1 Conduites suicidaires Dr#Gilbert#Ursulet# Service'de'Psychiatrie'et'Psychologie' médicale,'psychotraumatologie'et' Addictologie' Pr'Jehel' CHU'de'Fort<de<France Définitions 2 Suicide:#mort#volontaire# mortalité#suicidaire,#sujet#suicidé# Tentative#de#suicide#(TS):#acte#destiné#à#mettre#fin#à#sa#vie#auquel#le# sujet#survit## morbidité#suicidaire,#sujet#suicidant# Idées#de#suicide,#parfois#exprimées#(menace#suicidaire)# sujet#suicidaire# Crise#suicidaire:#crise#psychique#où,#pour#un#sujet#donné,#le#suicide# devient#une#solution#pour#mettre#fin#à#sa#souffrance#actuelle Définitions (suite) 3 «#Équivalents#suicidaires#»# refus#alimentaire,#refus#de#traitement,#conduites#à#risque# (automobile,#alcools,#toxiques)# Suicide#impulsif#sous#forme#de#raptus#vs#suicide#planifié,#médité#depuis# longtemps# Suicide#«#altruiste#»,#le#sujet#entraîne#avec#lui#dans#la#mort#tout#son# entourage,#afin#d éviter#à#sa#famille#les#conséquences#de#sa#ruine#et#de# sa#culpabilité# Automutilations#:#blessures#non#létales,#intentionnelles,#souvent# fonction#de#sédation#d une#intense#émotion#(conduites#parasuicidaires)
4 Épidémiologie des conduites suicidaires Le suicide 5 1#million#de#morts#par#an#dans#le#monde# 12#000#suicides#par#an#en#France#(20#à#24#p#100#000#habitants)# la#france#est#l un#des#pays#ayant#le#plus#fort#taux#de#suicide# 10#%#des#décès#prématurés#=#3e#cause#après#les#maladies#coronariennes#et#le# cancer#(à#égalité#avec#les#accidents#de#circulation)## Plus#de#50%#des#suicidés#avaient#consulté#dans#les#semaines#ou#mois# précédents# 59%#des#suicidés#consultent#le#mois#précédent#contre#25%#de#la#population# générale#(n#bazin,#o#drunat,#la#dépression#du#sujet#âgé,#du#gérontoa Psychiatrie,#2010)# 2/3#de#décès#par#suicide#à#la#première#tentative# repérer#la#crise#suicidaire#et#pas#seulement#prendre#en#charge#les#suicidants#! Épidémiologie du suicide 6 Facteurs#démographiques# Sexe#:#3#fois#plus#fréquent#chez#l homme# La#prédominance#masculine#tient#aux#méthodes#violentes#choisies,#à# l'intention#de#mourir,#à#de#moindres#comportements#de#recherche#d aide,##à# l'influence#de#l alcool,#et#peutaêtre#à#une#plus#grande#impulsivité## Augmente#fortement#avec#l'âge,#surtout#chez#l'homme#et#surtout#après#75#ans# 20%#des#décès#par#suicide#après#65#ans# C est#cependant#la#première#cause#de#mortalité#chez#les#sujets#jeunes#(25a34# ans),#la#2ème#cause#(16#%)#chez#les#adolescents#après#les#accidents#de#la# circulation# Les#"cibles"#principales#de#la#prévention#du#suicide,#mais#aussi#les#plus#difficiles#à# atteindre,#sont#les#hommes#et#les#personnes#âgées
Suicides p. 100 000 habitants selon l âge 7 40 30 29,1 32,9 20 19,7 10 0 3,3 < 25 ans 25-44 ans 45-64 ans 65 ans et + Épidémiologie du suicide 8 Moyens#utilisés# pendaison#(37%)# les#armes#à#feu#(25%)## l'intoxication#par#médicaments#(14%)## viennent#ensuite#la#submersionanoyade#et#la#précipitation# d'un#lieu#élevé# Importance#pour#la#prévention#du#contrôle#de#l accessibilité# de#ces#moyens,#particulièrement#les#armes#à#feu Les tentatives de suicide 9 200#000#par#an#en#France# 1,5#femmes#pour#1#homme# plus#fréquentes#entre#15#et#35#ans#et#diminuent#ensuite# prévalence#vie#entière:#4,6#%#(15a54#ans,#usa#a#kessler#1999)# Principalement#intoxications#médicamenteuses#(90#%),# phlébotomies
