Association internationale de la sécurité sociale Quinzième Conférence internationale des actuaires et statisticiens de la sécurité sociale Helsinki, Finlande, 23-25 mai 2007 Méthodes de financement des soins de santé Assurance maladie nationale finlandaise: la réforme du financement de 2006 Actuaire en chef Institution d'assurance sociale Finlande ISSA/ACT/CONF/15/5(c)
Méthodes de financement des soins de santé Assurance maladie nationale finlandaise: la réforme du financement de 2006 Actuaire en chef Institution d'assurance sociale Finlande 1. Le système finlandais de soins de santé 1.1. Les soins de santé publics et privés et le volume des soins de santé En Finlande, ainsi que dans les autres pays nordiques, les soins de santé sont principalement fournis par le secteur public. Des services étendus sont accessibles à tous les résidents. La responsabilité de la fourniture des services de santé primaire incombe aux communes, qui produisent les services dans leurs propres unités ou dans des centres de santé intercommunaux. Le nombre de communes en Finlande est aujourd hui de 416. Elles ont le pouvoir de recouvrer les impôts servant à financer la fourniture de services de santé. Les communes perçoivent également des subventions de l Etat pour leur permettre d organiser les services qu elles sont tenues de fournir. Le pouvoir principal de décision appartient au conseil municipal, qui est élu pour quatre ans par la population locale. Aux fins de fournir des services de santé spécialisés, la Finlande est divisée en 21 districts hospitaliers gérés par des fédérations de communes. L adhésion à une fédération est obligatoire pour les communes. Les services publics de santé sont complétés par des services fournis par le secteur privé, qui sont principalement à caractère ambulatoire. Les services fournis par le secteur privé sont surtout accessibles dans les grandes villes et agglomérations. Les prestataires du secteur privé sont généralement des centres médicaux, des services de santé professionnelle et des cabinets de physiothérapie employant seulement quelques travailleurs. Le principal régime assurant le remboursement des dépenses de services de santé privés est l Assurance maladie nationale (AMN). L AMN, régime obligatoire et à caractère universel, est gérée par l Institution d assurance sociale de Finlande, qui est contrôlée par le parlement finlandais. Des remboursements sont également assurés par les caisses maladie
2 et par des régimes privés et volontaires d assurance médicale qui, toutefois, jouent un rôle relativement mineur en Finlande. Le développement des services et l orientation des politiques en matière de sécurité sociale, d aide sociale et de services de santé relèvent de la compétence du ministère des Affaires sociales et de la Santé. Le ministère fixe également de larges objectifs de développement, prépare la législation et d autres réformes essentielles, supervise leur mise en œuvre et maintient le contact avec les décideurs politiques. La figure 1 montre le développement des dépenses de soins de santé en Finlande aux prix de 2004, à partir de 1960. En 2004, les dépenses totales de soins de santé en Finlande se sont élevées à 11,2 milliards d euros, soit 7,4% du produit intérieur brut. Le ratio des dépenses de santé par rapport au PIB était l un des plus faibles des pays de l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). En 2004, les services de santé ambulatoires représentaient 37,9% des dépenses totales de soins de santé, les soins hospitaliers 34,8%, et les produits pharmaceutiques 16,3%. Le volume des dépenses a augmenté régulièrement depuis la grave récession économique des années quatre-vingt-dix. Immédiatement avant la récession, les dépenses de soins de santé, en pourcentage du PIB, ont brièvement dépassé 9%. Figure 1. Dépenses de soins de santé en Finlande aux prix de 2004, 1960-2004 Millions d'euros 11'000 10'000 9'000 8'000 7'000 6'000 Médicaments (soins hospitaliers) Autres services Investissement Soins hospitaliers 5'000 4'000 3'000 2'000 1'000 Soins ambulatoires 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 1.2. Financement des soins de santé Il existe en Finlande deux systèmes à financement public pour la fourniture de services de santé: 1) des centres de santé et des hôpitaux publics, qui ont une gestion publique et sont financés par l impôt; et 2) des soins de santé privés, qui font l objet d un remboursement public et sont financés par un fonds spécial prélevé à partir de diverses sources (AMN). En 2004, 76,6% de toutes les dépenses de soins de santé étaient financés à partir de fonds publics, dont 39,7% provenaient des communes, 19,9% de l Etat et 17% de l Assurance
