EN SOINS PRIMAIRE - Savoir les reconnaître et les prendre en charge
Douleur physiologique Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur fonctionnelle stimulation phasique lésion tissulaire non nerveuse lésion nerveuse SNP/SNC dysfonction SNP / SNC
EPIDEMIOLOGIE E T U D E enquête postale panel > 30000 sujets pop. générale adulte 23712 questionnaires analysables S T O P N E P Douleur quotidienne 8417-37,6 % > 3 mois 7522-31,7 % Neuropathique (DN4) 1396-5,9 % > 3 mois > 4 (EVA) 29,9 % Neurop. > 4 (EVA) 5,1 %
EPIDEMIOLOGIE «Facteurs de risque» (Etude StopNep) Sexe féminin Age entre 50-64 ans Milieu rural Travail manuel Impact / Retentissement (Etude StopNep II) Anxiété dépression troubles du sommeil qualité de vie HAD A > 8 : 63, 8 % - HAD D > 8 : 44,9 % Topographie (Etude StopNep) > 1 localisation : 78,4 % Dos + Mb Inf. / Cou + Mb Sup.
ETIOLOGIES Etiologies vastes et hétérogènes (lésion du SN) Etiologies «classiques» Neuropathies diabétiques Algies post-zostériennes Douleurs centrales post-avc Lésés médullaires Sclérose en plaques Etiologies les plus fréquentes +++ Radiculalgies (lombosciatiques et NCB) Lésions nerveuses traumatiques (post-chirurgicales/accidentelles)
ETIOLOGIES - DIAGNOSTIC Contexte neurologique Contexte non neurologique Erreur excès par Erreur défaut par Vigilance Diagnostique
DIAGNOSTIC Douleurs spontanées Douleurs évoquées Continues Paroxystiques allodynie hyperalgésie brûlure décharges électriques froid douloureux coup de couteau mécanique thermique Stat. / Dyn. Chaud/Froid
DIAGNOSTIC Signes sensitifs associés Négatifs ou Positifs Hypoesthésie (anesthésie) : tact piqûre froid/chaud Fourmillements / Picotements / démangeaisons Dans le territoire douloureux +++ Systématisation neurologique Evocatrice Non obligatoire Regroupement syndromique +++ Aucun signe spécifique en soi Diagnostic reposant sur leur association Développement d outils métrologiques : DN4
DIAGNOSTIC DEPISTAGE PAR QUESTIONNAIRE DN4 SEUIL DIAGNOSTIQUE Q I - Q IV : 4/10 -Sensibilité : 82,9 % -Spécificité : 89,9 % Q I - Q II : 3/7 -Sensibilité : 78,0 % -Spécificité : 81,2 % INTERROGTOIRE EXAMEN Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Q II. La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons Q III. La douleur est-elle localisée dans un territoire où l examen met en évidence? 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Q IV. La douleur est-elle augmentée ou provoquée par? 10 - Frottement
DOULEURS NEUOPATHIQUES DIAGNOSTIC PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Diagnostic strictement clinique +++ Examens complémentaires à finalité étiologique Electromyogramme Potentiels évoqués somesthésiques Tomodensitomètrie Imagerie par Résonance magnétique Examens complémentaires «expérimentaux» Quantification des sensibilités (psycho-physique) Potentiels évoquées après stimulation laser Réflexe nociceptif RIII Imagerie fonctionnelle
DOULEURS NEUOPATHIQUES EVALUATION Evaluation de l intensité (MG et algologues) Moyenne ou maximale sur les dernières 24 heures Par échelle visuelle analogique (EVA) ou numérique (0-10) Intérêt dans le suivi thérapeutique (valeur intra-individuelle) Evaluation du retentissement (MG + et algologues) Anxiété / dépression (échelle HAD) Troubles du sommeil (échelle MOSleep) Qualité de vie (échelle SF-12) Fonctionnement (QCD) Evaluation syndromique (Algologues) Composantes douloureuses / signes sensitifs Echelle NPSI Réponse thérapeutique différentielle?
