Quand proposer une biopsie chirurgicale?

APPORT DES PRELEVEMENTS PULMONAIRES DANS LES PNEUMOPATHIES INFILTRANTES DIFFUSES (PID) Quand proposer une biopsie chirurgicale? MAYAUD C. Service de Pneumologie - Hôpital Tenon - Paris 1

PRISE EN CHARGE D UN PATIENT ATTEINT DE PID 1. Une problématique diagnostique commune 2. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale chez l immunodéprimé 3. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID aigues 4. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID chroniques 5. Quand proposer une biopsie chirurgicale en 2009? 2

PRISE EN CHARGE D UN PATIENT ATTEINT DE PID 1. Quelles que soient les circonstances de survenue : immunodépression sous jacente? insuffisance respiratoire aiguë? constitution progressive? 2. Nécessité de diagnostiquer le plus précisément possible la cause ou à défaut la lésion de la PID. 3. Pour aboutir au traitement d efficacité optimale et de toxicité minimale (produit, dose, durée). 3

PRISE EN CHARGE D UNE PID : UNE ESCALADE DIAGNOSTIQUE PAR ETAPES Critères radiocliniques? Critères biologiques/anapath? Critères microbio/cytologiques? Critères anatomopathologiques? Clinique + imagerie ±EFR Investigations extrarespiratoires LBA BTB Diagnostic de certitude ou données suffisantes permettant une extrapolation raisonnable FlAHERTY K. A. JRCCM 170.904 Biopsie chirurgicale? TRAITEMENT? 4

L ECALADE DIAGNOSTIQUE PAR ETAPES LIMITES DE L APPORT DU SCANNER THORACIQUE Diagnostic radiologique Diagnostic anatomo-pathologique (par consensus) UIP NSIP UIP certaine n = 16 n = 0 UIP probable n = 11 n = 0 Indéterminé n = 20 n = 5 NSIP probable n = 17 n = 8 NSIP certaine n = 9 n = 10 FLAHERTY K. Thorax 2003; 53 : 143 (LYNCH D. Radiologie 2005 DIETTE G. Respiration 2005) 5

L ESCALADE DIAGNOSTIQUE PAR ETAPES L INTERET DES INVESTIGATIONS EXTRA RESPIRATOIRES COLLAGENOSE LESIONS OBSERVEES Polyarthrite rhumatoïde UIP NSIP COP NODULES Sclérodermie NSIP UIP Syndrome de Sjögren NSIP LIP UIP DIP Myosites LIP POC AIP LEAD AIP LIP NSIP UIP DIP ANTONIOU K. Eur. Respir. J. 2009; 33 : 882 6

PRISE EN CHARGE D UNE PID Apport diagnostique et risques de la biopsie pulmonaire Type de Nb Nb Diagnostic Complications Mortalité biopsie séries cas (%) (%) (%) Transpariétale 10 551 72 % 44 % 0.5 % Transbronchique 8 1289 78 % 12.8 % 0.5 % Thoracotomie 15 2290 94 % 7 % 1.8 % in WALL C. Am Rev Respir Dis 1981 7

PRISE EN CHARGE D UN PATIENT ATTEINT DE PID 1. Une problématique diagnostique commune 2. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale chez l immunodéprimé 3. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID aigues 4. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID chroniques 5. Quand proposer une biopsie chirurgicale en 2009? 8

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES AU COURS DES PID CHEZ LES IMMUNODEPRIMES Iatrogène (chimiothérapie) (radiothérapie) Cardiogénique (œdème) Spécifique (maladie s/jacente) Infectieuses (virose, mycose) (mycobactériose) (parasitose) Hypothèses Aspécifiques (fibrose, PIL) (protéinose, HIA) 9

APPORT DE LA BPTO AU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE CHEZ L IMMUNODEPRIME Auteur Nb % Localisation Infection Autre Etiologie pts ID Spécifique étiologie probable GREENMAN 48 100 % 42 % 23 % 4 % 0 % ROSSITER 83 84 % 34 % 18 % 4 % 0 % WARNER 80 92 % 13 % 54 % 5 % 9 % WALKER 22 100 % 36 % 23 % 0 % 0 % WAGNER 50 40 % 22 % 10 % 8 % 16 % 283 27 % 28 % 5 % 5 % 10

