RAPPORT SUR LE PROJET DE FERMETURE DU CRRA 90 EN NORD FRANCHE-COMTE L E Directoire du Centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard a sollicité Samu- Urgences de France pour la réalisation d un audit professionnel sur le Samu- Centre 15 de Belfort. Cette demande se situe dans le contexte de l annonce par l ARS de Franche-Comté de son intention de restructurer la régulation médicale dans la région ; une des hypothèses avancées étant de fermer, à terme relativement rapproché, le CRRA de Belfort et de regrouper toutes les activités de régulation médicale de l Aide Médicale Urgente de la région sur une plateforme unique à Besançon. Le conseil d administration de Samu-Urgences de France a désigné le Pr Paul PETIT (SAMU 69 à Lyon) et le Dr Rémy LOYANT (SAMU 16 à Angoulême) pour la réalisation de cette mission. I HISTORIQUE REGIONAL Dans le cadre proposé par la circulaire du 16 avril 2003, un débat régional s est instauré en 2003, concernant la place d une fusion des structures de régulation médicale régionales en Franche-Comté. Le SROS II (1999-2004) prévoyait au sein de la région Franche-Comté deux plateformes de régulation médicale régionale : celle du SAMU 25 (couvrant le Jura et une partie de la Haute-Saône) et celle du SAMU 90 (étendu fonctionnellement à la régulation médicale du territoire Nord Franche-Comté). L actuel SROS III (2005-2010) vient asseoir et préciser le dispositif antérieurement retenu (et déjà en cours de mise en place), une bascule en nuit profonde du SAMU 1
90 vers le SAMU 25 étant alors envisagée. Le projet est ainsi énoncé par l ARH : «Pour des raisons de sécurité des installations et de volume d activité une deuxième plate-forme sera créée dans le Nord Franche-Comté. Sa compétence géographique sera celle du territoire de santé Belfort-Héricourt-Montbéliard la journée. Pendant la période dite de nuit profonde, l activité de cette plate-forme sera transférée sur celle de Besançon. Une réactivation la nuit sera possible en cas de nécessité. L interconnexion des deux plates-formes sera effective et assurera un secours réciproque en cas de défaillance technique ou de suractivité de l une ou de l autre des structures». 2
La justification de ces orientations régionales des SROS prenait en compte différents paramètres : Reconnaissance du territoire de santé Nord Franche-Comté, représenté en grande partie par l aire urbaine Belfort-Montbéliard (Montbéliard se situant dans la continuité urbaine à 20 km de Belfort, mais dans le département du Doubs à 80 km de Besançon), auquel est naturellement rattaché le bassin de Héricourt (situé à 15 km de Belfort, en Haute Saône). Sur ce territoire débute actuellement la construction du futur Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard (CHBM), situé entre Belfort et Montbéliard et regroupant au moins les établissements publics de santé du territoire de santé concerné (Belfort et Montbéliard sont aujourd hui déjà sous la même direction administrative) : ouverture prévue en 2015. Possibilité de secours d un SAMU par le second en cas de panne téléphonique ou informatique, ceci bien entendu à condition de mettre en phase et de sécuriser les équipements (ce qui a été en grand partie fait). Possibilité de prise en charge des débordements de l un par l autre, qu ils soient ponctuels (dimanche matin par exemple), épidémiques (l hiver en particulier) ou liés à un événement particulier du territoire de l un ou l autre. La population de la région (1 120 000 habitants) ne justifie pas la présence de 5 centres de régulation médicale. La démographie médicale ne permet pas d envisager de disposer de praticiens en nombre suffisant pour assurer chaque régulation médicale départementale. Il est essentiel que le service rendu à la population qui appelle le 15 soit homogène et de qualité sur l ensemble de la région. En 2005, la double régulation du Jura (prise en charge antérieurement au sein des 2 CRRA de ce département : Lons Le Saunier et Dôle) a été transférée au SAMU 25, tel que préconisé au sein du SROS II. Ceci correspondait à une situation particulière (deux CRRA au sein d un département de 260 000 habitants), prenait en compte la démographie médicale locale inquiétante et la volonté des acteurs et décideurs urgentistes des deux CRRA et du SAMU 25 d aller en ce sens. 3