Les tentatives de suicide 10 40#%#de#récidives#(dont#la#moitié#dans#l année)# 10#à#20%#des#admissions#aux#urgences# >#80%#des#TS#=#expression#d# une#situation#de#crise#avec# l entourage# mortalité#par#suicide:#1%#dans#l année#qui#suit#(population# générale:#0,02#%#soit#50#fois#moins),#10#%#au#cours#de#la#vie# CRITÈRES SUICIDE TENTATIVE DE SUICIDE 11 SEXE 3 fois plus d hommes Femmes surtout (10 TS pour 1 suicide) AGE Augmente avec l âge (surtout 40-80 ans) Pic à l adolescence diminue avec l âge (plus fréquentes entre 15 et 40 ans) ÉTAT CIVIL veufs, divorcés, célibataires mariés MILIEU rural urbain MOYENS PSYCHOPATHOLOGIE pendaison, armes à feu, gaz, défenestration corrélation importante avec affection psychiatrique médicaments faible corrélation avec trouble psychiatrique Idées et envies de suicide 12 13#%#de#la#population#générale# 23#%#des#garçons#et#41#%#des#filles#de#15#à#19#ans#ont# rapporté#avoir#eu#des#idées#suicidaires,#soit#un#taux#4#fois# supérieur#à#celui#des#ts# Leur#fréquence#est#un#facteur#de#risque#de#passage#à#l'acte#:# 40#%#si#les#idées#sont#fréquentes,#15#%#si#elles#sont# occasionnelles,#1#%#en#l'absence#d'idées#suicidaires
Risque suicidaire et troubles mentaux 13 Les#études#par#autopsies#psychologiques#montrent#l existence#d un#trouble#psychiatrique# chez#90#à#95#%#des#suicidés# en#premier#lieu#des#troubles#thymiques#(pour#43,2#%#des#cas#de#suicide),#avant#tout# trouble#dépressif,#puis#trouble#bipolaire# usage#de#substances#(25,7#%),#avant#tout#l alcool# troubles#de#la#personnalité#(16,2#%)# troubles#psychotiques#dont#la#schizophrénie#(9,2#%)# On#retrouve#relativement#plus#de#diagnostics#de#troubles#affectifs#chez#les#femmes# suicidées;#et#plus#de#diagnostics#de#troubles#d'usage#de#substances#ou#de#troubles#de#la# personnalité#chez#les#hommes#suicidés## Arsenault<Lapierre'G.'&'al,'Psychiatric'diagnoses'in'3275'suicides:'a'meta<analysis,'BMC' Psychiatry,'2004' Suicide et dépression 14 10#à#20%#des#personnes#atteintes#d une#dépression# meurent#de#suicide#(risque#1000#fois#supérieur#à#la# population#générale)# Le#tiers#à#la#moitié#des#décès#par#suicide#sont#liés#à# un#état#dépressif La crise suicidaire 15 Crise&psychique&où,&pour&un&sujet&donné,&le&suicide&devient&une&solution&pour& mettre&fin&à&sa&souffrance&actuelle& Durée#moyenne#estimée#entre#6#et#8#semaines# La#personne#est#submergée#par#les#émotions# La#tension#émotive#provoque#un#épuisement#de#ses#ressources#adaptatives# et#cognitives# Elle#n arrive#plus#à#trouver#des#solutions#à#ses#difficultés;#elle#se#centre#sur# des#solutions#inadaptées# la#perception#de#la#réalité#est#embrouillée;#elle#en#vient#à#envisager,#par#le# biais#de#distorsions#cognitives,#le#suicide#comme#seule#possibilité#de#réponse# aux#difficultés#qu'elle#rencontre#et#éprouve
16 Solution Solution Solution Solution Recherche active de solutions Solution Solution Suicide Flash Messages indirects Solutions inefficaces ou inadéquates?? Solution Suicide Suicide? Idées fréquentes Baisse d estime de soi Suicide Passage à l acte Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Ruminations Messages verbaux 17 Conduites suicidaires en Martinique Les suicides en Martinique 18 Une#sousamortalité#par#rapport#à#la#moyenne#nationale:#33# décès#par#an#en#2004a2006#(36#sur#la#période#1998a2000),# avec#3,7#hommes/1#femme,#soit#8#p.#100#000#hab.#(contre#20# p.100#000#en#france)# 108#décès#en#1998#(45),#1999#(30)#et#2000#(33)## vs#188#décès#par#avp# 23#femmes#et#85#hommes.##Age#moyen#:#45#ans# 15a24#ans#:#2#décès#(vs#53#par#AVP)
