DOSSIER DE DEMANDE DE FINANCEMENT AUPRÈS DE L'ETAT POUR LES PROJETS D'INVESTISSEMENT - ANNÉE 2017 DOTATION D'ÉQUIPEMENT DES TERRITOIRES RURAUX (DETR) (*) DOTATION DE SOUTIEN A L'INVESTISSEMENT PUBLIC LOCAL (DSIPL) (*) : 1 ère enveloppe 2 ème enveloppe "contrat de ruralité" (*) Choisir le type de financement principalement sollicité Cadre réservé à l'administration : Dossier reçu le :... Date de l'ardc :... Demande de financement retenue au titre de :... Catégorie éligible :... COLLECTIVITÉ Adresse complète Nom et qualité du représentant légal Téléphone de la collectivité Courriel de la collectivité Nom, qualité et coordonnées complètes du référent du dossier Indiquer éventuellement les coordonnées de la personne qui assurera le suivi financier. Arrondissement (siège, s'il s'agit d'un EPCI)) Perception... INTITULÉ PRÉCIS DE L'OPÉRATION DETR (indiquer la catégorie éligible) : 1 ère enveloppe DSIPL 2 ème enveloppe DSIPL "contrat de ruralité" Si plusieurs dossiers sont déposés, indiquer l'ordre de priorité du présent dossier : Opération présentée en tranches fonctionnelles OU (préciser nombre) : N tranche du dossier actuel : NON Délibération(s) adoptant l'opération et arrêtant les modalités de financement Date(s) : (à joindre) Programmation 2017 1/7
Description détaillée de l'opération et résumé de l'ensemble des éléments d'information contenus dans ce dossier NOTICE EXPLICATIVE DE L'OPÉRATION (Description détaillée de l'opération, objectifs poursuivis, durée de réalisation, maîtrise foncière du terrain ou du bâtiment...) La collectivité dispose du terrain ou bâtiment Description du projet global et présentation de l'ensemble des tranches fonctionnelles en précisant le volume financier et le calendrier de réalisation Si l'opération présentée est réalisée en tranches fonctionnelles Attention, l'opération ne doit pas avoir débuté avant que le dossier n'ait été déclaré complet (les études et les acquisitions foncières ne constituent pas un commencement d'exécution de l'opération). Le début d exécution avant déclaration du caractère complet du dossier entraînera le rejet d office de la demande de subvention. Programmation 2017 2/7
Etat d'avancement du projet Echéancier de réalisation (estimation : mois - année) Fin de la réalisation des études préliminaires Date de l'acquisition foncière (le cas échéant) Date de dépôt du permis de construire (le cas échéant) Date prévisionnelle de signature des marchés ou devis Date prévisionnelle du début des travaux Date prévisionnelle de fin de l'opération Attention, le commencement d'exécution est constitué par le premier acte juridique passé pour la réalisation de l'opération, ou dans le cas de travaux effectués en régie, par la constitution d'approvisionnements ou le début d'exécution des travaux. La signature d'un marché de travaux, d'un devis de travaux ou d'un bon de commande constitue un début d'exécution. COÛT ESTIMATIF DE LA PRÉSENTE OPÉRATION (Principaux postes de dépenses) Sont éligibles : les études préalables à la réalisation de l'opération, les acquisitions foncières, l'assistance technique, les frais de maîtrise d'ouvrage ou de maîtrise d'oeuvre, les travaux et une marge pour les imprévus... Pour être recevable, un dossier doit faire apparaître des montants identiques en HT sur les devis, la délibération et le plan de financement. Les montants indiqués dans chaque poste de dépense doivent être justifiés (devis non signés ou document établis par des bureaux d'études, maîtres d'oeuvre) A déduire du coût de la dépense éligible, s'il y a lieu, les recettes nettes attendues sur 5 ans (pour les projets générateurs de recettes) Montant prévisionnel (HT) COÛT TOTAL PREVISIONNEL ( HT) Autres informations complémentaires : Programmation 2017 3/7
PLAN DE FINANCEMENT PRÉVISIONNEL DE L'OPÉRATION Ressources Date d'obtention Montant (HT) Taux (%) Union européenne (*) % DETR ou DSIPL 1 ère enveloppe 2 ème enveloppe % FNADT % TDIL (réserve parlementaire) % État (autre) (à préciser) % Conseil régional (*) % Conseil départemental (*) % EPCI (*) % Autre (*) Autres financements (à préciser) publics CNDS, DRAC, FISAC... (*) Agence de l'eau, Ademe... (*) % % SOUS-TOTAL DES AIDES PUBLIQUES % Fonds propres % Part de la collectivité Emprunt % Crédits bail ou autres % TOTAL DES RECETTES PREVISIONNELLES % (*) Joindre une copie de toute notification de subvention relative à l'opération ou, à défaut, le courrier de demande de subvention et porter la mention «en cours». Proratiser le montant des autres subventions obtenues (si le montant des dépenses éligibles est différent de celle faisant l'objet de la présente demande). LISTE DES PIÈCES COMPOSANT LE PRÉSENT DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION : compléter la page 6. Fait à : Le : Cachet du demandeur : Signature (nom et qualité) : TOUTES LES PIECES DU DOSSIER SONT TRANSMISES EN 4 EXEMPLAIRES. Programmation 2017 4/7