3 maladie nationale administrée par l Institution d assurance sociale de la Finlande. La part de l AMN inclut seulement les dépenses concernant les prestations classifiées comme remboursements des dépenses médicales ou des dépenses de soins au titre de maladies professionnelles. La part de l AMN a augmenté de plus de 7 points de pourcentage depuis 1990. La plus forte augmentation a concerné les dépenses pharmaceutiques. Le financement privé des services de soins de santé en 2004 a représenté 23,4% des dépenses totales et peut être ventilé comme suit: ménages, 18,9%; employeurs, 2,1%; régimes d assurance privés, 1,9%; et caisses maladie, 0,4%. Les remboursements des dépenses de santé au travail représentent la majeure partie de la part des employeurs. La figure 2 montre les parts respectives de financement de l Etat, des communes, de l AMN, du secteur privé et des ménages depuis 1960. La part de l Etat dans le financement a baissé au début des années quatre-vingt-dix, principalement en raison de la suppression de la déductibilité fiscale des factures médicales et d une réforme du système des subventions de l Etat aux communes. Figure 2. Dépenses de soins de santé en Finlande selon la source de financement, 1960-2004 100% 90% 80% 70% 60% Ménages Atres financement du secteur privé 1) Institution d'assurance sociale 50% 40% Communes 30% 20% 10% Etat 0% 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 1) Employeurs, caisses de secours et assurances du secteur privé. 2. Le système de l Assurance maladie nationale (AMN) 2.1. Description Un système d assurance maladie universelle et obligatoire a été instauré en Finlande en 1964. Le système accorde une indemnisation aux personnes assurées pour la perte de gains causée par la maladie ou la naissance d un enfant, et assure le remboursement des dépenses afférentes aux services médicaux du secteur privé. Il vise également à permettre à tous les assurés de déterminer indépendamment de leur lieu de résidence ou de leur
4 niveau de revenu s ils souhaitent opter pour des services médicaux du secteur privé ou du secteur public. Outre la couverture de la perte de revenu et le remboursement des dépenses médicales, le système indemnise partiellement les employeurs du coût de la fourniture de services obligatoires de santé au titre des maladies professionnelles. Les indemnités de maladie sont accordées selon une échelle régressive, en vertu de laquelle les personnes assurées touchant un revenu moyen perçoivent environ 70% de la perte de gains occasionnée par la maladie. Un délai de carence de 9 jours est applicable, durant lequel la plupart des salariés ont droit à des indemnités de maladie. Des allocations parentales sont versées pour compenser la perte de revenu due à la naissance d un enfant à un taux à peu près identique à celui des indemnités de maladie. Une partie de l allocation parentale peut être versée au père. Un taux minimum a été fixé à la fois pour les indemnités de maladie et l allocation parentale, qui est versé aux assurés à faibles revenus. L AMN assure le remboursement des dépenses de médicaments, des honoraires de médecin et de dentiste, des frais d examen et de traitement, et des frais de déplacement. Le taux de remboursement varie selon le type de remboursement. Le remboursement est calculé en proportion du coût réel. L assuré doit toujours verser une participation, sous forme d un pourcentage du coût ou d un montant déterminé. Le taux effectif de remboursement est aussi limité par le fait que, pour les consultations de médecin et de dentiste et les frais d examen, le remboursement est calculé sur la base d un barème de tarifs prédéterminés, qui sont généralement plus faibles que le taux courant. Par exemple, alors qu à l origine l objectif fixé pour le taux de remboursement des honoraires de médecin était de 60%, en pratique le remboursement ne couvre qu environ 30% des dépenses réelles. L AMN couvre environ la moitié du coût des services de santé au titre des maladies professionnelles fournis par l employeur. L évolution des dépenses de prestations de l AMN est présentée en euros (au prix de 2005) dans la figure 3. La figure inclut les dépenses de réadaptation couvertes par la caisse de l AMN. Figure 3. Ensemble des prestations versées par la caisse de l Assurance maladie nationale, 1965-2005 (aux prix de 2005) Millions d'euros 3500 3000 2500 2000 Soins de santé au travail, réadaptation, etc. Remboursement des dépenses médicales 1500 1000 Allocations parentales 500 Indemnités de maladie 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