En 2007 c est la Haute-Saône (70) qui rejoint le même dispositif, certes acté au sein du SROS III, mais opéré plus difficilement et pour des raisons différentes (décision ARH motivée entre autres par la mise en évidence de dysfonctionnements au sein du SAMU 70). En conséquence et parallèlement, le SAMU 90 s est depuis 2004 progressivement mis en conformité avec les préconisations des SROS, afin d être apte à assumer pleinement la régulation médicale d un territoire de santé passant de 140 000 à 310 000 habitants ; tout en l autorisant, dans un scénario dégradé, à assumer tout ou partie de la régulation médicale régionale (ce qui correspond au délestage des pics d appels ou à une panne grave au SAMU 25). Ces investissements, financés par l ARH suivant ses préconisations, ont représenté environ 2,3 millions d euros : - Nouvelle salle de régulation médicale en 2005 (7 postes) complétée secondairement par une salle de débordement attenante de 8 postes (fonctionnelle depuis 2008). - Création de postes PARM et médicaux afin de permettre un fonctionnement optimal de la nouvelle structure (correspondant pour le SAMU-Centre 15 à environ 4 ETP médicaux et 16 ETP PARM). - Changement du logiciel informatique de prise des appels du SAMU 90 (Appli- SAMU) afin d évoluer vers celui SAMU 25 (Centaure 15), sécurisé de part et d autre via deux arrivées optiques empruntant des cheminements différents (en plus de la redondance des serveurs sur chaque site). - Mise en place d un autocommutateur téléphonique propre au SAMU 90, apte à prendre en charge un nombre important d appels (via deux T2), sécurisé par un second autocommutateur situé au CHBM. - Mise en place d un outil puissant de téléphonie avancée (WRS EXOS) permettant d optimiser et de prioriser la prise en charge des appels médicaux à l aide d un outil informatique (qui plus est en lien avec le logiciel de prise des appels Centaure 15). 4
- utilisation d un réseau radiophonique SSU à 2 fréquences (85 Mhz) afin de permettre une veille commune du SAMU 90 avec les SDIS concernés (90 et 25), de l ensemble des interventions de VSAV au sein du territoire de santé. - Intégration de l ensemble du dispositif départemental de Permanence Des Soins (PDS), associant de façon étroite les acteurs médicaux (régulation libérale et effecteurs de terrain) et les transporteurs sanitaires privés (coordination ambulancière au sein du SAMU 90 depuis décembre 2009). - Création d un réseau radiophonique Santé (150 Mhz) permettant de veiller les interventions SMUR et de communiquer avec les transporteurs sanitaires privés. - Le SAMU 90 dispose d un pupitre départemental de téléalarme permettant de recevoir les appels (242 dossiers de régulation médicale en 2009 pour plus de 3000 appels émanant de 600 téléalarmes), d identifier l appelant et d entrer en contact vocal avec lui. En 2007, des réactions ou inquiétudes vis-à-vis du dispositif régional, émanant de la Haute-Saône, conduisent a un rapport IGA/IDSC/CGES analysant le projet de SAMU Nord Franche-Comté : les ministères concernés (santé et intérieur) soutiennent et valident la poursuite du projet, sous réserve des préconisations organisationnelles et techniques faites dans ce rapport. En novembre 2009, un rapport technique de la société DIGI.COM est remis à l ARH sur sa demande et préconise de façon ferme la création d un SAMU régional unique à Besançon (l aspect sécurisation étant en ce cas envisagé avec Dijon). L analyse conduisant à cette préconisation, est basée selon la société DIGI.COM sur les points suivants : 1. Une insuffisance des moyens d interconnexion régionaux 15/18, tant en téléphonie, qu en informatique et radiocommunications, et l'absence de sécurisations suffisantes des solutions existantes. 5
2. Une solution de sauvegarde du SAMU 25 par le SAMU 90 inutilement complexe et insuffisamment dimensionnée pour assurer une réelle redondance de moyens. 3. Des moyens de gestion des situations de crises très insuffisants dans une dimension régionale. Une des principales explications avancées serait apparemment basée sur la complexité et le coût des liaisons à réaliser pour intégrer deux SAMU au sein du réseau Antares, commun avec les sapeurs-pompiers de 4 départements. En conclusion, ce rapport ne prône qu'une seule solution : " un CCRA-15 unique pour l'ensemble de la Région, situé au CHU de Besançon, interconnecté avec les quatre SDIS départementaux " Le 24 juin 2010, l ARS annonce l abandon du projet de régulation Nord Franche- Comté et son intention de créer une régulation médicale régionale unique à Besançon en 2011 - ainsi libellé sur le communiqué de presse : «Une expertise extérieure confirme en effet la complexité technique de la situation actuelle qui doit être corrigée ; la solution d un site unique de régulation au CHU de Besançon conduit à une sécurisation du dispositif de gestion des appels d urgence, une simplification pour tous les acteurs, une sécurisation du fonctionnement médical avec une équipe renforcée et adaptée pour faire face à tous les appels de la région, ainsi qu une économie de l ordre de 0,5 million d euros». En tout état de cause les acteurs locaux n acceptent pas une décision qu ils considèrent comme insuffisamment motivée et injuste, d autant plus qu ils n auraient jamais été associés à aucune réflexion préalable. 6