APPORT DIAGNOSTIQUE DE LA BPTO CHEZ 64 IMMUNODEPRIMES ATTEINTS DE PID EN ECHEC D ANTIBIOTHERAPIES Diagnostic Diagnostic fourni Diagnostic final par la BPTO retenu* Localisation tumorale n = 16 n = 16 Infection pulmonaire n = 6 n = 7 Pneumopathie granulomateuse n = 2 n = 2 Pneumopathie interstitielle n = 40 n = 39 Mc KENNA Chest 1984 (BPTO, suivi, autopsie). 11

MORBIDITE IMPUTABLE A LA BPTO (Séries d immunodéprimés) Auteur Nb Nb Complications Pneumothorax Autre pts IRA hémorragiques fistule GREENMAN (1975) 48 22 2 2 - ROSSITER (1979) 70? - 3 5 WARNER (1988) 80 80 1 12 2 WALKER (1989) 22? - 4 1 Infection Ischémie myocardique 1 % 9.5 % 4 % 12

IMPACT DE LA BPTO SUR LE TRAITEMENT ET L EVOLUTION DE 13 IMMUNODEPRIMES APRES ECHEC DE BTB Diagnostic Nb Traitement Evolution après BPTO par BPTO cas décès Amélioration Pneumocystose 3 TMP-SMZ 3 Loc. hémopathie 6 Chimiothérapie 1 5 BOOP 3 Stéroides 3 Mycob. Kansasii 1 Spécifique 1 TOLEYDO-PEREYA Chest 1980 13

IMPACT DE LA BPTO SUR LE TRAITEMENT ET L EVOLUTION DE 64 IMMUNODEPRIMES APRES ECHEC DE TRAITEMENT EMPIRIQUE Traitement Nb Bénéfice Bénéfice Absence de post BTPO pts certain? bénéfice Pas de modification 19 Corticothérapie 26 6 2 18 Chimiothérapie 11 2 9 Anti infectieux 6 3 2 1 Abstention therap. 2 Mc KENNA Chest 1984 14 % 9 % 14

IMPACT DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE CHEZ 67 PATIENTS ATTEINTS D HEMOPATHIE MALIGNE Diagnostic Diagnostic p spécifique non specifique Nb patients n = 45 (62 %) * n = 27 (38 %) Changement de traitement n = 31 (69 %) n = 10 (38 %) < 0.01 Mortalité à j 30 n = 2 (5 %) n = 10 (38 %) 0.008 WHITE D. AJRCCM 2000 * Infection (21 %), tumeur (18%), inflammatoire (23 % ) 15

IMPACT DE LA BPTO AU COURS DES PID AVEC IRA CHEZ 80 PATIENTS (dont 93 % immunodéprimés) 1. Changement de diagnostic n = 46 (58 %) 2. Changement de traitement n = 56 (70 %) 3. Survie à l hôpital n = 25 (31 %) 4. Survie si diagnostic spécifique n = 18 (37 %) 5. Rôle bénéfique de la BPTO n = 12 (48 %) chez les 25 survivants WARNER ARRD 1988 16

PRISE EN CHARGE D UN PATIENT ATTEINT DE PID 1. Une problématique commune 2. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale chez l immunodéprimé 3. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID aigues 4. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID chroniques 5. Quand proposer une biopsie chirurgicale en 2009? 17

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES AU COURS DES PID AVEC IRA Infectieuses (Tuberculose) (Viroses) (Atypiques) Oedème (Cardiogénique) (Lésionnel) Hypothèses Immunologiques (Hypersensibilité) (Collagénoses) (Vascularites) Aspecifique (Interstitielle aigue) (Eosinophilique aigue) (Pneumonie organisée) (Hamman Rich) 18

APPORT DIAGNOSTIQUE DE LA BPTO AU COURS DES PID AVEC IRA ( N = 21 non immunodéprimés ) Diagnostic Nb de diagnostics Pneumocystose 3 Localisation bronchopulmonaire de collagénose 3 (LEAD, granulomatose lymphomatoide, vascularite Lésions aspécifiques 15 (DAD, granulomateuses, desquamatives, fibrosantes) MAYAUD C. 1982 19

