Qualité et sécurité des soins : tableau de bord 2008 des infections nosocomiales & publication d'indicateurs de qualité des soins Mercredi 09 décembre 2009 Dossier de presse Contact Presse Ministère de la Santé et des Sports 01 40 56 40 14
Sommaire I- Les résultats nationaux de la nouvelle campagne sur les établissements de santé confrontés aux maladies nosocomiales (à partir du recensement des données de l année 2008) 1. Les résultats du tableau de bord 2. Le tableau de bord des infections nosocomiales 3. Que représentent les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales? 4. Comment accéder à ces indicateurs? 5. L indice SARM (Staphyloccocus aureus résistant à la méticilline) II- Recueil 2008 des indicateurs de qualité des soins (Haute Autorité de Santé) dans les établissements de santé à activité de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) 1. Contexte et objectifs 2. Les indicateurs HAS 3. Les principaux enseignements 4. Conclusion et perspectives III- Les nouvelles mesures annoncées pour lutter contre les infections nosocomiales 1. La mise en œuvre du «plan stratégique national de prévention des infections nosocomiales associées aux soins (IAS) 2009-2013» 2. Le suivi de la mise en place des centres de références pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires complexes 3. Le renouvellement de la journée ««Hygiène des mains» 4. Le plan pour la préservation de l efficacité des antibiotiques IV- Les infections nosocomiales : contexte 1. Définition et circonstances de survenue 2. Comment se situe la France par rapport à ses voisins européens? 2
3. Réglementation et législation V- La politique menée par le ministère de la santé sur les infections nosocomiales 1. Depuis 1988, une priorité continue et volontariste du ministère 2. Les moyens de lutte mis en place pour lutter contre les infections nosocomiales 3. Une première évaluation des objectifs fixés dans le programme 2005-2008 montre qu ils sont globalement atteints 4. Les temps forts en 2009 5. L information des usagers information des personnes malades 3
I Les résultats nationaux de la nouvelle campagne d informations sur les établissements de santé confrontés aux maladies nosocomiales (à partir du recensement des données de l année 2008) 1. Les résultats du tableau de bord L ICALIN, (indicateur composite d'activités de la lutte contre les infections nosocomiales), est le reflet du niveau d engagement de l établissement de santé, en particulier de sa Direction, de son équipe d hygiène et de son comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Catégorie d'établissements / classes Distribution nationale des classes par catégorie ICALIN 2008 A (%) B (%) C (%) D (%) E (%) Non répondant (%) Effectif CHR-CHU 88,7 11,3 0,0 0,0 0,0 0,0 71 CH INF 300 LP 78,6 14,4 6,1 0,6 0,3 0,0 327 CH SUP 300 LP 89,5 6,4 3,7 0,0 0,5 0,0 219 ETAB. PSY 61,2 24,4 10,0 2,4 2,1 0,0 291 HOPITAL LOCAL 77,4 16,6 5,3 0,6 0,0 0,0 337 CL. INF 100 LP 81,1 12,4 5,0 0,8 0,8 0,0 259 CL. SUP 100 LP 88,1 8,6 2,8 0,3 0,3 0,0 327 SSR-SLD 65,7 18,0 12,2 3,3 0,7 0,1 735 CLCC-CANCER 95,0 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20 HAD 56,0 17,3 8,0 5,3 10,7 2,7 75 HEMODIALYSE 69,6 20,3 5,1 2,5 2,5 0,0 79 MECSS-POUP. 33,3 15,2 48,5 3,0 0,0 0,0 33 AMBULATOIRE 56,4 15,4 25,6 0,0 2,6 0,0 39 TOTAL 74,15 15,26 7,9 1,60 0,96 0,11 2812 4
Classe de performance ICALIN Année A B C D E Non répondant 2008 74,15% 15,26% 7,93% 1,60% 0,96% 0,11% 2007 67,50% 18,30% 10,60% 2,00% 1,10% 0,50% 2006 56,10% 24,60% 14,30% 3,10% 1,00% 0,90% 2005 32,50% 31,10% 24,60% 6,50% 2,80% 2,40% 2004 11,60% 23,10% 34,80% 13,20% 5,50% 11,80% L ICSHA, (indicateur de consommation de solutions ou de produits hydro-alcooliques), est le reflet de la mise en œuvre de l hygiène des mains, une mesure-clé de prévention des infections nosocomiales. Catégorie d'établissements / classes Distribution nationale des classes par catégorie ICSHA 2008 A (%) B (%) C (%) D (%) E (%) Non