II DONNEES GENERALES DE REGULATION MEDICALE Les chiffres présentés dans ce chapitre sont issus du Guide des SAMU et SMUR de France (édition 2009) - année référence 2008 de l INSEE (2007) et du CH Belfort (2009). Département du Territoire de Belfort (90) : 137 408 hab. 102 communes 623 km 2 Centre 15 : Belfort Appels : 112 228 Dossiers de Régulation (DR) : 43 381 PARM (ETP) : 13.75 Ratio DR/Appels = 0.38 Ratio DR/Population = 0.32 Nombre de DR par PARM = 3151 Départements 25, 39 et 70 : 979 409 hab. 1683 communes 15979 km 2 Centre 15 : Besançon Appels : 440 000 Dossiers de Régulation (DR) : 220 000 PARM (ETP) : 47 Ratio DR/Appels = 0.5 Ratio DR/Population = 0.22 Nombre de DR par PARM = 4680 Extrapolation des données du SAMU 90 à la population du territoire de santé Nord Franche-Comté (310 000 habitants) avec les 3 PARM prévus à cet effet par l ARH en 2008-2009 Centre 15 : Belfort (Trévenans à l ouverture du CHBM en 2015) Dossiers de Régulation (DR) : 100 000 PARM (ETP) : 16.75 Ratio DR/Population = 0.32 Nombre de DR par PARM = 5970 7
III INFORMATIONS RECUEILLIES ET CONSTATS EFFECTUES AU COURS DE LA VISITE REALISEE LES 8,9 ET 10 NOVEMBRE 2010 SAMU NORD FRANCHE-COMTE : ORGANISATION DU TERRITOIRE Le projet du SAMU Nord Franche-Comté (SAMU NFC), basé au sein de l actuel SAMU 90 puis au futur Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard (CHBM 923 lits MCO - sur le site de Trévenans qui ouvrira ses portes en 2015), a été élaboré dans le cadre des SROS II et III. Il définit la volonté de regrouper sur un seul site, les appels émanant d un bassin de population représenté par l Aire Urbaine Belfort-Montbéliard et le bassin de Héricourt (310 000 habitants). Le schéma organisationnel de la régulation médicale entraîne une partition des deux départements du Doubs et de la Haute Saône, afin d'adjoindre à l actuel département du territoire de Belfort, les deux secteurs limitrophes. On trouve là un véritable territoire de santé bien individualisé. SAMU 90 Le projet logistique de SAMU NFC est aujourd hui quasiment abouti après huit années de travail. Les dépenses engagées dans cette réalisation s élèvent à 2,3 millions d euros. Le Centre 15 est fonctionnel et apte techniquement à prendre en charge de façon adéquate les appels du territoire. La régulation médicale est d ores et déjà dédiée 24h/24, et des postes de PARM et de praticiens hospitaliers ont été créés dans ce sens. Aujourd hui il ne reçoit que les appels émanant du département de Belfort. Les 3 PARM supplémentaires qui étaient prévus pour prendre en charge l ensemble des appels du territoire Nord, sont actuellement gelés. La logistique du SAMU 90 est moderne, fonctionnelle et réfléchie en termes de sécurisation et d ergonomie des postes de travail (liens radios et informatiques, Centaure 15 sécurisé sur les 2 sites Belfort et Besançon ). Les locaux sont neufs, fonctionnels et suffisants, avec en contigüité, une salle de débordement ouverte sur la salle principale et comportant 7 postes entièrement équipés permettant de faire face à un afflux de trafic et/ou au développement de la régulation PDS. 8
L interconnexion des systèmes téléphoniques et informatiques a été réalisée entre Besançon et Belfort et il existe de plus une sécurisation réciproque. Le SAMU 90 peut d ores et déjà intervenir, via deux écrans dédiés fonctionnels, aussi bien sur les appels arrivant au SAMU 90 (premier écran Centaure 15) que ceux arrivant au SAMU 25 (en cas de débordement, par exemple). A l occasion d une panne des serveurs au SAMU 25, ce dernier a pu travailler de façon transparente depuis sa salle de régulation en utilisant le troisième serveur de sécurité qui se trouve au CH Belfort. On note une attention particulière et une culture du SAMU 90, à la surveillance et à la veille active des flux d amont comme d aval en régulation médicale : les flux des urgences sont