Décès par suicide en Martinique 1998-2000 19 autre Pesticides Rubigine Modes&de&suicide Tentatives de suicide en Martinique 20 Chez#les#adultes,#4,1#%#des#personnes#interrogées#lors#de#l enquête# santé#mentale#de#1999#ont#déclaré#avoir#déjà#fait#une#tentative#de# suicide#au#cours#de#leur#vie#et#0,45%#au#cours#du#mois#écoulé#(0,7%# nationalement)# 109#tentatives#de#suicide#pour#100#000#habitants#en#2008,#taux#2,4#fois# moins#important#qu en#métropole#(priou#&#al,#2009)# Moins#de#TS#en#population#psychiatrique#(Slama#&#al,#2008)# Chez#les#jeunes,#l enquête#etadam#en#milieu#scolaire,#a#montré#que#13# %#des#jeunes#de#14#à#19#ans#ont#pensé#assez#souvent#ou#très#souvent#au# suicide#au#cours#des#12#derniers#mois#et#que#11#%#ont#déjà#fait#une#ou# plusieurs#tentatives#de#suicide#au#cours#de#leur#vie 21 Prévention du suicide
Prévenir le suicide 22 4#types#d'interventions#peuvent#être#utiles#:# repérage#et#intervention#lors#des#crises#suicidaires# (professionnels,#grand#public)# prise#en#charge#des#suicidants# amélioration#du#diagnostic#et#du#traitement#des#troubles# mentaux,#en#particulier#des#dépressions# prévention#du#suicide#auprès#des#sujets#à#hauts#risques# que#sont#les#malades#hospitalisés#en#psychiatrie Reconnaître la crise suicidaire 23 expression#d idées#et#d intentions#suicidaires,#directes#ou#indirectes# recherche#d une#arme,#lettres#aux#proches## expression#d un#sentiment#d être#dépassé,#de#désespoir# expressions#de#détresse:#visage#douloureux#ou#inexpressif,# désintérêt,#repli,#recours#à#l alcool#ou#aux#drogues;# chez#l'adolescent,#fléchissement#des#résultats#scolaires,#conduites# déviantes,#conduites#addictives#ou#à#risque,#fugues#et#conduites# violentes#contre#soi#ou#autrui# événements#récents#stressants#ou#douloureux 24 une fois repéré, intervenir
Vue d ensemble 25 Agir#sans#délai# Établir#un#lien#de#confiance,#écoute,#favoriser#l expression#des#émotions# Évaluation#du#potentiel#suicidaire# Comprendre#la#personne#et#la#signification#de#la#conduite#suicidaire#(analyse#des# événements#ou#facteurs#précipitants#la#crise)# Briser#l isolement,#soutenir#les#proches,#mettre#en#place#des#structures#de#protection# auprès#de#la#personne#suicidaire# Favoriser#une#perception#plus#réaliste#de#l événement#(restructuration#cognitive)# Démarche#de#résolution#de#problème:#recherche#de#solutions#réalistes,#entente#sur#un# plan#d'action#(démarches#concrètes#que#la#personne#peut#entreprendre#et#mesures#de# soutien#et#d accompagnement)# L'aprèsacrise# 26 Intervention#rapide# L intervention#doit#être#immédiate#parce#que#l urgence# d agir#est#souvent#présente# Il#est#important#de#saisir#la#demande#d aide#lorsqu elle#est# exprimée,#car#l ambivalence#du#geste#suicidaire#peut# permettre#une#résolution#de#la#crise 27 Cadre relationnel