répondant (%) Effectif CHR-CHU 74,6 16,9 8,5 0,0 0,0 0,0 71 CH INF 300 LP 22,9 22,9 49,5 4,0 0,0 0,6 327 CH SUP 300 LP 25,1 26,0 47,5 1,4 0,0 0,0 219 ETAB. PSY 7,7 5,6 44,6 30,7 9,4 2,1 287 HOPITAL LOCAL 23,1 20,8 47,8 8,0 0,3 0,0 337 CL. INF 100 LP 42,5 17,0 34,4 5,8 0,0 0,4 259 CL. SUP 100 LP 33,9 25,4 39,4 0,9 0,0 0,3 327 SSR-SLD 16,1 12,6 44,0 23,6 3,4 0,3 700 CLCC-CANCER 85,0 15,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20 HAD 62,7 8,0 20,0 1,3 5,3 2,7 75 HEMODIALYSE 39,2 14,9 32,4 6,8 0,0 6,8 74 TOTAL 26,3 17,2 41,8 11,9 2,1 0,7 2696 Classe de performance ICSHA Année A B C D E Non répondant 2008 26,30% 17,20% 41,80% 11,90% 2,10% 0,70% 2007 12,80% 11,60% 47,30% 22,50% 5,00% 0,90% 2006 5,20% 6,00% 37,50% 38,20% 10,00% 3,10% 2005 3,00% 2,70% 21,80% 43,00% 21,10% 8,40% 5
L ICATB, (indice composite de bon usage des antibiotiques), reflet du niveau d engagement de l établissement de santé, dans une stratégie visant à optimiser la qualité des traitements antibiotiques tout en préservant leur efficacité. Catégorie d'établissements / classes Distribution nationale des classes par catégorie ICATB 2008 A (%) B (%) C (%) D (%) E (%) Non Répondant (%) Effectif CHR-CHU 71,8 8,5 18,3 1,4 0,0 0,0 71 CH INF 300 40,7 32,4 22,6 3,1 1,2 0,0 327 CH SUP 300 47,5 31,5 16,0 4,6 0,5 0,0 219 ETS PSYCHIATRIQUE 38,7 20,9 28,9 7,3 4,2 0,0 287 HOPITAL LOCAL 35,3 33,2 26,7 4,2 0,6 0,0 337 CLINIQUE MCO INF 100 45,2 24,3 25,9 3,5 1,2 0,0 259 CLINIQUE MCO SUP 100 54,4 22,0 19,0 4,0 0,6 0,0 327 SSR-SLD 36,1 31,0 25,4 6,3 1,1 0,1 701 CLCC 65,0 30,0 5,0 0,0 0,0 0,0 20 HAD 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 2 TOTAL 42,3 27,9 23,6 4,8 1,3 0,1 2550 Classe de performance ICATB Année A B C D E Non répondant 2008 42,30% 27,90% 23,60% 4,80% 1,30% 0,10% 2007 28,00% 25,60% 34,30% 9,30% 2,40% 0,40% 2006 12,90% 19,30% 38,70% 19,30% 0,00% 0,80% 6
SURVISO, (surveillance des infections du site opératoire), mesure l implication des établissements dans la surveillance des infections du site opératoire. Il ne s agit pas d un taux d infection du site opératoire. Année Nombre d'établissement s SURVISO documenté (%) SURVISO non documenté (nombre) Total des établissements concernés 2008 1010 96,4 38 1048 2007 905 85,1 159 1064 2006 788 71,5 314 1102 2005 669 59,7 452 1121 L INDICE SARM, (nombre de prélèvements à visée diagnostic positif à staphylocoque résistant à la méticilline pour 1000 journées d hospitalisation, sur la période 2006-2008) dépend d une part, du nombre de patients venant d un autre hôpital, l infection par un SARM ayant pu avoir lieu dans cet autre hôpital (SARM dits importés) et d autre part et de la prévention de la diffusion des SARM d un patient à l autre (SARM dits acquis dans l établissement) et de la politique de maîtrise de la prescription des antibiotiques. Catégories d'etablissements Distribution nationale des médianes par catégorie Indice Triennal de SAMR 2006-2008 Médiane Minimum Maximum % de répondant Nombres d'établissements CHR-CHU 0,51 0,18 1,69 100% 71 CH INF 300 LITS 0,51 0,05 1,75 91% 237 CH SUP 300 LITS 0,51 0,09 2,77 98% 219 HOPITAL LOCAL 0,21 0,05 1,29 45% 141 CLINIQUES MCO 0,38 0,05 1,63 89% 209 SSR-SLD 0,22 0,01 1,53 51% 350 CLCC 0,52 0,21 0,78 100% 10 TOTAL 0,41 0,01 2,77 76,1% 1237 SCORE AGREGE, introduit pour la première fois pour le classement 2006, il permet de résumer les quatre indices du tableau de bord avec la pondération suivante : ICALIN 40%, ICSHA 30%, ICATB 20%, SURVISO 10% 7