5 La plus forte augmentation des dépenses de prestations de l AMN concerne les remboursements des dépenses médicales, en particulier pharmaceutiques. Le bond constaté en 1982 a été causé par une mesure imposant les indemnités journalières et augmentant leur taux avant imposition. La baisse des dépenses observée au début des années quatre-vingt-dix a été provoquée par une récession entraînant une réduction des prestations versées par l AMN. 2.2. Le financement de l Assurance maladie nationale avant 2006 L AMN a été financée principalement par les cotisations des assurés et des employeurs. Les recettes de cotisation étaient collectées par la caisse de l AMN, qui fonctionnait (et fonctionne encore) selon le principe de la répartition. Il s agit d un fonds régulateur qui, selon les règles en vigueur jusqu en 2006, était tenu de conserver des réserves jusqu à la fin de l année civile équivalant à 10% des dépenses annuelles. En cas de déséquilibres financiers exceptionnels, l Etat accordait des garanties de paiement pour assurer la liquidité de la caisse. Au fil des années, les recettes de cotisation ont été de plus en plus utilisées comme des instruments de politique économique et des revenus. Par exemple, les taux de cotisation ont parfois été réduits pour soutenir les politiques macro-économiques, même en cas d augmentation des dépenses de l AMN. De ce fait, la caisse de l AMN a été confrontée à un déficit financier croissant. La liquidité de la caisse a été également compromise par la décision de réduire la réserve minimum obligatoire de 10 à 8% des dépenses annuelles. En raison de l accroissement du déficit financier de l AMN, moins de 60% des dépenses étaient financées par les cotisations en 2005. Plus de la moitié du déficit a dû être couvert par les garanties de liquidité de l Etat, tandis que le reste l était par les recettes de TVA. Par ailleurs, les critères de cotisation ont fait l objet de modifications et n étaient pas facilement prévisibles. Le financement de l AMN ne remplissait plus les conditions d un système de financement solide. Les modifications des critères de cotisation au cours de la période 1965-2005 sont présentées dans la figure 4. Figure 4. Pourcentages des cotisations de l Assurance maladie nationale pour les employeurs et les personnes assurées, 1965-2005 % du revenu 8 7 6 5 4 Employeurs, maximum Salariés, maximum (retraités) 3 2 1 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Employeurs, moyenne Employeurs, minimum Salariés, moyenne
6 Le rôle des bénéficiaires de pension dans le financement du système de l Assurance maladie nationale a varié. A l origine, les retraités étaient exemptés du paiement des cotisations, mais par la suite, une cotisation à l AMN a été instituée. Pendant la période qui a suivi la récession du début des années quatre-vingt-dix, les taux de cotisation ont plus augmenté pour les retraités que pour les autres catégories d assurés. Ceci étant dû à l instauration d une cotisation concernant l assurance vieillesse liée aux gains pour les assurés salariés 3. Réforme du financement du système de l Assurance maladie nationale (2006) 3.1. Objectifs de la réforme Du fait des problèmes de financement du système de l Assurance maladie nationale, des plans ont été engagés au début des années 2000 en vue d une révision générale du financement, et un accord a été conclu en 2005 entre les parties concernées par la planification. La réforme du financement a pris effet le 1er janvier 2006. Les principaux objectifs de la réforme étaient les suivants: créer une base solide pour le financement de l AMN; instaurer un équilibre entre les recettes et les dépenses; renforcer le principe de l assurance dans le financement du système; freiner l augmentation des dépenses. La réforme visait à résoudre les problèmes identifiés concernant le financement de l AMN et à accroître la transparence et la prévisibilité du système. Lors de la planification de la réforme, une attention particulière a été portée à l établissement de l équilibre du système de financement, en assurant la liquidité et en renforçant l engagement des contributeurs vis-àvis de la maîtrise des dépenses. 3.2. L essence de la réforme La réforme a scindé en deux, en termes de financement, le système de l Assurance maladie nationale: d une part, une assurance basée sur les gains, et d autre part, une assurance pour les soins médicaux. La première englobe principalement les prestations de maladies et les allocations parentales, les indemnités en espèces versées pendant la période de réadaptation, et les remboursements des dépenses de santé au travail, tandis que la seconde comprend les remboursements des dépenses pharmaceutiques, des honoraires de médecin et de dentiste, et les frais de déplacement. L assurance basée sur les gains est financée par les employeurs, les assurés et l Etat. Les employeurs paient une cotisation à l Assurance maladie nationale, tandis que les salariés et les travailleurs indépendants versent des cotisations pour couvrir le coût des indemnités journalières de l AMN. En 2006, 73% des dépenses totales étaient financées par les employeurs et les 27% restantes par les assurés, à l exception des indemnités journalières minimales, qui étaient financées intégralement par l Etat. Les modifications prochaines des taux de cotisation seront appliquées de façon identique aux cotisations prélevées sur les employeurs et sur les assurés.
