Approche du pronostic à court terme, des tumeurs solides métastatiques en chimiothérapie palliative,dans une unité d oncologie en C.H.G.: intérêt du score PRONOPALL en gastro-entérologie L. Vivès et M. Nadrigny (05/04/2013)
LE SCORE PRONOPALL (Pronostic Chimiothérapie Palliative) 2008 :création du Score de Barbot / CHU de Poitier (Barbot AC et al. JCO, 26) 2010/11 : études «PRONOPALL», score pronostic à court terme des tumeurs solides stade 4 multi-traitées (Bourgeois et al. ASCO 2011) 2012 : Evaluation du pronostic à 2 mois dans les cancers colorectaux avancés (Solal Céligny et al., S.N.G.E. 2012) 2012 : Introduction de PRONOPALL dans la décision de traiter: approche d un arbre décisionnel (Centre Léon Bérard - Congrés AFSOS ) SCORE «PRONOPALL» : pso.m.s. : 0-1 : 0 points; 2-3 : 2 points; 4 : 4 points Nombre de Sites métastatiques 0 ou 1: 0 points; > ou = 2 : 2 points L.D.H. : < 600 ui/l : 0 points; > ou = 600 ui/l : 1 point Albumine plasmatique : > ou = 33 g/l : 0 point; < 33 g/l : 3 points CLASSES POINTS PRONOSTIC à 2 MOIS A 0 à 3 Bon B 4 à 7 Intermédiaire C 8 à 10 Mauvais
BUT DE L ETUDE ET METHODOLOGIE But de l Etude: appliquer le score PRONOPALL à nos patients atteints de tumeur solide métastatique, en chimiothérapie palliative Etude mono-centrique en C.H.G., observationnelle, semi-prospective Critères d inclusion: tumeur solide métastatique (avec au moins 1 site mesurable), symptomatiques, traitée par chimiothérapie anti-tumorale (conventionnelle et/ou ciblée, I.V. ou orale), avec une période de suivi d au moins 4 mois Calcul du score PRONOPALL: à l initiation de la dernière ligne de chimiothérapie pour tous les patients correspondant aux critères d inclusion, entre 01/01/2011 et 31/12/2012 Propositions thérapeutiques : faites en R.C.P., conformes aux référentiels, sans tenir compte du score PRONOPALL Analyse statistique descriptive, courbes de survie et approche des facteurs pronostiques Revue des causes de décès précoces
POPULATION ETUDIEE 133 patients ont répondu aux critères Siège des tumeurs primitives: digestif 37%, thorax 35,3%, urologique 20,3%, gynéco et divers 7,3% Population Digestive (N = 49): Age moyen 71 ans (50-86) -H/F 1,9 Comorbidités: aucune 26%, minimes 20%, modérées 33%, sévères 21% pso.m.s. : 1 (30%), 2 (67%), 3 (3%) Albuminémie: 33,3(22-45) L.D.H.: 432(165-2200) ORGANES ATTEINTS : Colo-Rectal25, Pancréas 9, Estomac 8, Foie Voies Biliaires 6, GIST 1 Sites métastatiques (1 site = 1 organe): 1,45 Score PRONOPALL moyen: 3,73 (0-9)
TRAITEMENTS ET RESULTATS Lignes de chimiothérapie CLASSES : 1 (47%), N. 2 (27%), 3 et % DECES plus (26%) PRONOPALL Chimiothérapie orale: 14% PATIENTS A 2 MOIS Nombre de protocoles A utilisés: 21 (bon) 25 0% Hospitalisation pour neutropénie fébrile: 0% B (intermédiaire) 22 23% Survie médiane (après la détermination du score): 7,9 mois Décès à 2 mois:14%, C (mauvais) à 3 mois: 27% -Décès 2 chimio-induits: 100% 0% Facteurs pronostics: SURVIE Liés au / décès CLASSES à 2 mois PRONOPAL (p<0,001): pso.m.s., albuminémie, score et classes PRONOPALL 1.0 Non liés au décès : âge, sexe, comorbidités, PRONOPALL L.D.H., N. PATIENTS sites métastatiques, LIGNES N. 0.8 lignes de traitement % Survies 0.6 0.4 0.2 A : Bon B : Intermédiaire C : Mauvais 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 Mois CLASSES N. N. SURVIE Mediane en mois A 25 2,08 15,1 B 22 1,63 3,4 C 2 2 1,6
SURVIE ET SCORE PRONOPALL SCORE PRONOPALL N. PATIENTS SURVIE MOYENNE EN MOIS DECES A 2 MOIS 0 4 14,5 0% 2 18 13,2 0% 3 et 4 4 12,4 0% 5 13 5,7 15% 6 4 6,4 25% 7 4 2,3 50% 8 et 9 2 1,6 100%
