Facteurs de risque
Les facteurs de risque d ILC Le matériel utilisé Adhérence des micro organismes > pour les cathéters en PVC La densité de la flore cutanée au site d insertion Le nombre de manipulations La durée de cathétérisme
ILC Définition Physiopathologie Prévention
Les mécanismes d ILC Origine des germes Exogène - flore du soignant - flore de l environnement de soins Origine des germes Endogène - flore du patient Mécanisme de la contamination Endoluminal -/ manipulations -/ infusats Mécanisme de la contamination Extraluminal - peau, contacts
Question 2 Quelles est la part du mécanisme endoluminal dans la survenue des ILC? < 10% 10-30% 30 à 50% > 50%
Réponse, 2 ème question Mécanisme endoluminal : 25% Parfois plus : 67% en néonatologie Démonstration par des études de biologie moléculaire : (Safdar N, 2004) (Garland JS, 2008) Mécanisme extraluminal : 45% 20% néonatologie 2 axes majeurs de prévention 1 : la colonisation de la peau 2 : les manipulations
ILC Définition Physiopathologie Prévention
Prévention Des référentiels : - recommandations internationales, nationales et des protocoles «locaux» 2002 INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX EN REANIMATION Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'urgence (Paris 1994) 2002 2005 2008
Le site La pose du cathéter (1) Bien choisir le site d insertion : Peser le bénéfice/risque entre le risque mécanique et le risque infectieux Cathéters centraux Site sous-clavier moins d ILC < site jugulaire < site fémoral Site fémoral plus thrombogène, facile d accès Le CDC et SRLF recommandent le site sous-clavier Cathéters périphériques Éviter les articulations Éviter les membres inférieurs (thrombose) Éviter les plis (macération) Éviter la proximité de lésions cutanées infectieuses Recommandations R 5 R 9 SFHH, ORIG
La pose (2) Pour ne pas contaminer le site d insertion, appliquer les mesures «barrières». Cathéters centraux Les mesures barrière«maximales» stériles, efficacité démontrée : Habillage chirurgical Friction chirurgicale ou lavage chirurgical des mains Le masque un élément de prévention à lui seul (Duk-hee L, 2008) (Raad II, 1994, Pronovost P, 2007) Cathéters périphériques Les mains désinfectées hygiène des mains : friction hydroalcoolique ou savon antiseptique port des gants (stériles si le site d insertion doit faire l objet d une palpation après l antisepsie) Masque? non recommandé Recommandation R14 SFHH, ORIG
La pose (3) Pour réduire la colonisation au site de ponction : préparer la peau Ne pas dépiler si indispensable, privilégier la tonte (R15 SHHH, ORIG) Antisepsie Quel antiseptique? -un antiseptique alcoolique : chlorhexidine alcoolique ou povidone iodée alcoolique (R 18) -Le CDC recommande la chlorhexidine En 4 temps : détersion, rinçage stérile, séchage, application d antiseptique Temps de contact respecté = séchage (R 21) Quoi de neuf? Patch de chlorhexidine : les taux d ILC en réanimation (JF Timsit 2009) Si topique anesthésique monodose, détersion obligatoire (R 27)
Le pansement (1) Pour éviter de coloniser le point de ponction : le protéger! Pansement stérile et occlusif Transparent ou opaque : pas de concernant les ILC, surveillance facilitée avec le pansement transparent SFHH recommande pansement semi perméable transparent (R 30) Pas de recommandation Consensus réa 2008 Fixer le cathéter stérilement : Éviter la mobilité du cathéter au point de ponction Protéger temporairement le pansement avec matériau imperméable lors de la douche ou exposition à l eau (R 34) Quoi de neuf? dispositifs de fixation autocollants sans suture pour les cathéters centraux
Le pansement (2) Pour éviter de coloniser le point de ponction : le protéger! Le pansement est refait S il est souillé ou non occlusif Si une infection est suspectée fièvre, signes inflammatoires Et, à une fréquence périodique Antisepsie pour le pansement en 4 phases, avec un antiseptique alcoolique toujours Cathéter central Pansement refait 24 h après pose puis tous les 3 à 7 j. Cathéter périphérique Pansement refait uniquement si décollé, si souillé, si site à inspecter (R52) La surveillance quotidienne du point de ponction est impérative
La ligne veineuse (1) Asepsie Pour éviter de contaminer les lignes : l hygiène des mains, la manipulation aseptique des lignes utilisation d un antiseptique alcoolique ou alcool de compresses stériles de bouchons stériles changés à chaque manipulation Pour : Toute ouverture de ligne Injection Changement de tubulure Préparation des infusats et toujours l hygiène des mains!