veillés directement depuis le logiciel des urgences (le logiciel permet également depuis la régulation l accès permanent aux dossiers médicaux des patients lorsqu'ils ont été hospitalisés, et ce depuis plusieurs années). Les relations de la régulation du SAMU 90 avec le SMUR et le SAU départemental sont étroites, directes et permanentes. Le règlement intérieur du SAMU-Centre 15 de Belfort est précis et a fait l objet de travaux communs avec le SAMU 25 dans l esprit d une cohérence régionale. Dans le cadre régional c est le SAMU 90 (Dr J-B Braun) qui est chargé du suivi et de la tenue de l Observatoire Régional des Urgences. Egalement, dans le cadre de la dynamique et du partenariat régional, l ensemble des PARM a été formé à Besançon, mais la prise d appels assistée via un logiciel paramédical Canadien (ProQa) n'est pas utilisée à Belfort car elle ne correspond pas à la philosophie classique de prise en charge des appels, appliquée au sein du SAMU 90. S agissant de l observation de la régulation médicale assurée par le SAMU 25 (par l'intermédiaire du partage des écrans informatiques), les PARM et les médecins régulateurs (hospitaliers et libéraux) nous rapportent des délais de réponse jugés souvent très importants, en particulier les dimanches et jours fériés (plusieurs dizaines de dossiers en attente de régulation médicale sur l écran Centaure 15 de Besançon?). 9
La collaboration en salle de régulation entre la régulation hospitalière et celle de la PDS satisfait pleinement les acteurs libéraux et hospitaliers. La logistique et l organisation du SMUR de Belfort sont jugés performantes, que ce soit dans la gestion des interventions quotidiennes du SMUR ou dans les aspects de prévision et préparation à la gestion de catastrophes. Le SAMU dispose d une salle de crise (qui n est pas la salle de débordement), équipée de postes informatiques et téléphoniques. Le SMUR et le CESU sont dans les mêmes bâtiments (neufs), ainsi que le garage SMUR abritant une ambulance de réanimation, un véhicule léger de réanimation, un VPC et des camions de logistique avec lots PSM. L équipe médicale intervenant en SMUR est complète, conformément à la règlementation. Les ambulanciers sont des ambulanciers privés permanents au SMUR (l ambulance de réanimation et les ambulanciers appartiennent à un GIE avec lequel le CH Belfort a négocié un marché de mise à disposition, intégrant également le coordonnateur ambulancier au Centre 15). L équipe médicale urgentiste est polyvalente et sait naturellement s adapter aux pics d activité de l une ou l autre des unités fonctionnelles du service (que ce soit la présence du SMUR au SAU ou le SAU qui s organise pour pouvoir répondre à un besoin ponctuel de seconde intervention primaire du SMUR). Concernant l engagement de SMUR par le SAMU 25 : le SMUR de Belfort fait état d une augmentation, jugée relativement importante, des demandes d intervention du SMUR de Belfort. En 2009, le rapport d activité du SMUR de Belfort notifie 245 interventions primaires supplémentaires effectuées hors de son département sur sollicitation du SAMU 25. Concernant les patients neurochirurgicaux, on note une difficulté régionale : 50% sont transférés vers la neurochirurgie de Besançon, 50% sont dirigés vers Colmar-Mulhouse (ou Dijon) par défaut de possibilité d accueil du CHU de Besançon. La proximité des ressources de la région Alsace est importante à considérer dans l'organisation territoriale. 10
Le CESU 90 est actif et efficace dans ses nombreuses missions. Il dispose actuellement de moyens dédiés et une progression d'activité est envisagée, compte tenu de la demande. L ensemble de l'équipe SAMU-SMUR-Urgences est parfaitement intégrée et reconnue par la communauté médicale, par la direction du CH Belfort-Montbéliard, ainsi que par la médecine libérale avec qui elle entretient d excellents rapports. Le SAMU 90 et le CH Belfort-Montbéliard déplorent les nouvelles orientations de l ARS, dont ils pensent qu elles contribuent à ruiner un travail collectif de grande efficience qui n avait pour objectif que d améliorer la sécurité sanitaire de la population de l Aire Urbaine Belfort-Montbéliard et du bassin de Héricourt. Le personnel du SAMU de Belfort, estime inconcevable que ce projet ne puisse aboutir normalement et après le travail considérable accompli depuis plusieurs années. Les propos de la Direction et de l équipe de CME de Belfort, des représentants libéraux de Belfort et du Bassin de Héricourt et de l ensemble des élus