastase à distance Existence de métastases à distance Nodule (s) séparé(s) dans un lobe controlatéral Tumeur avec épanchement pleural malin, épanchement péricardique malin ou nodules pleuraux Métastases à distance
NOUVELLE CLASSIFICATION: M
Modification TNM 2009/ TNM 2002 Taille > 7 cm T2 T3 Nodules dans le même lobe T4 T3 Nodules dans un lobe controlatéral M1 M1a Nodules dans un autre lobe M1 T4 Atteinte pleurale ou péricardique T4 M1 Métastase intra-thoracique M1 M1a Métastase extra-thoracique M1 M1b
NOUVELLE STADIFICATION T1a, T1b T2a T2b T3 T4 M1a, M1b N0 I A I B II A II B III A IV N1 II A II A II B III A III A IV N2 III A III A III A III A III B IV N3 III B III B III B III B III B IV
T
T1 Tumeur de 3 cm ou moins, entourée de parenchyme pulmonaire ou de plèvre, sans invasion des bronches lobaires proximales T1 a 2 cm T1 b >2 cm et 3 cm Nodule du segment apical du lobe supérieur droit spiculé, avec des attaches pleurales, mesurant 1,3 cm Nodule du segment dorsal du lobe supérieur droit spiculé, microlobulé avec des attaches pleurales mesurant 2,7 cm
T2 T2 Tumeur > 3 cm mais 7 cm ou tumeur 7 cm avec un de ces critères : Envahissement de la plèvre viscérale Associée à une atélectasie ou pneumonie obstructive pouvant s étendre à la région hilaire mais n intéressant pas tout un poumon T2a T2b Envahissement de la bronche principale mais 2cm de la carène > 3 cm mais 5 cm > 5 cm mais 7 cm
T2 a Processus tumoral proximal de taille < 5 cm obstruant la bronche lobaire inférieure gauche situé à plus de 2 cm de la carène, responsable d une atélectasie du lobe inférieur gauche et d une pneumopathie abcédée d aval. (Il s y associe un épanchement pleural gauche de moyenne abondance)
T2 a Masse tumorale du segment apical du lobe supérieur droit mesurant 4,5cm de grand axe envahissant la plèvre viscérale
T2 b Masse tumorale du segment dorsal du lobe supérieur droit de contours microlobulés mesurant 5,5cm de grand axe Masse tumorale de la pyramide basale gauche spiculée avec des attaches pleurales mesurant 5,2 cm de grand axe
T3 T3 Tumeur > 7 cm Ou avec envahissement direct de : Paroi thoracique Diaphragme Nerf phrénique Plèvre médiastinale Péricarde pariétal Ou tumeur envahissant la bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans l envahir Ou associée à une atélectasie ou une pneumonie obstructive du poumon entier Ou nodule(s) séparé(s) dans un même lobe
T3 Tumeur > 7 cm Masse tumorale du segment dorsal du lobe supérieur droit de contours lobulés mesurant 8cm de grand axe
T3 Envahissement direct de la paroi thoracique Masse tumorale du segment apical du lobe supérieur gauche envahissant la paroi thoracique (Pancoast Tobias)
T3 Envahissement de la bronche souche à moins de 2 cm de la carène
T3 Pneumonie obstructive du poumon entier Masse tumorale proximale bilobaire gauche associée à une pneumonie obstructive du poumon entier
T3 Atélectasie du poumon entier Masse tumorale proximale bilobaire gauche associée à une atélectasie du poumon entier et à un épanchement pleural de grande abondance
T3 Nodule séparé dans le même lobe Masse tumorale de la pyramide basale gauche associée à des nodules du même lobe
T4 T4 Tumeur de n importe quelle taille envahissant le médiastin le cœur les gros vaisseaux la trachée Le nerf récurrent laryngé l oesophage un corps vertébral la carène Ou nodule(s) séparé(s) homolatéral dans un lobe différent
T4 Nodule(s) séparé(s) homolatéral dans un lobe différent Masse tumorale proximale bilobaire droite associée à un nodule du segment apical du lobe supérieur droit.
