Fiche Technique logiciel SAM Ajouter une lettre-clé dans la nomenclature des actes. Les logiciels de télétransmission sont prévus pour pouvoir s adapter rapidement aux évolutions réglementaires, notamment la tarification et la nomenclature des actes, lors de l apparition d une nouvelle lettre-clé par exemple, ou lors de la modification de règles existantes. En effet, entre la parution au journal officiel d une nouvelle lettre-clé et son implémentation dans le Cahier des Charges SESAM-Vitale (fiche réglementaire), le délai peut parfois être assez long. Comme les éditeurs ne peuvent pas adresser une mise à jour de la nomenclature sans diffusion d une fiche réglementaire, la possibilité donnée aux PS de pouvoir modifier cette nomenclature leur permet de s adapter rapidement aux évolutions réglementaires. Cependant, la modification des règles d un acte existant, tout comme l ajout d un nouvel acte, lorsqu ils ne font pas l objet d une fiche réglementaire, doit s effectuer en concertation avec la CPAM qui définira les règles à appliquer, notamment les taux de En effet, lorsqu une FSE contient un acte qui n est pas encore défini dans le CC, elle peut faire l objet d un rejet par les serveurs des caisses. Il est donc important de vérifier au préalable si la caisse destinatrice autorise l acte hors-cc. La parution de la fiche réglementaire permet aux éditeurs de connaître les règles afin de mettre à jour la nomenclature et garantit aux PS que les actes ne seront pas rejetés. Dans SAM, lors de l apparition d une nouvelle lettre-clé il faudra : - modifier la nomenclature, c est à dire renseigner le logiciel sur les règles de cette lettre-clé - ajouter un honoraire correspondant à cette nouvelle lettre-clé Dans ce document vous trouverez quelques exemples de modification de la nomenclature pour quelques lettres-clé. A partir de ces exemples vous pourrez ensuite adapter la nomenclature aux évolutions réglementaires. Le chapitre Evolutions Réglementaires en fin de document contient le résumé des fiches réglementaires diffusées par le GIE Sesam-Vitale depuis mars 2006. Acte MU Avril 2006 Fiche réglementaire n 36 Acte MGE Mai 2006 Fiche réglementaire n 39 Eglantine Informatique mai 2006 FT SAM nomenclature Page 1 sur 6
A- Modifier la nomenclature (Menu Outils/Modifier nomenclature) Cette fenêtre permet de modifier les règles d une lettre-clé existante, ou d ajouter une lettre-clé avec ses règles. Elle ne permet pas d ajouter un acte dans la liste des honoraires du médecin (utiliser pour cela le menu Outils/Honoraires) 1 Avant d ajouter une nouvelle lettre-clé, vérifier si celle-ci n est pas déjà saisie Cliquer sur le bouton cicontre La liste des nomenclatures déjà intégrées s affiche. Si la lettre clé n est pas présente, passer à l étape 1 du chapitre suivant «Ajout d une lettre-clé». Si elle existe, la sélectionner pour en modifier éventuellement les règles (à partir de l étape 3 du chapitre suivant) 2 - Ajout d une lettre-clé : 3- Cocher les natures d assurances pour lesquelles l acte est compatible 1- Cocher la case «nouvel acte» 2- Saisir la lettre-clé officielle. C est cette lettre-clé qui sera transmise aux caisses. 8- Cocher les cases pour lequel l acte est applicable 4- Cocher si l acte est compatible avec un déplacemen t et/ou une majoration 9- Saisir les tarifs de s et de facturation 5- Saisir les taux de (70%) 10- Cocher la mention en rapport (si applicable) 5- Cocher la compatibilité de l acte avec les 6- si l acte nécessite une entre préalable, saisir les règles 7-cocher les spécialités pour lesquelles l acte est compatible (au minimum) 11- Saisir le libellé de l acte 13 Cliquer sur le bouton Valider pour enregistrer la saisie. Eglantine Informatique mai 2006 FT SAM nomenclature Page 2 sur 6