En 2008, en ont été exclus les 38 établissements chirurgicaux n ayant pas réalisé de surveillance des ISO. Distribution nationale des classes par catégorie Scores Agrégés 2008 Non Catégories d'établissements/ Classes A (%) B (%) C (%) D (%) E (%) répondant (%) Exclus(%) Effectif CHR-CHU 76,1 22,5 1,4 0,0 0,0 0,0 0,0 71 CH INF 300 36,1 45,3 16,5 0,3 0,0 0,0 1,8 327 CH SUP 300 30,1 52,5 16,9 0,0 0,0 0,0 0,5 219 ETS PSYCHIATRIQUE 8,6 30,2 55,3 3,1 2,7 0,0 0,0 291 HOPITAL LOCAL 31,5 50,1 18,1 0,3 0,0 0,0 0,0 337 CLINIQUE MCO INF 100 47,5 33,6 11,2 0,8 0,0 0,0 6,9 259 CLINIQUE MCO SUP 100 42,2 43,7 9,8 0,3 0,0 0,0 4,0 327 SSR-SLD 18,1 37,3 42,2 1,9 0,4 0,1 0,0 735 CLCC 95,0 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20 HAD 57,3 20,0 13,3 1,3 5,3 2,7 0,0 75 HEMODIALYSE 44,3 24,1 26,6 2,5 2,5 0,0 0,0 79 MECSS 33,3 15,2 48,5 3,0 0,0 0,0 0,0 33 AMBULATOIRE 61,5 17,9 17,9 0,0 2,6 0,0 0,0 39 TOTAL 31,8 38,7 26,3 1,1 0,6 0,1 1,4 2812 Classe de performance score agrégé Année A B C D E Non répondant Exclus 2008 31,80% 38,70% 26,30% 1,10% 0,60% 0,10% 1,40% 2007 15,40% 32,80% 42,70% 2,40% 0,50% 0,50% 5,60% 8
2. Le tableau de bord des infections nosocomiales L'objectif du tableau de bord des infections nosocomiales est d'inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales. Le tableau de bord est une façon de présenter un certain nombre d informations simples et sélectives (résultats d indicateurs). Il vise à améliorer la qualité des soins en permettant un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements. Avant tout, il répond à une demande légitime d'information et de transparence de la part des usagers. Le tableau de bord comporte 5 indicateurs et un score agrégé : Dans chaque établissement de santé, le tableau de bord des infections nosocomiales doit être mis à disposition des usagers. Pour les données de l année 2008, le tableau de bord comporte 5 indicateurs : ICALIN, ICSHA, SURVISO, ICATB, SARM et un Score Agrégé. 9
L ICALIN (indicateur composite d'activités de la lutte contre les infections nosocomiales), est le reflet du niveau d engagement de l établissement de santé, en particulier de sa Direction, de son équipe d hygiène et de son comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). L ICSHA (indicateur de consommation de solutions ou de produits hydro-alcooliques), publié pour la quatrième fois est le reflet de la mise en œuvre de l hygiène des mains, une mesure-clé de prévention des infections nosocomiales. SURVISO (surveillance des infections du site opératoire), mesure l implication des établissements dans la surveillance des infections du site opératoire. Il ne s agit pas d un taux d infection du site opératoire ICATB (indice composite de bon usage des antibiotiques), reflet du niveau d engagement de l établissement de santé, dans une stratégie visant à optimiser la qualité des traitements antibiotiques tout en préservant leur efficacité. SARM : 1er indicateur de résultat : l indice SARM permet de refléter l écologie microbienne de l établissement pour le SARM, bactérie multi-résistante aux antibiotiques fréquemment en cause dans les infections nosocomiales. Il est calculé sur trois ans (2006, 2007 et 2008).Cet indice ne peut avoir qu une valeur indicative. Il dépend en effet d une part, du nombre d hospitalisation des patients (le risque d être colonisé par un SARM augmente avec le nombre d hospitalisations), du nombre de patients transférés d un autre hôpital (la colonisation ou l infection par un SARM a pu avoir lieu dans un autre hôpital) et d autre part de la politique mise en œuvre dans l établissement en matière de bon usage des antibiotiques et de prévention de la diffusion des SARM. SCORE AGREGE, l indice agrégé permet de résumer les quatre indices du tableau de bord (hormis le SARM) avec la pondération suivante : ICALIN 40%, ICSHA 30%, ICATB 20%, SURVISO 10%. C'est une façon de lire différemment les quatre indicateurs du tableau bord des IN en les rendant lisible en une seule fois. 3. Que représentent les indicateurs du tableau de bord? Le tableau de bord offre une vision d ensemble simplifiée de la gestion du risque infectieux dans les établissements de santé. La publicité de ce tableau de bord a pour objectif de valoriser les efforts entrepris par les établissements de santé qui s impliquent de longue date dans la lutte contre les infections nosocomiales. Elle permet également à ceux qui renforcent leurs actions dans ce domaine de mesurer de façon objective leur progression. L indicateur ICALIN permet ainsi de situer l état d avancement d un établissement dans la mise en place du dispositif de la lutte contre les infections nosocomiales. L indicateur ICSHA, indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques (PHA) pour l hygiène des mains, permet de suivre la mise en œuvre effective d une des techniques utilisées pour l hygiène, une mesure-clé de prévention des infections nosocomiales. L indicateur 10