Relation de confiance 28 Établissement#d un#lien#de#confiance#avec#la#personne#suicidaire# facilite#l évaluation#et#l exploration#de#l intentionnalité#suicidaire# brise#l isolement#dans#lequel#se#situe#la#personne#suicidaire,## lui#fait#apparaître#sa#souffrance#humainement#supportable;## elle#pourra#alors#envisager#d entreprendre#d autres#actions# Aller#vers#un#rapport#collaboratif:#thérapeute#et#patient#examinent# ensemble#le#même#problème,#à#savoir#les#idées#de#suicide#qui#sont# là#maintenant#face#à#eux#(permet#une#mise#à#distance#des#envies# suicidaires) L écoute 29 Une#écoute#empathique#permet#l expression#du#sujet#et#favorise# le#sentiment#d être#mieux#compris#et#l établissement#d un#lien#de#confiance# un#soulagement#de#sa#détresse# une#meilleure#compréhension#de#sa#problématique# L attitude#empathique:# reconnaissance#(compréhension)#exprimée#et#sincère#de#ce#que# l interlocuteur#exprime#et#ressent#sans#pour#autant#l approuver# systématiquement# «je'comprends'que'vous'puissiez'en'arriver'là»' savoir#se#centrer#sur#la#réalité#de#l autre,#s accorder#à#son#rythme# reformulation#(avec#les#mots#de#l autre) Favoriser l expression 30 Encourager#l exploration#et#l expression#des#émotions# attitude#d acceptation,#de#nonajugement,#de#soutien# permettre#au#sujet#de#pleurer,#d exprimer#son#désespoir,# son#désarroi,#ses#frustrations#ou#sa#colère# Dites<moi'ce'qui'vous'fait'mal'au'point'de'vouloir'vous' suicider # Favorise#une#relation#de#confiance
Pièges à éviter 31 Ne#pas#écouter#la#souffrance,#p#ex#en#cherchant#à#l apaiser# immédiatement# Chercher#à#convaincre#(«ça#va#s arranger...»),#argumenter:# génère#sentiment#d être#incompris,#résistances# Aller#trop#rapidement#dans#les#solutions,#risque#d entraîner# non#adhésion# Certains#comportements#du#thérapeute#comme#montrer#de# la#peur,#de#la#réprobation,#répondre#au#téléphone,#donner#le# sentiment#d être#pressé L évaluation de la crise suicidaire 32 Il#s agit#de#comprendre#et#d évaluer#la#situation# évaluation#du#potentiel#suicidaire#(risque,#urgence,#dangerosité)# identification#des#facteurs#précipitants#et#du#problème#actuel# évaluation#des#ressources#et#des#facteurs#de#protection# (entourage#soutenant,#enfants)# évaluer#les#solutions#déjà#essayé,#s il#a#envisagé#des#alternatives# possibles#et#comment#il#y#réagit# évaluation#de#la#capacité#de#demander/accepter#de#l aide#et#de# la#coopération#de#la#personne Risque suicidaire 33 Facteurs#de#risque#suicidaire:#éléments#du#passé#augmentant#le#risque#de#décès# dans#les#2#ans## Facteurs#psychiatriques# Troubles#de#l humeur# dépression#sévère#(désespoir,#culpabilité)# états#mixtes,#fluctuations#de#l humeur,#manie#dysphorique,#agitation# Autres#facteurs#psychiatriques# consommation#de#substances# schizophrénie,#injonctions#hallucinatoires# troubles#de#la#personnalité#associés,#impulsivité# antécédents#de#tentatives#de#suicide# antécédents#familiaux#de#suicide Évaluation du potentiel suicidaire
Risque suicidaire (2) 34 Facteurs#psychosociaux# expériences#traumatiques#précoces#(perte#parentale,#abus# sexuel#ou#physique)# situation#de#vie#(isolement;#chômage:#x8,5)# événements#de#vie:#séparation,#deuil# Facteurs#démographiques# sexe#:#3#fois#plus#de#suicide#chez#les#hommes# âge:#adolescence#et#sénescence# minorités#(difficultés#d intégration) Évaluation du potentiel suicidaire Risque suicidaire 35 Échelle#d évaluation#du#risque#suicidaire# 1/#Homme#=1pt# 2/#Âge#<#19#ans#ou#>#45#ans#=#1pt# 3/#Déprimé#ou#désespéré#=#2#pts# 