rencontrés sont unanimement en parfaite cohésion avec ces propos. Le SMUR de Montbéliard (département du Doubs) couvre une partie de l'aire urbaine commune à Belfort et à Montbéliard. Il est placé sous la même direction administrative du CHBM. Les urgentistes des deux hôpitaux (et également les différentes spécialités) ont déjà travaillé ensemble pour mettre au point des organisations interdépartementales dans le cadre du projet NFC. A titre d exemple, est relevée la collaboration étroite de Montbéliard avec la régulation du SAMU 90 et le service de cardiologie interventionnelle du CH Belfort, permettant en pratique la mise en relation directe avec l angioplasticien 24h/24. Concernant les relations avec le SAMU 25 : il nous est rapporté un taux d intervention croissant et pouvant sembler élevé du SMUR Montbéliard (par rapport à son bassin de population), conduisant à un taux de médicalisation des interventions SMUR relativement bas (juillet 2010 : 40 interventions primaires SMUR et 16 ACR ont été médicalisées, 98 interventions ont été suivies d un transport sans médicalisation sur un total de 176 interventions du 11
SMUR de Montbéliard). Les relations opérationnelles ne seraient pas toujours très fluides avec la régulation du SMAU 25 du fait, semble-t-il, de la multiplicité des interlocuteurs et de procédures jugées souvent trop lourdes. SDIS 90 Dans le cadre de ce projet, le SDIS 90 affiche une position neutre, tout en se posant des questions sur les conditions de la mise en place d une régulation mixte si le relais du SAMU 90 était pris en nuit profonde par le SAMU 25. Un point jugé positif (lié à la régulation médicale du SAMU et aux liens étroits dont elle dispose avec une ATSU départementale active) est objectivé par un nombre de recours à des VSAV pour carences des transporteurs sanitaires privés particulièrement bas sur le département 90 (156 carences en 2009 = 13 par mois). Cependant le SDIS juge que l'engagement de ses moyens logistiques et humains de secours, par la régulation du SAMU 90, devrait être plus important. Si certains points d'harmonisation de procédure vont être analysés et potentiellement revus (suite à notre suggestion), c'est surtout le contexte territorial (urbanisation et proximité des SMUR) et la forte implication des médecins libéraux et des ambulanciers privés, qui expliquent la répartition des tâches. Les sapeurs-pompiers font état de 5 000 secours à personnes pour un total de 8 000 interventions par an (pour 140 000 habitants). La convention tripartite est antérieure au référentiel. Il n y a pas de lien informatique 15/18 entre le SAMU 90 (Centaure 15 SIS) et le SDIS 90 (Start V4 SYSTEL) (ndlr : la société SIS propose aujourd hui ce lien à son catalogue). Le SDIS s interroge enfin sur la complexité liée à la mise en place du réseau radiophonique ANTARES dans cette configuration de territoire de santé interdépartementale, et nous informe que le projet ANTARES est prévu et budgété par le SDIS 90 sur les 3 ans à venir. PERMANENCE DES SOINS Les médecins généralistes libéraux et le Conseil Départemental de l Ordre nous font part de l excellente entente et de l efficacité de leurs relations avec et au sein du SAMU 90 (ce bien avant la parution des textes traitant de la permanence des soins). 12
La prise en charge de leurs patients leur paraît cohérente et répond à leurs attentes. Il est d ailleurs remarquable de voir dans ce département la persistance de 5 secteurs de médecine générale «de garde» 24h/24 et en lien privilégié avec la régulation du SAMU 90. Au sein de l agglomération principale (Belfort) a été mis en place, en face du centre hospitalier, un cabinet médical dédié à cette garde, où les consultations (liées aux appels régulés), sont assurées par les médecins libéraux selon un agenda informatisé précis et commun, tenu par le SAMU-Centre 90 (logiciel Ultragenda). Leur conclusion est ferme : il ne faut surtout pas toucher à ce qui est bien rodé, fonctionne parfaitement, répond largement à leurs attentes et représente pour eux un modèle qui a déjà fait ses preuves. Les médecins du département (ainsi que ceux du bassin de Héricourt) sont de longue date activement impliqués dans ce projet de l Aire Urbaine et du futur territoire de santé. Ils redoutent que le concept régional ne s intéresse qu à la seule urgence lourde et ne laisse pas de place à la régulation médicale de la permanence des soins, selon eux bien pensée au sein et avec le SAMU 90 (comme l est la gestion des transports