SURVISO renseigne sur l engagement de l établissement dans la surveillance du risque infectieux en chirurgie. ICATB objective l organisation mise en place dans l établissement pour promouvoir le bon usage des antibiotiques, les moyens qu il a mobilisés et les actions qu il a mises en œuvre. Le score agrégé résume quatre des cinq indicateurs du tableau de bord 1, ce qui permet d en faciliter la lecture. Cet indice est appelé à évoluer. Pour les usagers cet indice agrégé offre par catégorie d'établissements un affichage simplifié des quatre indicateurs, sous la forme d'une classe de A à E et d'une note sur 100. La classe A distingue les meilleurs établissements. Les fiches techniques des indicateurs : ICALIN, ICSHA, SURVISO, ICATB et SARM et celle du score agrégé sont consultables sur le dossier infections nosocomiales du site du Ministère de la santé et des sports : 4. Comment accéder à ces indicateurs? Les données sur les établissements de santé sont accessibles à tous. Chaque établissement a reçu ses résultats individuels. Le personnel de santé, les patients et leur entourage ont la même information. La démarche de qualité s accompagne d une logique de transparence. Les scores et la classe de performance des établissements de santé sont disponibles sur le site Internet du ministère : www.sante.gouv.fr dans les dossier de A à Z, allez à «Infections Nosocomiales». La plateforme téléphonique du Ministère Info Ministère (0820 03 33 33) répond aux appels du public qui souhaite avoir plus d information sur les infections nosocomiales et la démarche de qualité au sein des établissements de santé. 5. Pour la deuxième année, un indicateur de résultat au niveau national : l indice SARM Pour la deuxième année, un indicateur de résultat est affiché. Il s agit de l indice SARM (Staphyloccocus aureus résistant à la méticilline). Il permet de refléter l écologie microbienne de l établissement pour le SARM, bactérie multi-résistante aux antibiotiques fréquemment en cause dans les infections nosocomiales. Il est calculé sur trois ans (2006, 2007 et 2008).Cet indice ne peut avoir qu une valeur indicative. Il dépend en effet, du nombre d hospitalisations des patients, du nombre de patients transférés d un hôpital à l autre (la colonisation ou l infection par un SARM a pu avoir lieu dans un autre hôpital) et de la politique mise en œuvre dans l établissement en matière de bon usage des antibiotiques et de prévention de la diffusion des SARM. 1 ICALIN [activités de la lutte contre les infections nosocomiales] 40%, ICSHA [utilisation des solutions hydro-alcooliques] 30%, ICATB [maîtrise de l utilisation des antibiotiques] 20%, SURVISO [surveillance des infections du site opératoire] 10%. 11
II- Recueil 2008 des indicateurs de qualité des soins (Haute Autorité de Santé) dans les établissements de santé à activité de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) Avertissement Les résultats présentés dans ce document sont issus de la première campagne de généralisation des indicateurs de qualité coordonnée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Ils proviennent de l analyse de dossiers de patients hospitalisés au cours du second semestre de l année 2007. Dans le cadre de cette première campagne, la HAS s est engagée auprès des établissements de santé participant à ne pas diffuser publiquement leurs résultats ni à rendre ces résultats opposables dans le cadre du dialogue de gestion des établissements avec leur tutelle. Cette