MORBIDITE LIEE A LA BPTO AU COURS DES PID AVEC IRA (N = 63 patients dont 62 % sous V.C.) 1. Avant retrait des drains pleuraux 33 % Fuite aérique persistante n = 8 Hémothorax n = 2 Pleuropneumopathie suppurative n = 3 Abcès de paroi n = 1 Pneumothorax transitoire n = 7 2. Après Retrait des drains pleuraux 10 % Pleuropneumopathie suppurative n = 1 Abcès de paroi n = 1 Pneumothorax transitoire n = 7 MAYAUD C. 1985 ( Rôle des stéroides?) 20

MORTALITE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE PID AVEC IRA ET AYANT «BENEFICIE» D UNE BPTO Auteur Nb IRA Décès en cours pts (%) d hospitalisation HILL 40 100 % 77 % TOMAMOTO 28 100 % 68 % WARNER 80 100 % 70 % MAYAUD 63 62 % 54 % LOCICERO 48 17 % 75 % si IRA WAGNER 50 24 % 50 % si IRA GREEMAN 48 46 % 73 % si IRA WALKER 61 18 % 55 % si IRA 21

MORTALITE IMPUTABLE A LA BPTO AU COURS DES PID AVEC IRA (N = 63 patients dont 62 % sous V.C.). Taux global de décès 54 %. Cause prédominante de décès - Hypoxémie réfractaire n = 18 29 % - Défaillance polyviscérale * n = 12 19 % - Atteinte extra respiratoire n = 4 6 %. Décès lié à la BPTO n = 6? 10 %? MAYAUD C. 1985 ( * dont 10 septicémies) 22

IMPACT DE LA BPTO AU COURS DES PID AVEC IRA CHEZ 21 PATIENTS NON IMMUNODEPRIMES Diagnostic Nb Modification Survie Décès pts thérapeutique Pneumocystose 3 Anti-PCP 2 3 Collagénose 3 Stéroïdes 2 1 immunodépresseurs Aspécifique 15 8 7 MAYAUD C. 1982 23

PRISE EN CHARGE D UN PATIENT ATTEINT DE PID 1. Une problématique commune 2. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale chez l immunodéprimé 3. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID aigues 4. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID chroniques 5. Quand proposer une biopsie chirurgicale en 2009? 24

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES AU COURS DES PID CHRONIQUES Professionnelle Spécifique. Sarcoidose. Histiocytose. Collagénose. Vascularite. Hypersensibilité Cardiogénique Hypothèses Néoplasique Infectieuse Aspécifique. PI commune. PI desquamative. Bronchite avec PI. PI non spécifique. PI lymphocytaire. Pn organisée 25

VARIETE DES CAUSES IDENTIFIEES DE PID Séries Barcelone Espagne Italie Belgique (N = 500) (N =511) (N =1382) (N = 362) Sarcoïdose 18,6 % 14,9 % 29,2 % 30,9 % Hypersensibilité 15 % 6,6 % 3,7 % 12,9 % Divers * 10,8 % 3,3 % 1,7 % 8,6 % Collagénose 3,4 % 9,9 % 1,3 % 7,4 % Histiocytose 2,6 % 2,9 % 6,6 % 3,5 % Carrington 2,6 % 1,7 % 1,9 % MORELL F.. Arch Bronchoneumol 2008; 44 : 185 * Médicament, silicose, asbestose, hémosidérose, protéinose, cancer 26

VARIETE DES PID IDIOPATHIQUES IDENTIFIEES Séries Barcelone Espagne Italie Belgique (N = 500) (N = 511) (N = 1382) (N = 362) Idiopathique 38,6 % 55,8 % 42,6 % 29 % UIP/IPF 16,8 % 38,6 % 37,6 % 19,8 % NSIP 3,8 % 1,7 % COP 1,8 % 10,4 % 5 % DIP/RB-ILP 1,4 % LIP 0,2 % Inclassable* 14,6 % 5,1 % MORELL F. Arch Bronconeumol 2008; 44 : 185 * UIP non biopsiées 27