sanitaires privés ou celle des téléalarmes). En arrière-fond de ce discours, sont évoquées les conséquences potentielles négatives sur l organisation du réseau actuel ville-hôpital et de la permanence des soins sur le terrain elle-même. Il nous est clairement signifié la volonté de démission du système de garde 24h/24 de ce département ainsi que la création d un système parallèle et indépendant de la régulation médicale, type SOS médecins, où tous les appels aboutiraient potentiellement à des visites (15 946 conseils médicaux téléphoniques délivrés en 2009 pour une population de 140 000 habitants : cela représente 60% des appels concernant la PDS). Concernant les relations de la médecine libérale avec le SAMU 25, l ACORELI (association régionale des médecins régulateurs libéraux) nous rapporte spontanément une enquête comparative basée sur des indicateurs simples, lui permettant d objectiver sur chaque SAMU le ressenti rapporté par les médecins du terrain : 13
SAMU 25 : moyenne de 10 sonneries avant décroché, 4 interlocuteurs par appel en moyenne (3 PARM et un médecin), difficultés à avoir le même interlocuteur médical lors d un rappel (par exemple pour transmettre le bilan d un visité effectuée sur demande de la régulation). SAMU 90 : moyenne de 2 sonneries avant décroché, reconnaissance immédiate et nominative de l appelant, 2 interlocuteurs par appel en moyenne (1 PARM et 1 médecin), transmission immédiate au bon interlocuteur en cas de rappel. TRANSPORTEURS SANITAIRES PRIVES (ATSU 90) Les transporteurs sanitaires privés tiennent des propos du même ordre, et font également état d une très étroite collaboration historique (respect des acteurs privés et excellente utilisation de la garde préfectorale sur les 2 secteurs (3 équipages) que compte le département). Il est intéressant de constater la mise en place d une coordination ambulancière aux heures ouvrables au sein du SAMU 90, celle-ci gérant en étroite relation avec la régulation médicale l ensemble des demandes urgentes émanant des médecins libéraux du département aux heures ouvrables ainsi que les demandes de transferts ambulanciers inter-hospitaliers (avec un accès filtré à Centaure 15 qui comme pour les permanenciers est l outil de travail du coordonnateur des ambulanciers). L ATSU est dynamique et motivée dans le cadre de ce projet NFC, mais se dit opposée à un projet régional qui la ferait «dépendre» du SAMU 25. La question du réseau de communication, actuellement basé sur un réseau de 150 MHz animé par le SAMU de Belfort, serait également à reconsidérer vis-à-vis de la notion plateforme unique à Besançon. 14
ELUS DEPARTEMENTAUX ET DU BASSIN DE HERICOURT Les élus - à commencer par le maire de Belfort - déplorent particulièrement la forme, dénoncent l absence d un projet construit de l ARS, l absence de concertation des acteurs de terrain comme des élus, la non consultation des instances hospitalières, et de la médecine libérale du territoire, la non prise en compte des éléments inscrits au sein des SROS. Ils redoutent et s opposent fermement et unanimement à une régulation médicale régionale qui à leurs yeux n aurait pas fait les preuves d une qualité au minimum équivalente à l actuelle régulation médicale du SAMU 90. Ils dénoncent enfin une économie de moyens non démontrée. IV OBSERVATIONS ET COMMENTAIRES A l issue de son travail, la mission Samu-Urgences de France qui s est rendue sur le Territoire de Belfort du 8 au 10 nombre 2010, tient à souligner les points suivants : 1. L évidence humaine, sociale, historique et géographique du territoire Nord Franche-Comté, qui au-delà de ses limites départementales constitue une entité incontestée tant du point de vue de ses acteurs que du terrain. On relève parallèlement la dynamique de ce territoire au sein de la région Franche-Comté, historiquement plus proche et familier de l Alsace (tropisme Colmar-Mulhouse dans différents domaines d activité dont la santé) que du sud Franche-Comté (Besançon). 2. La cohérence sanitaire, telle qu'elle est prévue par les SROS et visée par la loi HPST, qui consiste à mettre en place une régulation médicale unique de l aide médicale urgente et de la permanence des soins ambulatoire d un territoire de santé ; autour du futur centre hospitalier situé au centre de ce territoire de santé, et intégrant les deux centres hospitaliers publics actuels de Belfort et Montbéliard (et possiblement 2 établissements privés de santé de l aire urbaine). 15