TRAITEMENT Essentiellement par antiépileptiques et antidépresseurs Mais tous ne sont pas efficaces Et seul un petit nombre d entre eux possèdent une AMM spécifique pour les DN
TRAITEMENT Médicaments Efficacité (EBM) AMM TRICYCLIQUES amitriptyline (Laroxyl) +++ DN périphériques clomipramine (Anafranil) +++ DN périphériques imipramine (Tofranil) +++ DN périphériques ISRS fluoxétine (Prozac) +? Hors AMM paroxétine (Deroxat) +? Hors AMM Mixtes venlaflaxine (Effexor) ++ Hors AMM duloxétine (Cymbalta) +++ DN diabétique
TRAITEMENT Médicaments Efficacité (EBM) AMM GABAPENTINOIDES gabapentine (Neurontin) +++ DN périphériques prégabaline (Lyrica) +++ DN périph. et centrales AE BLOQUEURS SODIQUES carbamazépine (Tégretol) ++ DN (névralgie V) oxacarbazépine (Trileptal) +? Hors AMM lamotrigine (Lamictal) + Hors AMM AE BENZODIAZEPINES clonazepam (Rivotril) 0 Hors AMM ANESTHESIQUES LOCAUX xylocaïne (Versatis) ++ DN post-zostériennes
TRAITEMENT contrôles de la douleur afférences périphériques neurones et afférences centraux
TRAITEMENT desinhibition & NE) (5-HT sensibilisation périphérique (Na) sensibilisation centrale (Ca)
TRAITEMENT desinhibition & NE) (5-HT AE bloqueurs Na Anesth. locaux Antidépresseurs tricycliques/mixtes sensibilisation périphérique (Na) Gabapentinoïdes sensibilisation centrale (Ca)
TRAITEMENT / ANTI-EPILEPTIQUES OU ANTIDEPRESSEURS? Pas de supériorité globale démontrée à ce jour Pratiquement pas d études comparatives Approche méta-analytique NNT- number need to treat Entre 3 et 4 Pas d efficacité différentielle selon la présentation clinique démontrée à ce jour Pas d efficacité différentielle selon l étiologie (mais influence possible sur la marge thérapeutique) Choix privilégiant la marge thérapeutique Aproche méta-analytique NNH - number need to harm Peu fiable problème du recueil des EIs dans les ETCs Ajustement en fonction des comorbidités +++
TRAITEMENT Monothérapie initiale avec un médicament à bon niveau de preuves d efficacité, bonne marge thérapeutique et AMM : AEs (gabapentinoïdes) ou ADs (tricycliques / mixtes) Titration jusqu à obtention de l effet thérapeutique ou d EIs paliers 5 à 7 jours 5 à 10 mg pour les tricycliques 300 à 400 mg pour la gabapentine 75 mg pour la prégababline 30 mg pour la duloxétine Choix privilégiant la marge thérapeutique Aproche méta-analytique NNH - number need to harm Peu fiable problème du recueil des EIs dans les ETCs Ajustement en fonction de l âge et des comorbidités +++
TRAITEMENT TRICYCLIQUES sécheresse buccale, constipation, sueurs nocturnes, troubles du rythme cardiaque, rétention urinaire, hypotension orthostatique, troubles de l accommodation, sédation, tremblement, prise de poids CI: adénome prostatique / glaucome à angle fermé GABAPENTINOIDES sédation, ataxie, nausées, prise de poids sujet très âgé et prégabaline : adaptation posologie/clearance Cr DULOXETINE nausées, sensations vertigineuse pas de prise de poids ++ (à long terme?)
TRAITEMENT ANESTHESIQUES LOCAUX TOPIQUES intolérance locale CLONAZEPAM Sédation, troubles cognitifs (sujets âgés) dépendance CARBAMAZEPINE sédation, ataxie, vertiges, nausées hépatite toxique (bilan hépatique) / agranulocytose (NFS) / allergie
TRAITEMENT Education patient : Information sur le caractère antalgique intrinsèque des AEs et ADs Information sur le nécessaire respect de la titration Information sur la nécessaire observance Consultation dans les 2 à 4 semaines après l initiation du traitement Objectif thérapeutique : réduction de l intensité douloureuse de 50 % voire de 30 %
TRAITEMENT CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES EFFICACITE > 30-50 % / PAS ou PEU d EIs MAINTIEN MONOTHERAPIE APRES 6 MOIS DETITRATION LENTE
TRAITEMENT CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES EFFICACITE > 30-50 % / TROP d EIs SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE)
TRAITEMENT CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES EFFICACITE < 30-50 % AUGMENTATION POSOLOGIQUE si possible (PAS ou PEU d EIs) SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE) BITHERAPIE AE-AD
TRAITEMENT ANTALGIQUES? Antalgiques usuels de palier 1 (paracetamol, aspirine, AINS) Aucune efficacité sur les DN Antalgiques de palier 2 Codéine dextropropoxyphène : aucune efficacité sur les DN Tramadol : une certaine efficacité sur DN (moindre que AEs et ADs) attention en cas de co-prescription (syndrome sérotoninergique) Antalgiques de palier 3 Possiblement efficace (oxycodon et algie post-zostérienne) Pas d AMM spécifique Mauvaise marge thérapeutique / problème au long cours? Jamais en première intention (plutôt en centre tertiaire notamment si posologie quotidienne > 120 mg)
TRAITEMENT TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES? Relaxation Si composante anxieuse Rééducation Si composante de non utilisation Acupuncture EBM : présomption d efficacité dans les algies post-zostériennes Neuro-stimulation transcutanée Si pas d anesthésie totale dans le territoire douloureux et si pas d allodynie importante Renforcement du contrôle segmentaire (gate-control) Prise en charge SS si prescription initiale dans une structure de prise en charge de douleur chronique
TRAITEMENT RECOURS AUX CENTRES TERTIAIRES? Indications En 2e intention : Échec thérapeutique de la 1e intention Aes-ADs En 1e intention : Moyens Importante comorbidité anxio-dépressive Mise en place d une neurostimulation transcutanée Douleurs centrales? Evaluation somato-psychologique Autres AEs et ADs de nouvelles génération (ETCs) Lidocaïne patch (AMM post-zoster sur prescription hospitalière) Lidocaïne systémique et autres anti-arythmiques Kétamine systémique et autres anti-nmda Opioïdes (niveau 3) Neurochirurgie : stimulation cordonale (radiculalgie), stimalation corticale (DN faciales), DREZtomie (avulsion plexique)