Le cancer de la thyroïde PEC en médecine nucléaire Camille Loyer Dr Amandine Béron 1
2 Plan Carcinomes folliculaires Cancers de la thyroïde Diagnostic Circonstances Imagerie Cytoponction Chirurgie du cancer thyroïdien Anatomopathologie Critères de mauvais pronostic 131 I Indication Objectifs Caractéristiques physiques Contre-indications Effets indésirables Levothyrox Critères de rémission complète Surveillance Cancer réfractaire Estimabl et Hilo
Carcinome de souche folliculaire 3 90% des cancers de la thyroïde Forme papillaire (80%) Forme vésiculaire (10%) BON pronostic (survie relative à 5 ans : 95%) Métastases (survie relative à 10 ans : 25-40%)
Cancers de la thyroïde : autres 4 Pas d indication de l 131 I (sauf cas exceptionnels) Cancers médullaires : NEM 2 Bon pronostic (survie relative : 85% à 5 ans) Cancers anaplasique : URGENCE Tableau clinique parlant (signes compressifs) Pronostic péjoratif (survie relative de 14% à 1 an)
Diagnostic : circonstances 5 Facteur de risque : irradiation cervicale dans l enfance Découverte fortuite d un nodule thyroïdien Surveillance d une pathologie thyroïdienne préexistante Bilan d une adénopathie cervicale Signes fonctionnels Métastase Rareté des formes familiales
Diagnostic : imagerie 6 Echographie thyroïdienne : Nodule suspect Vascularisation centrale Microcalcifications Mal limité Taille Critères TI-RADS Adénopathies
7 Dr Gilles Russ Centre de Pathologie et d Imagerie Paris 14ème et Hôpital de la Pitié-Salpétrière
Diagnostic : cytoponction 8 TOUJOURS si > 2cm HAS, mai 2010 A discuter si > 0.7cm et < 2cm : selon contexte Marc Pusztaszeri and al., «Ponction à l aiguille fine de la thyroïde : intérêts de l évaluation cytologique immédiate» Rev Med Suisse 2011
Scintigraphie? 9 QUE SI TSH BASSE, pour éliminer un nodule «chaud» Si nodule froid à la scintigraphie : 5% sont des cancers => PAS D INDICATION DIAGNOSTIQUE
TEP au 18 FDG AMM: Cancer thyroïdien non médullaire, avec élévation de la thyroglobuline et scintigraphie à l 131 I négative Hors AMM / validation en RCP: cancers peu différenciés, métastatiques (traitement ciblé, visée pronostique)
Chirurgie du cancer thyroïdien 11 «On n opère pas des nodules, on opère des cancers» Résection chirurgicale macroscopique complète : THYROIDECTOMIE TOTALE Curage ganglionnaire Thérapeutique : central et latéral Prophylactique: pas de consensus Complications : Paralysie récurrentielle uni ou bilatérale Hypoparathyroïdie transitoire ou définitive Fuite chyleuse, hématome compressif
Anatomopathologie 12 Stade ptnm HAS, mai 2010
Faible risque Risque intermédiaire Haut risque N0,M0 Exérèse macroscopique complète Pas d extension extra-thyroïdienne Pas d histologie agressive Pas de fixation en dehors du lit thyroïdien sur scintigraphie à l iode131 Extension extra-thyroïdienne microscopique (R1) N1 Histologie agressive Fixations cervicales en dehors de l aire thyroïdienne sur la scintigraphie à l iode 131 Invasion macroscopique Exérèse macroscopiquement incomplète Métastases à distance Thyroglobuline élevée discordante avec l aspect scintigraphique Critères histologiques : Forme sclérosante diffuse, insulaire, cellules hautes, cellules cylindriques Cellules oxyphiles Mitose Nécrose Emboles vasculaires
Indications de l I 131 14 Non indiquée Discutée en RCP Impérative HAS, mai 2010
Objectifs de la totalisation isotopique 15 Destruction des reliquats thyroïdiens Traitement d éventuels foyers tumoraux post-opératoires locorégionaux ou à distance Bilan d extension
131 I 16 Émetteur β : Emax = 606 kev Emoy = 191keV Parcours max = 2 mm ;R90 = 0,8 mm Emetteur γ: détection scintigraphique Période physique : 8.02 jours Fixation proportionnelle à : Différenciation des cellules thyroïdiennes Degré de stimulation des cellules folliculaires par la TSH Surcharge iodée Taille du résidu
Ordres de grandeur : quantité d iodure 17 0,075 ng = scintigraphie à l 123 I 1 µg 160 µg = traitement à l 131 I = apports journaliers (x 1 million/ scintigraphie) 5 mg 15 mg 80 mg = Produits de contraste iodés. = Colchimax, Théophylline. = Amiodarone (Cordarone).