3. La qualité du SAMU 90 disposant d une organisation logistique et médicale, d un savoir être et d un savoir faire qui lui permettent d assurer un service efficace et reconnu. Les acteurs de cette structure ont su organiser autour d eux un tissu de collaborations exemplaire, en particulier avec les médecins généralistes libéraux et les ambulanciers privés, permettant ainsi, de constituer un réseau-ville-hôpital performant. 4. La brutalité de la décision récente de l ARS, unanimement contestée au sein du territoire de santé NFC, en premier lieu de par sa forme (absence de concertation), in fine essentiellement sur le fond dans la mesure où le rapport technique de la société DIGI.COM (basé avant tout sur le déploiement du réseau Antares) paraît être la seule pièce qui justifierait l arrêt brutal d un projet ayant depuis une décennie fait l objet de nombreux investissements humains, logistiques et financiers. 5. L absence de fondement rationnel clairement démonstratif à l appui de cette décision. Aucun chiffrage du coût de la connexion au réseau Antares (jugé très complexe par le rapport) n'a, par exemple, été communiqué. S'il s agit bien là de la raison principale, on ne peut que s interroger sur l importance de cette dépense spécifique, au regard de l'intérêt et de l'efficacité de l'équilibre ville-hôpital qui s est instauré dans ce territoire très urbanisé du Nord de la Franche-Comté. Il apparaît indispensable de connaître les capacités et la volonté réelle du SAMU 25 de prendre également en charge la gestion de ce secteur nord de la région. N'étant pas mandatés pour rencontrer les représentants de la région, du CHU de Besançon et du SAMU 25, nous n'avons aucune information objective à ce sujet. Différents interlocuteurs nous ont relaté des difficultés ou imperfections, paraissant entre autres liées au nombre important d'acteurs (et à leur renouvellement) au sein du SAMU 25, à la complexité de la gestion de la PDS ou du processus décisionnel, ce que nous n avons pas pu vérifier. Certains propos ont également stigmatisé l accès généralement long et complexe au médecin régulateur. 16
La décision de l ARS de fermer la régulation médicale du SAMU 90 a fait naître localement un sentiment d incompréhension majeure. Cela peut d autant moins être négligé que la seule pièce qui serait à l origine de ce renversement des perspectives régionales, pourtant élaborées de manière bien construite et consensuelle, n a pas officiellement fait l objet d une analyse contradictoire (en dehors de celle préparée par les services techniques du CH de Belfort, qui nous a été remise). Ne disposant pas d un nouveau projet régional, ni d'aucune évaluation comparative qualitative et quantitative, de l'organisation, du fonctionnement et du coût des deux SAMU dans leur configuration actuelle et dans celle qui est prévue par le SROS, ni d'aucune perspective pour un autre projet, nous ne pouvons que formuler des observations sur la situation actuelle : La décision de mise en œuvre d une plate-forme régionale unique n a à ce jour pas été précédée d'une évaluation régionale détaillée de la situation et des perspectives, ni d'une comparaison entre les avantages et les inconvénients respectifs des différentes solutions encore possibles, ni même d une définition des objectifs qualitatifs essentiels recherchés. La décision de mise en œuvre d une plate-forme régionale unique n a pas été prise dans un climat serein : elle est intervenue au moment de la mise en place des ARS et prend les allures d une décision unilatérale, sans consultation préalable des acteurs, et des instances hospitalières et régionales concernées. La motivation profonde de ce choix et les arguments techniques mis en avant par l ARS sont, en l'état actuel, plus que discutables. Si la régulation de l'amu devait être centralisée à Besançon, l'hypothèse d'une régulation exclusivement libérale de la PDS, et/ou ambulancière distincte et limitée au département 90, s'avèrerait très dangereuse en raison de la coupure avec le SAMU, et d'une lisibilité difficile pour les patients et les acteurs eux-mêmes. 17