première analyse des données agrégées aux niveaux national, régional et par catégorie d établissements, doit être complétée par des analyses complémentaires afin de mieux apprécier les facteurs explicatifs (ex. : taille, catégorie de l établissement, contexte régional, etc.) des différences observées. Ces premiers résultats, fondés sur des données 2007, ne tiennent pas compte des progrès qui ont pu être accomplis au cours de l année 2008. La deuxième campagne de généralisation, qui a débuté le 15 octobre 2009, porte sur des séjours réalisés au cours du 1er semestre 2009. Elle donnera lieu à une diffusion publique individuelle des résultats de chacun des établissements de santé. Ce document constitue une synthèse du rapport intégral intitulé «Recueil 2008 des indicateurs de qualité des soins HAS dans les établissements de santé à activité de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) Analyse descriptive des résultats agrégés» (HAS, juin 2009). 1. Contexte et objectifs En 2008, la Haute Autorité de Santé a décidé de généraliser le recueil de 11 indicateurs de qualité des soins dans l ensemble des établissements ayant des activités de médecine, de chirurgie et d obstétrique (MCO), soit 1314 établissements, à l exception des hôpitaux locaux, des structures d hospitalisation à domicile (HAD) et des centres spécialisés de dialyse. Ce recueil a été effectué selon une procédure standardisée et avec des outils informatiques sécurisés conçus par l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (ATIH). En complément des résultats individuels et comparatifs fournis à chaque établissement, les données obtenues permettent une analyse agrégée avec des résultats nationaux, régionaux et par catégorie d établissement. Les indicateurs évalués sont issus du projet Coordination pour la mesure de la performance et l amélioration de la qualité hospitalière (Compaqh) piloté par l Inserm. Ils sont intégrés à 12
la nouvelle procédure de certification des établissements de santé («V2010») et devront être établis chaque année. La mise en place de la généralisation du recueil d indicateurs de qualité dans la certification représente un tournant dans la démarche d amélioration de la qualité. L enjeu est d introduire de nouveaux outils de pilotage et de gestion de la qualité en complément des procédures actuelles. Il s agit dans le même temps de répondre aux exigences d une «démocratie sanitaire» et d introduire des mécanismes de régulation incluant des informations sur la qualité des soins délivrés. Quatre objectifs d utilisation sont visés : Fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage de la qualité La restitution de résultats individuels dès la fin du recueil, de résultats comparatifs inter établissements et la possibilité pour un établissement d étendre le recueil afin de calculer des résultats comparatifs entre services ou pôles constituent les déterminants d une appropriation par les professionnels leur permettant d interroger leurs pratiques et définir des actions d amélioration fondées sur l analyse de ces mesures. Améliorer l efficacité de la procédure de certification L intégration des indicateurs dans la certification permettra de disposer de mesures factuelles de la qualité sur les champs concernés. Ces mesures vont accroître la fiabilité des constats formulés par les experts visiteurs et en favoriser l acceptabilité par les établissements et les professionnels Répondre à l exigence de transparence qui s exprime de la part des usagers et de leurs représentants Comme pour les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales, les résultats des indicateurs HAS ont vocation à être diffusés dès la prochaine campagne de recueil (campagne 2009) sur le site Platines du ministère. Renforcer les éléments d aide à la décision pour les pouvoirs publics en charge des politiques d organisation du secteur hospitalier Des tableaux de bord utilisant les résultats des indicateurs et de la certification seront mis en place dans le cadre d une coordination HAS/ARH_ARS. 13