4/#Antécédents#de#tentative#de#suicide#=#1#pt# 5/#Éthylisme,#abus#de#substances#actuel#=#1#pt# 6/#Jugement#détérioré#par#psychose#ou#confusion#=#2#pts## 7/#Séparé,#divorcé#ou#vie#isolée#=#1#pt# 8/#Intention#exprimée#ou#geste#organisé#=#2#pts# 9/#Absence#de#lien#social#significatif#=#1#pt# 10/#Incapacité#de#garantir#ses#gestes#ultérieurs#=#2#pts# Le#total#permet#d évaluer#le#risque#suicidaire,#réparti#en#trois#catégories#:#faible#=#0a4#;#moyen#=# 5a9#;#élevé#=#10a14 Urgence suicidaire 36 Imminence#du#passage#à#l acte# on#évalue#l intentionnalité#suicidaire,#l absence#d alternative#autre#que# le#suicide# Faible#:#pense#au#suicide,#pas#de#scénario#précis,#a#toujours#des# projets,#recherche#ou#entrevoit#des#solutions# Moyen:#intentionnalité#suicidaire#claire,#scénario#envisagé#mais# reporté,#fragilité#émotionnelle# Élevé:#passage#à#l acte#planifié#à#court#terme#(48h);#décision# rationalisée#ou#importante#perturbation#émotionnelle#(très#émotif,# agité,#ou#inhibé...);#la#mort#est#la#seule#issue Évaluation du potentiel suicidaire
Suicide 37 En#dépit#de#centaines#d études#au#cours#des#dernières#décennies# qui#ont#mis#en#évidence#de#nombreux#facteurs#de#risque# statistique,#il#n existe#aucun#modèle#permettant#de#dépister#un# risque#de#suicide#imminent# «Les'gens'ne'se'suicident'pas'parce'que'les'statistiques' concluent'qu'ils'devraient'le'faire...'mais'parce'qu'ils'ont'décidé' de'se'tuer...#»#(shea#sc,#2008)# aucun#facteur#de#risque#épidémiologique#ne#reflète# l intentionnalité#suicidaire,#qui#représente#la#variable# essentielle#permettant#de#prédire#un#risque#de#passage#à#l acte Poser la question du suicide 38 Si#l'on#suspecte#une#personne#d'être#en#crise#suicidaire,#il#faut#savoir# aborder#directement#les#intentions#suicidaires,#dans#un#langage#clair# «'Est<ce'que'vous'souffrez'au'point'de'vouloir'mettre'fin'à'votre'vie'?'»' «'Est<ce'que'vous'avez'pensé'à'la'manière'dont'vous'pourriez'vous' suicider'?'»' «'Avez<vous'décidé'quand'?'»' Parler#ouvertement#de#suicide#à#quelqu'un#ne#lui#donne#pas#envie#de#le# faire,#au#contraire#cela#lui#permet#d'exprimer#ses#difficultés,#sa#souffrance,# des#idées#dont#il#a#souvent#honte,#de#se#sentir#entendu#et#compris## Si#la#personne#évoque#le#sujet#même#brièvement,#il#ne#faut#pas#l éviter#ni# banaliser,#sinon#elle#risque#d avoir#l impression#que#nous#avons#peur#d en#parler# et#que#personne#ne#peut#la#comprendre#ni#l aider:#«ce'que'vous'me'dites<là'est' très'grave,'il'faut'que'nous'prenions'le'temps'd'en'parler» Dangerosité suicidaire 39 Dangerosité#du#scénario#suicidaire# Létalité#du#moyen#et#accès#direct#aux#moyens# Si#l accès#au#moyen#est#facile#et#immédiat,#il#faut#considérer#la# dangerosité#comme#extrême#et#agir#en#conséquence#pour#empêcher# l accès#à#ce#moyen# Une#arme#tue#les#personnes#du#foyer# Multiplie#par#5#le#risque#de#suicide# Ce#risque#est#réduit#à#2.7#si#elle#est#bien#entreposée# La#létalité#est#considérable,#supérieure#à#90%#et#les#séquelles# considérables Évaluation du potentiel suicidaire