ENGAGEMENT DU DEMANDEUR ATTESTATION DE NON-COMMENCEMENT DE L OPERATION Je soussigné, M. ou Mme :... Maire - Président(e) de :... Objet de l'opération :... Coût HT de l'opération :... atteste que l opération décrite ci-dessus, faisant l objet d une demande de subvention de l'etat au titre de la DETR ou DSIPL pour l année 2017, n a pas connu de début d exécution ; atteste que ce projet rélève de la seule compétence de la collectivité demandeuse, maître d'ouvrage ; m engage à ne pas commencer l opération avant que le dossier ne soit reconnu complet par les services de la préfecture ou de la sous-préfecture. Dans le cas où l opération débuterait avant que le dossier de demande de subvention ne soit reconnu complet, je m engage à en informer le préfet afin qu il prenne acte que, de ce fait, je renonce à la subvention sollicitée, conformément à l'article R 2334-24 du CGCT. Certifie l'exactitude des renseignements donnés dans ce dossier et m'engage à fournir au service instructeur tous les renseignements ou documents jugés utiles pour instruire la demande et suivre la réalisation de l'opération. Fait à :..., le... Nom et qualité du signataire :... CACHET : Signature : Attention, le commencement d'exécution est constitué par le premier acte juridique passé pour la réalisation de l'opération, ou dans le cas de travaux effectués en régie, par la constitution d'approvisionnements ou le début d'exécution des travaux. La signature d'un marché de travaux, d'un devis de travaux ou d'un bon de commande constitue un début d'exécution. Programmation 2017 5/7
ATTESTATION DU CALENDRIER DE REALISATION DE L'OPERATION Je soussigné, M. ou Mme :... Maire - Président(e) de :... Atteste que la date de début de l'opération sera :... Le commencement d'exécution est constitué par le premier acte juridique passé pour la réalisation de l'opération, ou dans le cas de travaux effectués en régie, par la constitution d'approvisionnements ou le début d'exécution des travaux. La signature d'un marché de travaux, d'un devis de travaux ou d'un bon de commande constitue un début d'exécution. la date de la fin de l'opération sera :... pour le projet suivant :... relevant de l une des catégories suivantes (enveloppe 1 thématique) : (cocher la case correspondante) rénovation thermique, transition énergétique, développement des énergies renouvelables, mise aux normes et de sécurisation des équipements publics, développement d infrastructures en faveur de la mobilité, construction de logements, développement du numérique et de la téléphonie mobile, réalisation d hébergements et d équipements publics rendus nécessaires par l accroissement du nombre d habitants, Fait à :..., le... Nom et qualité du signataire :... CACHET : Signature : Programmation 2017 6/7
LISTE DES PIÈCES COMPOSANT LE PRÉSENT DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Cocher les cases correspondant aux documents transmis. Formulaire type de demande de subvention (complété), comprenant : - le plan de financement prévisionnel de l'opération - l'échéancier de réalisation de l'opération - l'attestation de non commencement de l'opération - l'attestation du calendrier de réalisation de l'opération Délibération(s) adoptant l'opération et les modalités de financement par sollicitation des différentes subventions (la délibération ne doit pas accepter de devis car ce serait un commencement d'exécution au sens de l'article R.2334-24 du CGCT). Notice d'impact permettant la vérification de la conformité du projet vis-à-vis de la réglementation. Notice explicative et détaillée de l'opération ou dossier d'avant-projet. Plan de situation et plan de masse des travaux. Justificatifs des dépenses prévisionnelles mentionnées dans le formulaire de demande : devis descriptifs estimatifs détaillés ou programme détaillé des travaux (dossier de consultation des entreprises (DCE) non validé car si celui-ci est signé c'est un commencement d'exécution). - Copie des demandes de subventions sollicitées ou notifications des subventions déjà obtenues. - Estimation des recettes générées par le projet d'investissement, le cas échéant. Documents précisant la situation juridique des terrains et établissant que le demandeur a ou aura la libre disposition de ceux-ci : plan cadastral, plan de situation, titre de propriété ou justification de son caractère onéreux..., le cas échéant. Pour les constructions, travaux d'extensions ou de rénovation : copie de l'attestation de dépôt de permis de construire et autorisations préalables requises (Ad'AP, déclaration de travaux...) Pour les gros projets d'investissement, fournir une évaluation des dépenses de fonctionnement : étude relative à l'impact pluriannuel sur les dépenses d'investissement pour toute opération exceptionnelle d'investissement (art L 1611-9 du CGCT et décret n 2016-892 du 30 juin 2016). S'il s'agit d'une cantine : Plan détaillé de la cuisine et de ses annexes Notice descriptive de l'équipement en matériel, implantation, capacité technique Nature des matériaux utilisés pour les sols, murs et plafonds Nombre de repas prévus, liaison chaude, liaison froide Nombre de repas pouvant être livrés à l'extérieur Délibération sur les modalités d'exploitation (gestion directe gestion déléguée) A noter : Les services de l'etat pourront, le cas échéant, être amenés à solliciter de votre part, la transmission d'éléments complémentaires pour leur permettre de se prononcer sur l'instruction de votre dossier. Cadre réservé à l'administration : Programmation 2017 7/7