Rédacteurs : L. GERMAIN, H. GUEYE CHU MARTINIQUE MFME Service Gynécologie Obstétrique INFECTIONS GENITALES HAUTES Vérificateurs : B. SCHAUB Ref : Créé le : 12/03/2015 Version du 29/05/15 Approbateurs : JL VOLUMENIE 1. Définition Les IGH regroupent toutes infections utéro- annexielles compliquées ou non : endométrites, salpingites, abcès tubo- ovariens et pelvipéritonite d origine génitale. 2. Diagnostic positif d une IGH Le diagnostic repose sur un faisceau d arguments cliniques, biologiques et radiologiques 2.1 Arguments cliniques Douleur pelvienne spontanée, aigue Métrorragies Fièvre ou fébricule (inconstant) Douleur à la mobilisation utérine ou dans les culs de sac vaginaux Masse latero uterine douloureuse palpée Métrorragies ou leucorrhées louches Contexte : antécédent d'igh, post opératoire, post abortum, post partum, DIU, geste endo utérin récent 2.2 Arguments biologiques Hyperleucocytose Elevation de la CRP, inconstante au départ, elle n infirme pas le diagnostic d IGH non compliquée 2.3 Arguments radiologiques Echographie : Indispensable pour faire le diagnostic d IGH, et surtout d éliminer une forme compliquée d IGH ( Abcès tubo ovarien) ou une autre pathologie En cas de doute diagnostique clinique et échographique, il faut réaliser un scanner (TDM) abdomino pelvien car il permet de préciser les anomalies et de faire certains diagnostics différentiels. L IRM peut être discutée en seconde intention. 2.4 Arguments coelioscopiques En cas d IGH non compliquée, la coelioscopie diagnostique n est pas recommandée en première intention (grade B)
Les signes de salpingite non compliquées en coelio : œdème tubaire, érythème tubaire, exsudat fimbrial au niveau du pavillon 3. Diagnostic microbiologique d une IGH A coté de la NFS et de la CRP il convient de réaliser des prélèvements bactériologiques a. Bilan bactériologique à faire en cas d IGH Après nettoyage du col au sérum physiologique Prélèvement vaginal 1 écouvillon rouge qu il faut étaler sur 2 lames : une pour la recherche des Trichomonas, une pour l examen direct avec la coloration de Gram 1 écouvillon bleu pour la culture 1 prélèvement spécifique à la recherche de Chamydiae (Ecouvillon + milieu de transport spécifique) En cas d IGH survenant sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU et de l analyser en bactériologie. Si coelioscopie indiquée : prélèvements tubo péritoneaux b. Sérologie Sérologie Chlamydiae Trachomatis n a aucun intérêt pour le diagnostic d IGH en phase aiguë, ni pour la surveillance de la maladie. Un bilan sérologique complémentaire pour le dépistage des autres IST (sérologie VIH, Ag Hbs, sérologie VHC, TPHA VDRL) 4. Prise en charge des IGH non compliquées Elles regroupent les salpingites, les endométrites, les collections < 3cm o Traitement probabiliste En cas de suspicion d IGH, une antibiothérapie probabiliste doit être mise en place précocement sans attendre les résultats bactériologiques de façon à préserver au mieux la fertilité. Le traitement en hospitalisation et/ou par voie intraveineuse n offre aucun avantage par rapport au traitement en externe et ne modifie pas le pronostic ultérieur de ces
patientes. Dans ce cadre, l utilisation de la voie orale (et/ouim) en externe, lorsqu elle est possible, est recommandée. Le choix entre hospitalisation et prise en charge en externe dépend du contexte. On préféra l'hospitalisation en cas de : o Nullipare o Doute diagnostique avec une autre pathologie chirurgicale : appendicite, torsion d'annexe. o Formes sévères avec sepsis o Terrain fragile o Traitement oral impossible : vomissement o Signes d'irritation péritonéale marqués o Non observance probable L association ofloxacine (OFLOCET 200 mg) 400 mg x 2/j + métronidazole (FLAGYL 500) 500 mg x 2/j pendant 14 jours doit être proposée en première intention, en l'absence de contre- indications. Une injection IM complémentaire de ceftriaxone 500 mg doit être associée secondairement en cas de découverte de gonocoque, ou d emblée en fonction du contexte (haute prévalence, facteurs de risque, suivi aléatoire ). IGH Non compliquée 14j traitement PO oflocet 400 2 + flagyl 500 2 +/-Rocéphine 500mg Une injection o Surveillance Les patientes doivent être revues dans un délai bref (3 à 5 jours) afin de s assurer de l observance, de l efficacité clinique et microbiologique, ainsi que de la bonne tolérance du traitement. o Prise en charge du partenaire
En cas d IGH liée à une IST, il faut recommander un dépistage des autres IST chez le partenaire et lui proposer systématiquement un traitement en fonction du germe en cause (azithromycine pour C. trachomatis, ceftriaxone pour N. gonorrhoeae). 5. Prise en charge des infections génitales hautes compliquées : l abcès tubo ovarien (ATO) o Prise en charge chirurgicale! Indication - En cas de collection tubo ovarienne > 3 cm - Forme grave (rupture, péritonite généralisée, choc septique)! Geste a) La ponction transvaginale sous écho La ponction par voie transvaginale est à préférer au drainage chirurgical (grade C) car elle a une très bonne faisabilité, peut se faire d emblée sous simple sédation et être éventuellement répétée. b) Si une chirurgie est réalisée, le drainage par coelioscopie est préférable à l exérèse sauf cas particuliers. La coelioscopie permet en outre d apprécier l état tubaire controlatéral La laparotomie reste indiquée en cas de péritonite généralisée o Traitement médical associé L'antibiothérapie des ATO doit couvrir l'origine poly microbienne fréquente de ces infections (entérobactéries, streptocoques, anaérobies, et bactéries responsables des IST). 6. Conseils après IGH Nécessité d une information complète sur la prévention des IST et sur la nécessité d un suivi pour diminuer le risque de récidive. Il n y a pas lieu de répéter les examens bactériologiques à distance de l IGH sauf en cas d infection initiale par Chlamydiae trachomatis ou Neisseiria gonorrhoeae (dépistage des recontaminations à 3-6 mois). La réalisation d une échographie 3 mois après l épisode infectieux initial peut dépister les séquelles d IGH à type d hydrosalpinx ou de faux kyste péritonéal. Cependant sa réalisation n est pas recommandée en l absence de symptômes dûment avérés (douleurs, infertilité).
La coelioscopie de contrôle ne doit être envisagée qu en cas d infertilité ou de douleurs pelviennes chroniques, plus particulièrement si l IGH était sévère (grade C). L utilisation des préservatifs dans les suites d une IGH liée à une IST doit être recommandée car elle réduit le risque de séquelles futures par une diminution des épisodes récurrents (grade B). La contraception orale diminue les risques d'igh et doit donc être proposée en l'absence de contre- indications, parallèlement aux mesures préventives concernant les IST (utilisation du préservatif) (grade C). Avant la pose de DIU, la recherche d une IST est préconisée en présence de facteurs de risque (jeune âge, comportement sexuel à risque, antécédent d IST) (grade C). L utilisation des DIU peut s envisager chez les patientes aux antécédents d IGH et en particulier si elles ont déjà mené une grossesse après l épisode infectieux, en l absence d hydrosalpinx et de facteurs de risque d IST (grade C). Une échographie pelvienne précoce est recommandée en cas de grossesse survenant chez des patientes aux antécédents d IGH afin de s assurer de sa localisation intra- utérine (grade B).