La ligne veineuse (2) Les tubulures sont changées /24 h si perfusion de lipides, après chaque perfusion si produit sanguin. Et à une fréquence périodique Cathéters centraux : /72 h (SRLF 2002) ou /4 j Cathéters périphériques : à chaque changement de cathéter ou /4 j Quoi de neuf? Bionecteurs : désinfection impérative avant utilisation, à ne pas clamper avant le retour du piston en cas d injection (K Wittnebel ICHE 2011)
Valves autoflush s assurer du retour du piston K Wittnebel ICHE 2011; 32 (3) : 2996-300 Le design des valves est complexe, il existe des valves à pression positive ou sans pression positive.
La durée de cathétérisme Limiter la durée de cathétérisme Enlever tout cathéter inutilisé Revoir chaque jour la pertinence de l indication du maintien du cathéter Y a-t-il une alternative à la voie parentérale pour administrer le traitement actuel?
La durée de cathétérisme Limiter la durée du cathéter Changement des cathéters? Si les conditions d asepsie à la pose étaient insuffisantes Cathéter périphérique : systématiquement toutes les 96 heures importance de la traçabilité R26 - Il est recommandé d assurer une traçabilité de la pose du cathéter dans le dossier patient: date de pose, date d ablation, taille du cathéter, site de pose, opérateur (B3). Cathéter central : pas de changement systématique importance de la surveillance
D autres mesures Tunnélisation : intérêt pour les voies jugulaire et fémorale si cathéter en place > de 7 j Cathéters imprégnés : efficacité mais surcoût, à réserver aux cas de taux élevé d ILC Cathéters multilumières Verrou antibiotique : intérêt en hémodialyse
Question 3 Quelle est la mesure de prévention des ILC la plus efficace Utilisation d un antiseptique alcoolique? Utilisation d un pansement transparent? Réfection hebdomadaire du pansement? Manipulation aseptique de la ligne veineuse? Faisceau de mesures simples?
Réponse, question 3 Stratégie de prévention performante : Faisceau de mesures simples, opérationnelles, pas chères garantissant une pratique de référence (= points clés d un protocole actualisé) Quelles mesures? Le bon site d insertion (de la réflexion) Le bon antiseptique (alcoolique) L asepsie respectée pour la ponction, la réfection du pansement et toutes les manipulations Le point de ponction protégé et surveillé La durée de cathétérisme contrôlée
Intérêt des stratégies par paliers 1. Hygiène de base 2. Définition de mesures simples, formation, adhésion de tous à ces mesures vérifiée par des évaluations 3. Mesures plus techniques si le risque d ILC n est pas maîtrisé. d après A. Torres, S. Harbarth, 2007
Pour conclure
Gozu A ICHE 2011; 32 (6) :619-622 USA Cathéters placés hors ICU, intérêt de la check list Résultats L implantation de la check list a permis de réduire de l incidence des bactériémies liées aux cathéters de 6 à 0.8 j
Méthode de travail 15mn 10mn 10mn 10mn
Atelier 2 ILC Vous décidez de mener un programme de prévention des ILC dans votre unité 1. Justifiez votre programme 2. Décrivez les différentes étapes de ce programme, les actions que vous souhaitez mener 3. Citez les mesures de prévention que vous souhaitez recommander 4. Proposez un outil pédagogique correspondant Groupe 1 Ex grille d évaluation Groupe 2 Ex affiche de formation/information Groupe 3 Ex outil pour la surveillance