7 Les coûts de l assurance pour les soins médicaux sont supportés à parts égales par les assurés et l Etat, à l exception des remboursements versés aux bénéficiaires vivant dans d autres pays de l Union européenne (UE), qui sont financés par l Etat. Aux fins de l assurance pour les soins médicaux, la population assurée comprend non seulement les salariés et les travailleurs indépendants, mais aussi les bénéficiaires de prestations, pour l essentiel des retraités. Les personnes assurées paient une cotisation pour la couverture des soins médicaux. La cotisation est prélevée à un taux supérieur sur la pension et le revenu des prestations. Toutes les modifications des taux de cotisation sont appliquées de façon identique à l Etat et aux assurés. La réforme a fixé par ailleurs l obligation pour la caisse de l AMN de disposer d une réserve maximum de 10% (et d une réserve minimum de 8%). L objectif est de maintenir les liquidités de la caisse entre ces deux limites. Si la caisse connaît un déficit, celui-ci est ajouté au moment projeté des recettes de cotisation pour l année suivante, et si elle dégage un excédent, il est déduit des recettes projetées. Taux de cotisation en 2006 (% des salaires): Assurance basée sur les gains Assurance pour les soins médicaux Employeurs 2,06 - Salariés 0,77 1,33 Travailleurs indépendants 1,02 1,33 Bénéficiaires de prestation (retraités) - 1,50 Le taux de cotisation des retraités à l assurance pour les soins médicaux est supérieur de 0,17 de point de pourcentage à celui des salariés ou des travailleurs indépendants. Toutefois, les retraités n ont pas à payer la cotisation au régime d assurance basé sur les gains. La réforme a supprimé les versements de l Etat au titre de la garantie de liquidité. Toutefois, au cas où la liquidité de la caisse de l AMN serait menacée, l Etat pourrait accorder des prêts exceptionnels assurant la continuité du paiement des prestations, qui devront être remboursés dès le retour à la normale de la situation en matière de liquidité. 3.3. Résultats des réformes Les nouvelles dispositions pour le financement du système de l Assurance maladie nationale ont été mises en place comme prévu. Elles ont amélioré la cohérence et la stabilité du système de financement tout en consolidant l importance du principe de l assurance. Le resserrement du lien entre recettes et dépenses a donné plus de clarté au système, notamment pour les parties cotisantes. La transparence du financement s est également renforcée, comme la motivation des parties cotisantes à suivre l évolution du financement et des dépenses. La figure 5 présente la structure de financement du système de l AMN avant et après la réforme. Après la réforme, la part combinée du financement par les assurés et les employeurs s élève à un peu plus de 70% des dépenses totales, le reste étant couvert par l Etat.
