EXAMEN CLINIQUE DE LA HANCHE RAKOTOMALALA Hoby Nomena RALANDISON Stéphane La Rhumatologie au Quotidien, mars 2014 Association des Praticiens en Rhumatologie à Madagascar (APR) 1
Introduction Hanche: ceinture pelvienne constituée par: Articulation coxo-fémorale Articulation sacro-iliaque Localisation peu fréquente de douleurs articulaires mais souvent pathologie grave Gravité : handicap fonctionnel 2
Signes cliniques de souffrance de l articulation coxo-fémorale 3
Articulation coxofémorale 4
A l interrogatoire Douleur: Siège : surtout au niveau du pli de l aine Irradiations 5
A l interrogatoire Gène fonctionnelle :Indice algo-fonctionnel de Lequesne Douleur ou gene Douleur nocturne seulement aux mouvements ou dans certains postures Douleur meme sans bouger Dérouillage matinale < ¼ h Dérouillage matinale > ¼ h Points 1 2 1 2 Rester debout ou piétiner une ½ heure augmente- t- il la douleur 1 Douleur à la marche après quelques secondes Douleur à la marche dés le début et de facon croissante 1 2 Douleur ou gène à la station assise prolongée sans se relever 1 6
A l interrogatoire Gene fonctionnelle :Indice algo-fonctionnel de Lequesne Périmètre de marche maximale Points Limité mais supérieur à 1km 1 Environ 1 km 2 500 à 900 m 3 300 à 500 m 4 100 à 300 m 5 Moins de 100m 6 Une canne est nécessaire pour marcher +1 Deux cannes sont nécessaires pour marcher +2 7
A l interrogatoire Gene fonctionnelle :Indice algo-fonctionnel de Lequesne Autres difficultés Points Pouvez vous enfiler vos chaussettes par devant? 0 à 2 Pouvez vous ramasser un objet par terre? 0 à 2 Pouvez vous monter et descendre un étage? 0 à 2 Pouvez vous sortir d une voiture ou d un fauteuil profond? 0 à 2 Score>10 discussion d4un geste chirurgicale en cas de coxopathie chronique 8
Examen physique Inspection: Position antalgique Bascule du bassin Inégalité des membres inférieurs Amyotrophie du quadriceps Signe de Trendelemburg en appui monopodal Marche: Boiterie d esquive pour éviter la douleur Boiterie d insuffisance du moyen fessier Démarche dandinante par atteinte des muscles proximaux 9
Examen physique Position antalgique en flexion, abduction et RE 10
Examen physique Palpation: => recherche des points douloureux au niveau de: Épine iliaque antéro supérieur Grand trochanter Sacro iliaque Muscles et insertions tendineuses 11
Examen physique Mobilité articulaire: => Recherche de douleur/limitation aux trois degrés de liberté: Frontal: Abduction/Adduction Horizontal: Rotation externe/rotation interne Sagittal: Flexion /Extension 12
Examen physique: recherche de douleur/limitation ABDUCTION:50-60 13
Examen physique: recherche de douleur/limitation ADDUCTION:30-40 14
Examen physique: recherche de douleur/limitation EXTENSION 15
Examen physique: recherche de douleur/limitation ROTATION INTERNE:45 ROTATION EXTERNE:35 16
Examen physique: recherche de douleur/limitation 17 Signe de la clef: douleur de l aine réveillée par la rotation interne/externe du membre inférieur en extension
Examen physique: recherche de douleur/limitation Normalement: indolore jusqu à 135 de flexion 18
19 FLEXION CROISEE: à la flexion de la hanche, le genou peut toucher sans douleur le thorax contro-latéral Examen physique: recherche de douleur/limitation
Examen physique: recherche de douleur Salut coxal: douleur de l aine à la flexion contrariée de la hanche, genou en extension Mouvement du médecin Mouvement du patient 20
Examen physique Autres examens : Chercher une inégalité de la longueur des membres inférieurs Signe du tabouret: incapacité de se lever d une chaise sans l aide des mains déficit des muscles proximaux des MI Syndrome clinostatique : impossibilité de décoller le membre inférieur du plan du lit sans une aide Testing des tendons 21
Examen physique: testing tendineux Testing des adducteurs: recherche d une diminution de la force musculaire des adducteurs Mouvement du patient Résistance effectuée par le médecin 22