Taux de décès par armes à feu/1 million d habitants 40 Identifier les ressources et les facteurs de protection 41 Facteurs#de#protection:#il#s'agit#essentiellement#de#facteurs#psychoa sociaux#tels#un#soutien#familial#et#social#de#bonne#qualité,#le#fait#d'avoir# des#enfants,#des#relations#amicales#diversifiées,#une#bonne#insertion# professionnelle,#etc.# Evaluer#si#la#personne#a#envisagé#des#alternatives#possibles#et# comment#elle#y#réagit,#ou#les#solutions#déjà#éprouvées#par#le#passé# Ressources#personnelles:#valeurs,#buts#de#vie,#compétences# psychologiques# l entretien#doit#aider#la#personne#à#repérer#les#éléments#positifs#de# sa#vie#et#de#sa#personnalité,#qu elle#n est#plus#en#mesure#de#percevoir# elleamême Facteurs subjectifs de protection 42 Exploration#des#facteurs#de#protection,#y#compris#les#raisons#de#vivre#(Rudd#D)# Même#quand#vous#traversez#une#très#mauvaise#passe,#qu'estace#qui#vous# permet#de#tenir#?## Quelles#sont#vos#raisons#de#vivre#?## Etesavous#confiant##en#l'avenir#?#...#Qu'estace#qu'il#faudrait#pour#vous# donner#plus#confiance#?## Sur#qui#pouvezavous#vous#appuyer#?#(y#aatail#des#membres#de#votre#famille,# des#amis#à#qui#vous#pouvez#parler,#qui#peuvent#vous#soutenir#?#que#se# passeatail#quand#vous#demandez#de#l'aide#?)## Le#traitement#aatail#été#efficace#dans#le#passé#?
Alternatives au projet suicidaire 43 Rechercher#et#mettre#en#place#des#alternatives#au#projet# suicidaire# Exploration#de#solutions#alternatives#réalistes#et#accessibles# à#la#personne#suicidaire# Planification#de#démarches#claires,#simples#et#réalistes#que#le# sujet#peut#entreprendre# L accompagner#et#le#soutenir#pour#qu il#évite#les#échecs Briser l isolement 44 Briser#l isolement#de#la#personne#suicidaire,#mettre#en#place# des#structures#de#protection#auprès#d elle## identifier#d'éventuelles#sources#de#soutien#dans# l'entourage# informer#les#proches#de#leur#importance#pour#la#prise#en# charge,#relever#leurs#coordonnées La tentative de suicide aux Urgences 45 Prise#en#charge#initiale#par#le#médecin#des#urgences#(techniques#de# réanimation)# reconnaissance#du#sérieux#de#l état#pour#le#patient# réassurance#visaàavis#du#danger#pour#l entourage# Ne#jamais#banaliser,#même#lorsque#très#minime# toujours#proposer#24#heures#en#observation#(diminue#le#risque# de#récidive#à#court#terme)# L'ANAES#recommande#l'hospitalisation#systématique#pendant# 48#heures#au#moins#de#tout#adolescent#suicidant
Patients suicidaires à l hôpital 46 Les#suicides#en#milieu#hospitalier#représentent#près#de#5#%# des#suicides.#deux#profils#cliniques#distincts#sont#retrouvés#:# en#hôpital#général,#il#s'agit#de#personnes#âgées#de#la# soixantaine,#atteints#de#maladies#chroniques#et#de#cancers# en#service#de#psychiatrie,#il#s'agit#en#général#de#sujets# jeunes,#schizophrènes#ou#dépressifs.#le#suicide#survient# alors#en#début#de#séjour#ou#avant#une#sortie#non#désirée# ou#redoutée#par#le#patient Patients suicidaires à l hôpital 47 Précautions#à#prendre#en#milieu#hospitalier:# limiter#l'accès#à#des#moyens#mortels,#en#particulier#la# défenestration#et#la#pendaison#:#ouverture#limitée#des#fenêtres,# suppression#des#moyens#d'appui#résistant#au#poids#du#sujet#et# permettant#une#pendaison#:#crochets,#tringles#à#rideaux,# poignées #vérification#des#effets#personnels#de#la#personne,#en#sa# présence#et#après#avoir#recherché#son#accord,#afin#de#neutraliser# certains#moyens#:#couteaux,#ceinture,#médicaments,#etc.## #le#cas#échéant,#patient#installé#dans#une#chambre#proche#du#local# de#soins,#prescription#d une#surveillance#rapprochée 48 Je vous remercie