Les dates-clés - Avril à septembre 2007 : expérimentation du recueil de 5 indicateurs dans une centaine d établissements de santé volontaires à activité MCO. - 2008 : préparation de la généralisation du recueil des 5 indicateurs (conception des outils de tirage au sort et formation des établissements de santé). - Octobre 2008 à mars 2009 : généralisation du recueil des 5 indicateurs dans tous les établissements MCO. La généralisation de 6 indicateurs évaluant la prise en charge de l infarctus du myocarde après la phase aigüe a permis d engager un travail de recherche sur les possibilités de calculer un indicateur agrégé qui pourra être diffusé à l issue de la campagne 2009. - 13 mars 2009 : clôture de la phase de recueil et accès des établissements aux résultats comparatifs produits par la HAS. - Juin à août 2009 : expérimentation du recueil de 2 nouveaux indicateurs «Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie» et «Conformité des demandes d examen d imagerie» ; maintenance des indicateurs généralisés en 2008. - 15 octobre 2009 : début de la 2e campagne de recueil d indicateurs pour les établissements MCO avec des outils actualisés. Recueil d indicateurs spécifiques aux établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR). - 2010 : recueil d indicateurs spécifiques aux activités de psychiatrie et d hospitalisation à domicile. 2. Les indicateurs HAS Cinq indicateurs, répartis en deux thèmes, ont été généralisés. Le thème «Dossier patient» qui se décline en 4 indicateurs : 1. La tenue du dossier patient, 2. Le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation, 3. Le dépistage des troubles nutritionnels, 4. La traçabilité de l'évaluation de la douleur. Le thème «Tenue du dossier anesthésique», qui recouvre un seul indicateur 14
3. Les principaux enseignements Thème «Dossier patient» Pour le thème «Dossier patient», l analyse de chaque dossier tiré au sort a permis aux professionnels de renseigner quatre indicateurs : - Deux indicateurs qui favorisent la coordination des soins : - La tenue du dossier patient qui est un élément important de la qualité et de la continuité des soins dans le cadre d une prise en charge pluri professionnelle et pluridisciplinaire ; - Le délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation qui est un élément clef de la qualité et de la coordination des soins après une hospitalisation. - Deux indicateurs liés à des priorités de santé publique : - Le dépistage des troubles nutritionnels qui repose sur des critères qualité décrits dans le plan national nutrition santé (PNNS) ; - L évaluation de la douleur qui correspond à la première étape de mise en oeuvre du programme national de lutte contre la douleur. Indicateur «Tenue du dossier patient» Depuis le début de sa mise en œuvre, la procédure de certification des établissements de santé évalue le contenu du dossier patient. Celui-ci répond à une règlementation précise et revêt une valeur juridique particulièrement importante en cas de contentieux. 15
Compte tenu de la multiplicité des intervenants dans le dossier patient et de la complexité du circuit qui en résulte, le dossier patient est sujet à de nombreux dysfonctionnements, régulièrement signalés par la HAS aux établissements sous forme de «réserves» ou de «recommandations» concluant les rapports de certification. La qualité de tenue du dossier patient est évaluée par un score multi critères. Pour ce premier recueil, le score moyen national est à 62%. Tous les critères pris en compte pour cet indicateur, contribuent au partage de l information entre les différents intervenants et à chaque étape de la prise en charge. Ils évaluent les éléments relatifs à l entrée, l hospitalisation et à la sortie ainsi que la qualité de rédaction des prescriptions médicamenteuses. Des points sensibles de la prise en charge sont également évalués : le compte rendu opératoire est retrouvé dans 90% des dossiers attendus et le compte rendu d accouchement dans 79% des dossiers d accouchement. La conformité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses est évaluée par la présence des éléments relatifs à l identification du patient, du prescripteur et par les informations liées aux médicaments prescrits (inscription de la dénomination des médicaments, posologie (dosage unitaire, rythme d administration et durée des traitements). L ensemble de ces éléments ne sont retrouvés que pour 31% des 89 384 dossiers évalués. 16