Modalités de stimulation 18 Sevrage en LT 4 (3 ou 4 semaines) Tolérance / hypothyroïdie iatrogène Élévation de la créatinine Attention aux contexte cardio-vasculaire Asthénie, céphalées, constipation (arrêt de travail ) Dosimétrie moins favorable À long terme, diminution du risque de récidive pour haut risque Pour patients à risque intermédiaire et haut risque RH-TSH Évite l hypothyroïdie (y penser chez l insuffisant rénal +++) Dosimétrie plus favorable (dose au sang, MO, ½ vie effective 30% plus courte) Efficacité à court terme équivalente au sevrage pour les bons pronostics AMM : cancers de bon pronostic, 30 à 100mCi
Dosimétrie 19 ½ vie effective (10,6 h sous RH-TSH et 16 h sous sevrage) Plus longue sous sevrage si élévation créatinine, thyroglobuline élevée, M+ Disparité de la dose reçue en cas de métastases (1 à 540Gy) Taille Différenciation Disparité échelon cellulaire
20 Contre-indications Grossesse et allaitement Attention: Continence urinaire Fonction rénale Métastases cérébrales ou métastases rachidiennes avec risque de compression médullaire Dysphagie (iode liquide) (paralysie récurentielle) Surcharge iodée Non respect du sevrage en LT4 (TSH)
Modalités pratiques 21 Arrêt de la T4 > 3 semaines ou 4 à 5 semaines avec relais par la T3 et arrêt de la T3 pendant 2 semaines Tg, TSH, Ac antitg JO : à jeun, Administration de l iode 131 J4 : Reprise hormonothérapie J3 J7 Scintigraphie post-thérapeutique J-2 et J-1 rhtsh (0,9 mg en IM) +/- βhcg +/- AINS ou corticoïdes J3 : +/- Tg
Effets indésirables 22 Court terme : Nausées Sialadénite aiguë (eau citronnée), voire chronique Thyroïdite radique symptomatique Moyen terme : Agueusie transitoire, xerostomie Cytopénies
Effets indésirables 23 Long terme Risque de second cancer Aménorrhée 2 aire transitoire FCS dans les 6 mois ; PAS d infertilité <18GBq Risque d hypospermie définitive (activité cumulée) Si homme JEUNE à risque de traitements itératifs : CECOS
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Femme de 29 ans Thyroïdectomie totale le 29/09/2010 Anatomo-pathologie : Carcinome folliculaire de 5,5 cm à invasion minime (franchissement capsulaire, pas d emboles) du lobe droit. Totalisation isotopique par 100 mci d I131 le 8/02/2011 en sevrage (thyroglobuline 33 ng/ml, TSH à 9.4 µui/ml)
Os frontal droit Col de la scapula droite 7ème pineuse rticulatio n de costoertébral L1 droite Corps vertébral de L3
Tg 72h après le premier traitement à 592 ng/ml 2 nd traitement radiométabolique par 150mCi I131 en sevrage (Tg à l entrée à 0,44 ng/ml, TSH à 55,6 µui/ml)
TG : 220 ng/ml TG : 7.7 ng/ml TG : 1.2 ng/ml
Levothyrox 32 Très frénateur : TSH < 0,1 mui/l Frénatrice : TSH : 0,1-0,5 mui/l Substitutive : TSH : 0,3-2,0 mui/ml Sans oublier : Tolérance (thyrotoxicose) Age (perte de masse osseuse, cœur)
Levothyrox 33 Après I131 Rémission complète Après I131 Rémission complète Substitutive Frénatrice Substitutive Très frénatrice Frénatrice (en général 5 ans)
34 Et après? Bilan à 3 mois : Interrogatoire et examen clinique TSH Thyroglobuline (Tg) et anticorps anti-thyroglobuline (Ac anti-tg) Bilan à 6 mois Tg + Ac anti-tg Echographie cervicale de référence Contrôle à 8 mois : Tg Scintigraphie faible activité (5 mci) sous sevrage ou rh-tsh
35 Critères de rémission complète Tg indosable, sous stimulation Absence d Ac anti-tg Echographie cervicale ou scintigraphie faible activité (5mCi) NORMALE
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37 Surveillance A VIE Clinique+Tg+Ac anti-tg/an pendant 10 ans Clinique+Tg+Ac anti-tg/an Echo 1,3,5,7,10 ans
Définition d un cancer réfractaire 38 Absence de rémission après une dose cumulée de 600mCi Absence de fixation au niveau d une lésion cible Progression dans les 12 mois suivant le traitement par iode 131 Thérapies alternatives (ITK, radiothérapie, radiofréquence) Réseau Tuthyref
124 I : MEK TRIAL 39 Basale Aprés 1 mois Selumetinib (75 mg/jour) Ho et al, NEJM 2013
124 I : MEK TRIAL 40 Pre- MEK 124I PET scan Post- MEK 124I PET scan
41 RC en cas de fixation initiale de l 131 I 2/3 des patients ont une fixation initiale de l iode 131 Après traitement: 43% de ces patients (127/295) n avaient plus ni fixation résiduelle de l 131 I ni anomalie radiographique Suivi des 127 patients après RC: médiane: 14 ans 9 (7%) rechutes, 4 décès par cancer
42 ESTIMABL et HILO Estimabl et Hilo : comparaison 30mCi vs 100mCi sous RH TSH et sevrage chez patients avec cancer de bon pronostic Pas de différence d'efficacité avec le même pourcentage de rémission à 8 mois Hilo: après 30mCi sous RH-TSH 9 % de patients ayant dû être traités une seconde fois Etudes italiennes : moins de rémission scintigraphique chez les patients traités à faible activité A Lille : 50 mci pour bon pronostics et geste effectué par un. chirurgien entrainé
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44 ESTIMABL 2 30mCi vs abstention chez les patients avec un cancer de bon pronostic récidive qualité de vie
Points essentiels En majorité, cancer de bon pronostic Diagnostic pré-opératoire essentiel : échographie + ponction pour optimisation du geste chirurgical Traitement par iode 131 selon les conférences de consensus Activité administrée et modalités de stimulation de la TSH fonction Geste réalisé et histologie Age du patient et co-morbidités Tendance à diminuer l activité pour bons pronostics survie à long terme?