APPORT DIAGNOSTIQUE DE LA BPTO APRES ECHEC DE LA BTB AU COURS DES PID CHRONIQUES ( n = 53) Diagnostic après 53 BTB après 33 BPTO retenu de 1ère intention de 2ème intention Sarcoidose 14 21 Histocytose x 0 5 Carcinomatose 4 4 Spécifique 2 4 Aspécifique (classée) 0 15 Indéfinie 33 4 WALL C. ARRD 1981 28

MORTALITE LIEE A LA BPTO EN DEHORS DE L INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE ( N = 1042) Auteur Nb DC (à j 30) DC lié à la BPTO Cause de décès pts n (%) n (%) GAENSLER 106 1 (0.9 %) 1 (0.9 %) Embolie pulmonaire KLASSEN 270 7 (2.6 %) 2 (0.7 %) Inhalation/Ex BPCO AARON 89 2 (2.2 %) 0 (0 %) RAY 416 19 (4.5 %) 2 (0.5 %) HTAP WALL 60 1 (0.5 %) 0 (0 %) VENN 101 4 (3.9 %) 2 (2 %) Embolie/Fistule 1042 34 (3.2 %) 7 (0.7 %) 29

MORBIDITE ET MORTALITE DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE * EN DEHORS DE L IRA (N = 200) Mortalité UIP (Exacerbation) NSIP COP Morbidité (clinique) N = 140 (n = 7) N = 46 N = 14 Mortalité à J30 4.3 % (n = 2) 4.3 % n = 0 Mortalité à J90 8.6 % (n = 3) 8.7 % n = 1 Complications post-op 15 % (n = 4) 8.7 % n = 5 PARK J. Eur J. Cardiovas Surg 2007; 31 : 1115 * Videochirurgie (N = 150); BPTO (N = 50) 30

MORBIDITE ET MORTALITE DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE * EN DEHORS DE L IRA (N = 236) Exacerbation de la PID (n = 5) PID sans exacerbation pré-opératoire PID «chroniques» (4 à 24 mois) PID diverses (3 UIP, 1 NSIP, 1 COP) Délai bref de survenue (48 h à 18 j post-opératoires) Exacerbations sévères (clinique, radiologique, cytologique, gazométrique) Nécessité de VM (n = 5) : soit VI (n = 3), soit VNI (n = 2) Décès (n = 2) KONDOH Y. Respiratory Medecine 2006; 100 : 1753 * Vidéochirurgie (n = 137); BPTO (n = 99) 31

IMPACT DE LA BPTO SUR LE TRAITEMENT DE 39 PATIENTS ATTEINTS DE PID Diagnostic retenu Nb Modification après BPTO pts thérapeutique Infection 1 n = 1 Néoplasie 1 n = 1 Spécifique 5 n = 3 Aspécifique 31 n = 11 39 n = 16 (41 %) WALKER W J. Thorac Cardiovasc Surg 1989 32

IMPACT DE LA BPTO, REALISEE APRES ECHEC D UNE BTB SUR LE DEVENIR DE 33 PATIENTS ATTEINTS DE PID Modification Nb Amélioration Stagnation Aggravation Thérapeutique pts / décès Abstention 19 32 % 47 % 21 % Corticoïdes 12 16 % 16 % 67 % Immunosupresseurs 2 - - 2 % Anticoagulants 1-1 - WALL C. ARRD 1981 33

PRISE EN CHARGE D UN PATIENT ATTEINT DE PID 1. Une problématique commune 2. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale chez l immunodéprimé 3. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID aigues 4. Bénéfices/risques d une biopsie chirurgicale au cours des PID chroniques 5. Quand proposer une biopsie chirurgicale en 2009? 34

INDICATIONS DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE EN 2009 AU COURS DES PID sans IRA 1. Echec de l escalade diagnostique par étapes (N = 427) Arrêt de l escalade Clinique + Rx + Biologie + EFR N = 125 (25 %) Clinique + Rx + EFR + B extra resp N = 33 (6,6 %) Clinique + Rx + EFR + BAL N = 12 (2,4 %) Clinique + Rx + EFR + 4 BTB N = 127 (18,8 %) Clinique + Rx + EFR + BPTO N = 131 (26,2 %) MORELL F. Arch Bronconeumol 2008; 44 : 185 35