8 Figure 5. Financement de l Assurance maladie nationale, 1965-2007 % 100 90 80 70 60 50 Communes Etat Produits spéciaux Revenu des actifs, etc. Employeurs 40 30 20 Assurés 10 0 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 Comme le montrent les figures 4 et 5, les critères de cotisation pour les employeurs et les personnes assurées et les parts de financement selon les différents cotisants ont fortement fluctué avant la réforme du financement. L objectif pour l avenir est de stabiliser cette situation. Il semble qu à la suite de la réforme, les changements annuels seront assez limités, ce qui améliorera la prévisibilité et la stabilité du processus de financement. D un point de vue actuariel, le nouveau système de financement est plus exigeant que le précédent. Pour atteindre les objectifs de stabilité fixés par la réforme, les estimations du solde de financement de l assurance basée sur les gains et de l assurance pour les soins médicaux au titre de l exercice courant et de l exercice suivant doivent être aussi exactes que possible, ce qui nécessite des méthodes d estimation plus perfectionnées. Etant donné qu il existe une variation aléatoire considérable pour les recettes et les dépenses de l AMN, il est très difficile de maintenir les actifs liquides de la caisse de l AMN dans la fourchette comprise entre 8 et 10%. De fait, cette marge de fluctuation s est révélée trop étroite. Par ailleurs, la limite inférieure de 8% peut s avérer insuffisante pour assurer la liquidité du système dans toutes les situations, par exemple, lorsque les recettes sont inférieures au résultat escompté et que les dépenses dépassent les prévisions. 4. Perspectives futures pour le financement des soins de santé 4.1. Prochains défis Pendant les 20 prochaines années, le rapport de dépendance (rapport de la population des 65 ans et plus à la population de 15 à 64 ans) augmentera plus rapidement en Finlande que presque partout ailleurs en Europe. Le nombre de personnes de plus de 65 ans devrait augmenter d une fois et demie au cours des 10 prochaines années, tandis que la population de plus de 80 ans devrait, selon les estimations, augmenter de deux fois et demie durant les 30 prochaines années.
9 L évolution démographique prochaine posera d énormes problèmes en matière de soins de santé. La pression des dépenses sur les soins de santé sera exacerbée non seulement par l évolution démographique, mais aussi par l adoption de méthodes de traitement nouvelles et plus coûteuses, le besoin croissant de soins chez les personnes âgées et l utilisation grandissante de produits pharmaceutiques. Les pressions pour augmenter les dépenses de réadaptation se renforceront également. Parallèlement, le nombre total de cotisants diminue, ce qui pose un problème majeur pour le financement des soins de santé. Des pressions s exercent aussi sur les dépenses du système de l Assurance maladie nationale. Les dépenses de remboursement des dépenses de médicaments ont connu une augmentation particulièrement forte ces dernières années. La figure 6 montre les estimations de dépenses pour les services médicaux remboursés par l AMN jusqu en 2050. Ces estimations ne prennent guère en compte les effets d autres facteurs possibles en dehors de la structure de la population vieillissante. Malgré l accroissement des dépenses réelles, il y a peu de pressions pour augmenter les taux de cotisation, étant donné que la croissance du PIB en termes réels est de 1,5 à 2% par an. Figure 6. Prestations de l AMN et de réadaptation de 1980-2005, aux prix de 2006 Millions d'euros 8'000 7'000 6'000 5'000 4'000 3'000 2'000 Réadaptation Services de santé au travail Autres prestations d assurance maladie Médicaments Allocations parentales 1'000 0 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Indemnités de maladie Un thème suscite actuellement un intérêt considérable en Finlande, c est la nécessité d assurer le financement et l accessibilité des services de santé primaires. La situation est surtout problématique dans les petites communes qui ont des ressources limitées pour obtenir des services de santé appropriés et où une augmentation imprévue des dépenses de soins de santé pourrait entraîner d énormes problèmes budgétaires. Par ailleurs, l instauration d un délai de carence en 2005 pour les patients a contraint les communes à trouver des services primaires et spécialisés auprès du secteur privé. 4.2. Préparation aux défis futurs Une croissance économique suffisante et la maîtrise des dépenses sont des conditions fondamentales pour répondre aux défis futurs auxquels est confronté le système de santé.