COMPARAISON AVEC LES AUTRES GROUPES CLASSES PRONOPALL A B C N. Patients Décès 2 mois N. Patients Décès 2 mois N. Patients Décès 2 mois Score moyen PRONOPALL Survie médiane DIGESTIF 25 0 22 23% 2 100% 4,5 5,4 mois THORAX 15 0 28 18% 5 50% 3,7 7,9 mois UROLOGIE 12 7% 15 17% 0 2,9 14 mois DIVERS 2 0 5 0% 3 67% 4,9 7,1 mois Les survies sont bien corrélées avec les classes et les scores PRONOPALL dans tous les groupes
COMPARAISON AVEC LES AUTRES ETUDES CLASSES PRONO- PALL BRETAGNE N. PATIENTS % SURVIE 2 MOIS / CLASSE PRONOPALL C.H.C.P. LYON BRETAGNE 18% SURVIE 2 MOIS 60% N. PATIENTS SURVIE 2 MOIS 87% N. PATIENTS SURVIE 2 MOIS A 53 98% 47 91% 72 87% LYON B 71 82% 42 57% 62 60% 91% A C 9 33% 9 11% 12 18% CHCP 11% 33% 57% 82% 98% C B 0 20 40 60 80 100 120
COMPARAISON AVEC L ETUDE «BRETAGNE -PAYS DE LOIRE» (Bourgeois et al ASCO 2012) C.H.C.P. BRETAGNE Age Moyen 69,5 64 O.M.S. 0-1 24% 43% O.M.S. 2 72% 40% O.M.S. 3 4% 17% Albuminémie 34,3 36 L.D.H. 448 362 K Poumon 35% 15% K Sein 4% 39% K Colon 19% 23% Les 2 populations sont similaires. (Plus de seins et de lignes de Tt pour «Bretagne») Relations décès à 2 mois et nombre de lignes de traitement dans notre population : LIGNES DE Tt N. PATIENTS DECES A 2 MOIS 1 81 12% 2 28 18% >2 24 17% Lignes de Tt 1,6 2 et +
EN CONCLUSION «PRONOPALL» est un bon score pronostique à 2 mois Il est simple à construire Il peut être utilisé en pratique quotidienne chez tous les patients porteurs d une tumeur solide au stade 4 En gastro-entérologie les patients de classe A peuvent être traités sans hésiter. Pour ceux de classe B, il est préférable de regarder la valeur du score (prudence ++ si > 6). Pour les classes C, envisager d abord de s abstenir.
PROPOSITION ARBRE DECISIONNEL / LEON BERARD
DISCUSSION CAS CLINIQUE Me S. née en février 1942 A Pare pour dysphagie et AEG Fibroscopie : Tumeur sténosante cardia. AP: ADK TDM: nodules hépatiques et lacherde ballon 2 poumons RCP: prothèse et CT
Transfert hôpital de St Gaudens pour poursuite prise en charge Traitement de support: douleurs, vomissements, HAP( intolérance alimentaire) Début de CT: FOL FOX seul ; HER 2 2 cures Fol fox 4 en Février 2012, en ambulatoire; tolérance moyenne des CT, surtout après C2 Réhospitaliséedébut avril pour AEG, vomissements. C3 le 10 Avril?
Score pronopall OMS: 2 à 3= 2 points Nombre sites métastatiques: 2= 2 points LDH: 622= 2 points Albuminémie: 29g/l= 3 points SCORE TOTAL 8= GROUPE C
EVOLUTION CT FOL-FOX LE 10/4/12 avec réduction doses de 30% Va rester hospitalisée dans le service de soins de suites Aggravation progressive et décès le 21/5/12, 6 semaines après l évaluation
Discussion cas clinique 2 Me P. Esther, née juillet 1939 ATCD: perforation ulcère 2OO7 HTA mal équilibrée HMA: Syndrome rectal mai 2011 Colo courte: lésion infranchissable à 6 cm AP: ADK; K-ras sauvage TDM: lésions secondaires foie et poumons ; lyse ischio-pubienne RCP Juin 2011: CT première Fol Fox
Cas clinique /2 Bilan septembre 2011 après 7 Fol-Fox Amélioration syndrome rectal; oedemes membres inférieurs; OMS 1; ACE: 1900 TDM: Réponse objective: poursuite Fol-Fox 6 cures Bilan décembre 2012: progression lésions hépatiques ; douleurs hanche droite; ACE: 4400 RT 30 Gy sur la hanche + Xeloda Fin janvier 2012: CT 2 ème ligne: Folfiri Mauvaise tolérance du Folfiri: 2 cures seulement
Cas clinique/2 OMS 2; Réapparition oedemes; ACE 9850 RCP: février 2012 : VECTIBIX C1 VECTIBIX le 6/3/2012 Score pronopall? OMS 2= 2 points LDH: 1220= 1 Albuminémie: 28 g/l= 3 Sites métastatiques: 3=2 SCORE PRONOPALL= 8: GROUPE C
DISCUSION CAS CLINIQUE/2 2 autres cures de Vectibix mars 2012 Tox cutanée modérée Aggravation syndrome rectal: RT 15 Gy Déces au domicile le 3/5/2012
SCORE PRONOPALL BENEFICE/RISQUE DE LA CHIMIO RCP? ETUDES AUTRES CENTRES ONCOMIP? M. NADRIGNY L. VIVES Hôpital St Gaudens