B- Une fois la lettre-clé ajoutée dans la nomenclature, il faut créer un nouvel acte correspondant à celle-ci dans la liste des honoraires du médecin (Menu Outils/Honoraires bouton Ajouter) 1-Saisir le code de l acte. Il s agit du code de l honoraire du PS. En général il est identique à la lettre-clé. Mais si le PS a plusieurs tarifs pour cette même lettre-clé (secteur 2), il peut coder plusieurs honoraires basés sur cette même lettre-clé. Lors de l envoi de la FSE, c est la lettre-clé qui est adressée aux caisses, pas le code de l honoraire. 2- Saisir le libellé tel qu il apparaîtra dans votre liste des honoraires 3- Sélectionner dans la liste la lettre-clé correspondante à cet acte. Lors de l envoi de la FSE, c est cette lettre-clé qui sera prise en compte, pas le code 4- Modifier si besoin les tarifs 5- En cas de changement prévu de tarif, indiquer la date de changement et les nouveaux tarifs. A la date d échéance les tarifs seront mis à jour automatiquement 6- Cliquer sur le bouton Valider pour enregistrer la saisie. L acte a été ajouté dans la liste des honoraires Eglantine Informatique mai 2006 FT SAM nomenclature Page 3 sur 6
Exemple de la lettre-clé C A «Consultation Approfondie» A Ajout de la lettre-clé CA dans la nomenclature 1- Cocher «Assurance maladie» 5 Cocher tous les critères 2 - Saisir les taux de (70% et 85%) 6 Saisir les tarifs de facturation et de 3- Cocher «gratuit» et «dépassement exigence» 4 Cocher la spécialité 01 - Omnipraticien 7 Cocher la mention 8 Saisir «Consultation approfondie» B- Création du nouvel acte CA dans la liste des honoraires du médecin (Menu Outils/Honoraires bouton Ajouter) 1 Saisir le code CA 2 Saisir le libellé de votre acte «Consultation approfondie» 3 Sélectionner dans la liste la nomenclature CA «Consultation approfondie» 4 Saisir le tarif. Eglantine Informatique mai 2006 FT SAM nomenclature Page 4 sur 6
Exemple de la lettre-clé MPC «Majoration forfaitaire transitoire» A Ajout de la lettre-clé MPC dans la nomenclature 1- Cocher les 3 types d assurance. 6 Cocher tous les assurés sauf Bénéficiaire HA313 2 Cocher «Compatible Majoration» 3 Cocher «gratuit» et «remboursable» 7 Saisir les tarifs 8 Cocher la mention 9 Saisir «Majoration Forfaitaire Transitoire» 4 - Saisir les taux de (70 et 85) 5 Cocher les spécialités 03, 05, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 31, 32, 33, 35, 42, 70, 71, 73 et 75 B- Création du nouvel acte MPC dans la liste des honoraires du médecin (Menu Outils/Honoraires bouton Ajouter) 1 Saisir le code MPC 2 Saisir le libellé de votre acte Majoration Forfaitaire Transitoire» 3 Sélectionner dans la liste la nomenclature MPC «Majoration Forfaitaire Transitoire» 4 Saisir le tarif. Eglantine Informatique mai 2006 FT SAM nomenclature Page 5 sur 6
Evolutions réglementaires Lettre-clé MU Libellé Majoration forfaitaire d urgence Fiche règlementaire GIE SV N 36 Compatibilité spécialité 01 Compatibilité bénéficiaire Assuré = oui Ascendant = oui Conjoint = oui Conjoint divorcé = oui Conjoint séparé = oui Compatibilité assurance Maladie = oui Maternité = oui Accident du travail = oui Fiche technique SAM Modifier nomenclature Enfant = oui Bénéficiaire HA313 = oui Conjoint veuf = oui Autres = oui Compatibilité majoration (nuit, Non (la majoration s applique à l acte support) jour férié, dimanche) Compatibilité ID ou IK Oui Compatibilité avec le Gratuit : qualificatif de la dépense Dépassement exigence = Déplacement prescrit = Entente directe = Non remboursable = oui Nécessité prescription Nécessité coefficient Taux Remboursement Taux théorique général : 70, Taux CRPCEN : 85 MGE Lettre-clé Libellé Majoration Généraliste Enfant Fiche règlementaire GIE SV N 39 Compatibilité spécialité 01 Compatibilité bénéficiaire Assuré = oui Enfant = oui Ascendant = oui Bénéficiaire HA313 = Conjoint = Conjoint veuf = Conjoint divorcé = Autres = oui Conjoint séparé = Compatibilité assurance Maladie = oui Maternité = oui Accident du travail = oui Compatibilité majoration (nuit, Non (la majoration s applique à l acte support) jour férié, dimanche) Compatibilité ID ou IK Oui Compatibilité avec le Gratuit : qualificatif de la dépense Dépassement exigence = Déplacement prescrit = Entente directe = Non remboursable = oui Nécessité prescription Nécessité coefficient Taux Remboursement Taux théorique général : 70, Taux CRPCEN : 85 Commentaires La majoration MGE est facturable en fonction de l âge du patient (du 26 ème mois au 6 ème anniversaire) Elle n est pas cumulable avec le MNO et le FPE Eglantine Informatique mai 2006 FT SAM nomenclature Page 6 sur 6