Critères INDICATIONS DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE EN 2009 AU COURS DES PID sans IRA 2. Absence de critères validés d UIP/IPF Définitions Majeurs Absence de cause connue de PID (4/4) Syndrome restrictif + altération des échanges gazeux Opacités réticulaires bilatérales + peu de verre dépoli Absence d anomalie du LBA ou de la BTB évocatrice d autre cause Mineurs Age > 50 ans (3/4) Début insidieux (dyspnée d effort) Durée de la maladie > 3 mois Râles crépitants (Velcros) bilatéraux 36

FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE DE LA BPTO 1. Age supérieur à 55 ans 2. Degré d IRA avant BPTO (et exacerbation?) 3. Délai entre les premiers symptômes respiratoires et la BPTO 4. Recours aux corticoides avant BPTO WARNER ARRD 1988 LOCICERO Chest 1994 37

INDICATIONS DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE EN 2009 AU COURS DES PID AVEC IRA 1. Discordance étiologique des données débouchant sur des traitements probabilistes contradictoires 2. Concordance étiologique des données mais traitement probabiliste à risques majeurs d emblée (terrain) ou secondairement (traitement prolongé et à risque)? 3. Concordance étiologique des données mais échec inattendu du traitement probabiliste? 38

PLACE DE LA BIOPSIE CHIRURGICALE AU COURS DES PID DE L IMMUNODEPRIME Œdème Pneumopathie Pneumopathie Pneumopathie Localisation infectieuse? Médicamenteuse? Aspécifique? de la maladie 1 ère Fibroscopie Fibroscopie Fibroscopie Fibroscopie avec LBA LBA + BTB LBA + BTB LBA + BTB 2 nd Fibroscopie Corticoides? Corticoides? Biopsie + BTB pulmonaire chirurgicale 39

APPORT DE LA THORACOSCOPIE PAR RAPPORT A LA THORACOTOMIE (Etude prospective randomisée) Thoracoscopie Thoracotomie p. (n = 32) (n = 29) Temps opératoire (mn) 45 60 0.009 Analgésie (mg) 75 150 < 0.001 Drainage (ml) 67 100 0.36 Hospitalisation (j) 3 5 < 0.001 Complications n = 3 n = 6 N S Décès n = 2 n = 0 N S Diagnostic 97 % 93 % N S AYED A. J. R. Coll. Surg. Edimb. 2000 40

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L ESCALADE DIAGNOSTIQUE PAR ETAPES LIMITES DE L APPORT DU LBA et de la BTB 1. Pour le LBA : ISRAEL-BIET D. Rev Pneumol Clin 2005 2. Pour la BTB et l anatomo-pathologie en général : LESLIE K. Clin Chest Med 2006 : NICHOLSON A.G. * Thorax 2004 : WUYTS W. Eur. J. Cardio-Thorac Surg 2008 : TRAHAN S. Chest 2008 * Etude Inter-observateurs 42

MORBIDITE ET MORTALITE DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE EN DEHORS DE L IRA (N = 200) Complications UIP (Exacerbation) NSIP COP Post-op (clinique) N = 140 (N = 7) N = 47 N = 14 Fuite aérique 6,4 % (n =1) 6,5 % n = 4 Exacerbation 1,4 % (n =0) 2,2 % n = 0 Pneumonie 4,3 % (n= 0) 0 % n = 0 Empyème 0,7 % (n =0) 0 % n = 0 VM > 72 h 5 % (n =3) 0 % n = 1 PARK J. Eur J. Cardiovasc. Surg. 2007; 31 : 1115 43

APPORT DE LA THORACOSCOPIE PAR RAPPORT A LA THORACOTOMIE FERSON BENSARD KADOKURA RAVINI 1993 1993 1995 1998 ( n = 75) (n = 43) (n = 113) (n =133) Apport diagnostique Identique Identique Identique Identique Temps opératoire Allongé Identique Allongé Temps de drainage Identique Réduit Identique Nb de complications Réduit Identique Identique Identique Durée d hospitalisation Réduit Réduit Identique Réduit 44