T4 Envahissement de la carène Envahissement d un corps vertébral
T4 Envahissement de la trachée Envahissement des gros vaisseaux Embole tumoral au niveau de la veine pulmonaire supérieure droite étendu à l oreillette gauche
T4 Envahissement de l oesophage Envahissement du médiastin
N
N0 Absence de métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux
N1 Métastases ganglionnaires péri-bronchiques et/ou hilaires et/ou intra pulmonaires homolatérales incluant une extension directe Péri-bronchiques homolatéraux Hilaire homolatéral
N2 Métastases dans les ganglions médiastinaux homolatéraux et/ou dans les ganglions sous carénaires Médiastinal homolatéral Sous carénaires
N3 Métastases ganglionnaires médiastinales controlatérales, ou hilaires controlatérales, ou scalénique, sus claviculaires homolatérales ou controlatérales Sus claviculaires bilatérales Hilaire controlatérale Médiastinale controlatérale
M
M Mx M0 M1 M1a M1b Envahissement métastatique à distance inconnu Pas de métastase à distance Existence de métastases à distance Nodule (s) séparé(s) dans un lobe controlatéral Tumeur avec épanchement pleural malin, épanchement péricardique malin ou nodules pleuraux Métastases à distance
M1a Nodule Pulmonaire Controlatéral Masse du segment latérobasal gauche de contours spiculés et irréguliers associée à un nodule spiculé du segment ventral du lobe supérieur droit
M1a Nodule Pulmonaire Controlatéral Masse du segment dorsal du culmen de contours irréguliers associée à un nodule du segment dorsal du lobe supérieur droit
M1a Épanchement pleural malin et/ou nodules pleuraux Épanchement pleural Épaississement et nodules pleuraux
M1b Métastases à distance Cérébrales Osseuses
M1b Métastases à distance Surrénaliennes Hépatiques
Cas cliniques QCM: Quelle est la classification TNM?
CAS N 1 T1b N1 M0 T2b N2 M0 T2a N2 M1a T3 N3 M0 Homme de 61 ans, tabagique qui présente une douleur thoracique
CAS N 1 T1b N1 M0 T2b N2 M0 T2a N2 M1a T3 N3 M0 T2b: Masse apicale droite massivement nécrosée mesurant 5,6 cm N2: Adénomégalies hilaire homolatéralle, sus et sous carénaire M0: Absence de métastases à distance
CAS N 2 T3 N0 M0 T4 N1 M1 T3 N2 M0 T4 N0 M0 Homme de 57 ans, tabagique qui présente des paresthésies du membre supérieur droit
CAS N 2 T3 N0 M0 T4 N1 M1 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4: Masse apicale droite massivement nécrosée étendue à la paroi thoracique avec lyse costale et de l apophyse transverse de T2 N0 M0: Pas de métastase ganglionnaire ou à distance
CAS N 3 T3 N1 M0 T4 N1 M1a T4 N0 M1b T3 N0 M1b Homme de 50 ans, mineur, tabagique, qui présente une douleur thoracique
M0: Métastases cérébrales CAS N 3 T3 N1 M0 T4 N1 M1a T4 N0 M1b T3 N0 M1b T4: Masse apicale droite massivement nécrosée étendue à la paroi thoracique avec lyse costale et du corps vertébral de T4 N0: Pas de métastase ganglionnaire ou à distance
CAS N 4 T3 N3 M1b T4 N2 M1a T2 N1 M0 T3 N2 M1b Homme de 74 ans, tabagique, qui présente une dyspnée et une douleur thoracique
CAS N 4 T3 N3 M1b T4 N2 M1a T2 N1 M0 T3 N2 M1b T3: Masse du segment ventral du culmen massivement nécrosée envahissant la plèvre médiastinale N3: Adénomégalies de la chaine médiastinale antérieure gauche, pré-trachéales et hilaire droite M1b: Métastases osseuse vertébrale et surrénaliennes
CAS N 5 T2a N0 M1b T1a N2 M1a T2b N1 M0 T1a N0 M1b Femme de 74 ans, non tabagique, qui présente une dyspnée et une douleur thoracique
CAS N 5 T2a N0 M1b T1a N2 M1a T2b N1 M0 T1a N0 M1b T1a: Masse du segment apical du lobe supérieur droit mesurant 19 mm N0: absence d adénomégalies médiastinales M1b: Métastase osseuse vertébrale
CONCLUSION La classification TNM a été actualisée en 2009, notamment pour trois paramètres : la taille tumorale les nodules multiples l infiltration pleurale Cette nouvelle classification TNM ainsi que celle de stadification permettent d obtenir des groupes pronostiques plus fiables. C est sur cette classification que se base l attitude thérapeutique et donc le devenir du malade. Ce ci souligne l importance de sa maîtrise par le radiologue.