V - POSITION DE SAMU-URGENCES DE FRANCE, - Prenant acte du cadre réglementaire et des propositions liées aux SROS II et III, - Prenant acte de la conférence d experts SAMU de France-SFAR, relative aux modalités de réception et de régulation des appels d'urgence en dehors de l hôpital, - Ayant examiné les organisations actuelles et en cours de réalisation au sein du SAMU 90 dans le contexte et la réalité du territoire de santé Nord Franche- Comté, - N'ayant connaissance d'aucun projet documenté, ni même d'aucune étude de faisabilité commune à l'ensemble des acteurs, - Et en vertu du principe de précaution, SAMU-URGENCES DE FRANCE CONSIDERE et FAIT SAVOIR à toutes les instances décisionnelles et tutélaires concernées : 1. Qu il serait dangereux de clore brutalement des programmes d action antérieurs bien construits et novateurs, soutenus par des acteurs et des organisations efficientes. 2. Que la reconnaissance du territoire de santé et de la régulation médicale du territoire Nord Franche-Comté par le SAMU 90 ne saurait être remise en cause sans un argumentaire solide et suffisant. 3. Que toute organisation régionale se présentant en opposition à des dynamiques départementales efficientes doit être proscrite. 4. Qu il convient de raisonner en complémentarité et d utiliser au mieux toutes les compétences 5. Que l éventuel développement d une plate-forme régionale ne saurait être envisagé qu à partir d une analyse des plus-values respectives des différentes organisations possibles, en prenant en compte les bénéfices liés aux organisations départementales actuelles. 18
6. Que la mutualisation régionale de la régulation médicale nécessite une évaluation préalable, permettant de déterminer si, où, quand, comment et avec qui elle serait réalisable. Cela suppose de se baser en amont sur les systèmes d information mutualisés qui permettent une approche analytique commune, cohérente et la plus fiable possible. 7. Que, dans cette logique, il conviendrait en tout premier lieu de mettre en place un comité de pilotage régional pluridisciplinaire chargé de l analyse critique du rapport technique de la société DIGI.COM, du fonctionnement actuel des deux SAMU, et des différentes solutions envisageables : - régulation du territoire de santé NFC au sein du SAMU 90 au CHBM ; - bascule d une partie de cette activité au SAMU 25 (nuit profonde) ; - rattachement de la Haute-Saône au SAMU 90 (simplifie Antares) ; - mise en place d une plateforme régionale unique de régulation ; - 19
EN CONCLUSION La mission s est trouvée confrontée à une véritable situation de crise, dont elle pense avoir pu identifier une partie des principales causes correspondant au processus de décision mis en œuvre, à la méthode et à la forme employés. Les arguments présentés par l'ars ne peuvent à eux seuls expliquer la remise en cause brutale des choix des SROS II et III. Au terme de son travail, la mission considère qu'il importe de réunir au plus vite les éléments et conditions nécessaires permettant de reprendre l analyse des projets. Sur le fond, il est urgent et impératif qu une discussion approfondie soit engagée sous l égide de l ARS entre les différents partenaires et interlocuteurs - en particulier CH Belfort/SAMU 90 et CHU Besançon/SAMU 25 - afin de reprendre le dossier qui avait abouti aux choix des SROS et déterminer les meilleurs choix à prendre. Tous les acteurs du secteur Belfort-Montbéliard-Héricourt, fédérés autour du SAMU 90 se disent prêts à participer à cette démarche, sans a priori, mais en se basant sur une évaluation objective des différents avantages, inconvénients et coûts. Il est bien entendu indispensable que le SAMU 25 et le CHU de Besançon apportent leur point de vue et fassent état, en bonne connaissance de cause, des orientations qu ils souhaitent donner. En l'absence de dysfonctionnement, un préalable à toute modification du schéma organisationnel du SROS, devrait être que les acteurs s approprient eux-mêmes toutes les données et observations nouvelles, afin de présenter un véritable projet médical partagé consensuel. 20
En conséquence, il est plus que souhaitable, dans le souci de rechercher la meilleure efficacité de la démarche, que Samu-Urgences de France soit officiellement informé de la situation et des projets. Samu-Urgences de France se doit d être vigilant concernant les évolutions qui pourraient être apportées au concept même et aux méthodes de la régulation médicale. Samu-Urgences de France a, de ce fait, toute légitimité pour intervenir auprès des instances régionales et ministérielles, afin de recueillir les informations nécessaires et rappeler, le cas échéant, certains des grands principes de la régulation médicale qui sont basés sur l'expertise professionnelle. En corollaire, SAMU Urgences de France est prêt à apporter, sans réserve, son concours et son expertise à cette démarche régionale. Le 08 décembre 2010 Pr Paul PETIT Dr Rémy LOYANT SAMU 69 SAMU 16 21