10 Une augmentation rapide des dépenses de soins de santé a conduit de nombreux pays y compris la Finlande à chercher des moyens de consolider et de réformer le système de financement. En Finlande, un groupe de travail constitué par le ministère des Affaires sociales et de la Santé a publié un rapport détaillé en 2002, qui a mis l accent sur l évolution des dépenses sociales et la manière dont elles seront financées jusqu en 2050. Certaines recommandations du groupe de travail, comme la réforme du financement de l Assurance maladie nationale, ont déjà été mises en œuvre. Plusieurs mesures ont également été prises pour maîtriser la croissance des dépenses, notamment en ce qui concerne les produits pharmaceutiques. L amélioration de la productivité et de la fonctionnalité est essentielle pour l efficacité et le financement des soins de santé. Une gestion, une qualité et une organisation de niveau élevé en matière de soins de santé sont primordiales pour la réussite future du système, ainsi que pour assurer le bon fonctionnement du processus et l accessibilité générale aux soins en fonction des besoins. L amélioration de la productivité et des processus repose largement sur la technologie de l information. Un certain nombre de projets sont aujourd hui en cours en Finlande, qui visent à accélérer la communication des informations au patient et à supprimer les chevauchements d activités. Ces projets comprennent notamment la création d un système d ordonnance électronique et l établissement d un archivage national électronique centralisé des données relatives aux patients. L administration de ce dernier système a été confiée à l Institution d assurance sociale. Les efforts actuels pour renforcer le financement du système de santé publique en Finlande sont liés à un projet de réforme des collectivités locales approuvé en 2006, qui vise à consolider les collectivités locales en fusionnant les petites communes afin de renforcer leur capacité à fournir à leurs administrés un accès à des services de santé appropriés. L objectif est de promouvoir la création de plus grandes communes, économiquement plus fortes. Le statut du système de l Assurance maladie nationale ne sera pas affecté par cette nouvelle législation. Les soins de santé en Finlande semblent devoir rester principalement basés sur le système public. Les services privés joueront probablement un rôle important et de plus en plus complémentaire. Le système de l Assurance maladie nationale, qui fournit des remboursements pour les services médicaux et notamment pour les produits pharmaceutiques, conservera une place de premier plan. En facilitant l accès aux services privés, l AMN donne aux assurés une possibilité de choix pour l utilisation des services de santé. Les services privés, en retour, allègent la pression sur le coût pour les soins de santé publics, les assurés acquittant sur leurs propres deniers une part substantielle des frais. Le financement de l AMN semble désormais après la réforme fonctionner de façon satisfaisante. On ne constate aucune pression importante pour accroître les taux de cotisation. Toutefois, la composante assurance pour les soins médicaux de l AMN s expose clairement au risque que le taux de remplacement des remboursements soit trop bas. Le taux de remplacement n a pas sensiblement augmenté depuis les années quatre-vingt, le dernier ajustement à la hausse du barème des frais fixes remontant à 1989. Si le taux de remplacement n est pas relevé, le système pourrait péricliter, parce que des remboursements trop faibles n ont pas d intérêt pratique pour les assurés, qui dans ce cas pourraient se tourner vers d autres solutions comme le recours à des régimes d assurance médicale privés. Maintenant que la question du financement du système de l Assurance maladie nationale a été réglée, le moment est venu de développer l assurance pour les soins médicaux.
11 Pour résoudre les problèmes de financement du système public de santé, l Institution d assurance sociale a élaboré un modèle dans lequel les soins de santé primaires seraient financés dans le cadre d un nouveau programme national d assurance maladie. Libérées de leur obligation de fournir des services de santé, les communes achèteraient une couverture d assurance maladie pour leurs administrés à un prestataire national d assurance, qui acquerrait des services auprès de prestataires de services publics ou privés. Ce modèle supprimerait les disparités de charge financière entre petites et grandes communes, et chacun aurait la possibilité de bénéficier d un accès égal aux services de santé. L adoption de ce modèle nécessiterait une réorganisation du système de financement et une révision générale des subventions de l Etat aux communes. Jusqu à présent, ce modèle proposé n a pas entraîné l adoption de mesures concrètes.