Examen physique: testing tendineux Testing des psoas: évaluation de la force musculaire à la flexion de la cuisse contre résistance Mouvement du patient Résistance effectuée par le médecin 23
Examen physique: testing tendineux Testing des abducteurs (Moyens fessiers): abduction contrariée cette manœuvre peut réveiller une douleur à la zone d insertion du moyen fessier sur le grand trochanter en cas de tendinite du moyen fessier Mouvement du patient Résistance effectuée par le médecin 24
Examen physique: testing tendineux Testing des quadriceps: évaluation de la force musculaire en mettant le genou en extension contre-résistance Mouvement du patient Résistance effectuée par le médecin 25
Signes de souffrance des articulations sacro-iliaques 26
Douleur surtout: «dans la fesse» Irradiations postérieures Interrogatoire 27
Douleur reproduite: Interrogatoire Lors de l appui ou le saut monopodal du coté de la sacro iliaque atteinte Par la palpation de la sacro iliaque 28
Examen physique Manœuvres de provocation de la douleur: Écartement des ailes iliaques Rapprochement des ailes iliaques Signe du Trépied Test de Gaenslen Test de cisaillement vertical ( test de cisaillement vertical) L objectif des manoeuvres: faire bouger l articulation sacro-iliaque réveiller une douleur focalisée en cas de souffrance 29
Examen physique : manœuvre de provocation de la douleur Rapprochement des ailes iliaques 30
Examen physique : manœuvre de provocation de douleur Signe du Trépied: douleur d une articulation sacro iliaque à la pression verticale par les paumes des mains posées sur le sacrum 31
Examen physique : manœuvre de provocation de douleur Test de Gaenslen: flexion maximale du MI controlatéral, pousser sur le genou opposé pour cisailler la sacroiliaque homolatéral et déclencher une douleur 32
Examen physique : manœuvre de provocation de douleur Test de cisaillement vertical (test de poussée verticale via le fémur): appuyer fortement de haut en bas sur une SI en se servant du fémur homolatéral fléchi à 90 33
Principales étiologies des douleurs de la hanche Atteinte osseuse Atteinte articulaire Atteinte des tissus mous péri- articulaires 34
Pathologies articulaires Pathologies Coxarthrose Coxites inflammatoires Coxites infectieuses Rétraction capsulaire Autres: synovite villonodulaire et chondromatose Caractéristiques sémiologiques Douleur inguinale / inguino-crurale irradiant à la cuisse, d horaire mécanique avec enraidissement progressif Douleur inflammatoire Notion de rhumatisme inflammatoire chronique Douleur inflammatoire Contexte infectieux Limitation globale des mouvements sans anomalies radiographiques 35
Principales pathologies osseuses Pathologies Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale Algodystrophie Fracture de contrainte : fracture de fatigue ou par insuffisance osseuse Maladie de Paget Caractéristiques sémiologiques Douleur mécanique de début progressif ou aigu Facteurs favorisants: corticothérapie, drépanocytose, maladies auto-immunes, éthylisme chronique, Douleur mécanique à l appui Limitation douloureuse des mouvements Douleur mécanique de la hanche surtout chez personnes âgées Aspects radiographiques typiques Tumeurs osseuses 36
Principales pathologies des structures péri-articulaires Pathologies Tendinopathie +/-bursite du moyen fessier Tendinopathies des adducteurs Tendinopathies du psoas Rhumatisme à hydroxyapatite Hanche à ressaut Caractéristiques sémiologiques Douleur mécanique avec gène fonctionnelle A l examen: Douleur à l insertion tendineuse Douleur à la contraction contrariée du tendon concerné Douleur à l étirement passif Douleur aigue pouvant simuler une arthrite septique Non douloureux Ressaut externe de la région trochantérienne 37
Conclusion Examen clinique très important pour orienter l étiologie d une hanche douloureuse Manoeuvres spécifiques pour la recherche d une atteinte des articulations Examens complémentaires non systématiques 38