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Une variabilité nationale des résultats de cet indicateur est observée avec une répartition presque équivalente en 3 classes, selon que les résultats sont supérieurs à cette moyenne «+» (32,5%) ; comparables à cette moyenne «=» (24,5%) ou inférieurs à cette moyenne «-» (32,6%). Cette variabilité est moins marquée pour les catégories d établissements qui ont, depuis plusieurs années, mis en place des indicateurs de suivi de qualité des dossiers patients. Indicateur «Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation» L établissement doit garantir la fiabilité de la communication des éléments d information nécessaires à la continuité des soins. Le courrier de fin d hospitalisation qui résume les conclusions de celle-ci et établit les préconisations de prise en charge après la sortie est un élément clef pour une bonne coordination «hôpital ville». Au niveau national, seulement un quart des séjours ont un courrier de fin d hospitalisation qui répond à cet enjeu de coordination et comprend l ensemble des informations visées dans l indicateur. En moyenne, au niveau national, 26% des séjours se concluent par un courrier de fin d hospitalisation précisant les éléments qualitatifs indispensables à la continuité des soins adressés dans un délai inférieur ou égal à huit jours. Toujours au niveau national et toutes catégories d établissements confondues, 25,1% des établissements sont dans la classe «+», 24,2% sont dans la classe «=» et 40,2% sont dans la classe «-». 19
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Les contraintes organisationnelles sont souvent retenues comme principal facteur explicatif alors que les résultats comparatifs montrent que certains établissements parviennent à s adapter à ces contraintes mieux que d autres. En effet, si l on tient compte des éléments qualitatifs et de délai évalués par cet indicateur, 10% des établissements obtiennent un taux de conformité à plus de 50%, alors que pour 10% d établissements, ce taux est inférieur à 1,2% (proportion de séjours dont le courrier de fin d hospitalisation comportant les éléments qualitatifs indispensables à la continuité des soins est adressé dans un délai inférieur à 8 jours). Indicateur «Dépistage des troubles nutritionnels» En France, le dépistage des troubles nutritionnels s inscrit dans les priorités de santé publique - il fait partie du Programme national nutrition santé (PNNS). Une expertise conduite par le ministère de la Santé préconise de peser le patient hospitalisé, d évaluer une éventuelle perte de poids avant l admission et de calculer son indice de masse corporelle (IMC). L analyse des résultats de la première campagne conduit la HAS à préconiser la concentration des efforts sur le suivi de la mesure du poids pour tout patient admis à l hôpital. 21
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Indicateur «Traçabilité de l évaluation de la douleur» La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. La prise en charge passe par une évaluation systématique de la douleur selon un processus recommandé dans le cadre du programme national de lutte contre la douleur. L exigence de traçabilité de cette évaluation avec une échelle garantit la qualité de la prise en charge. À ce jour, le taux moyen national d évaluation de la douleur avec une échelle tracée dans le dossier patient est de 40%. La moitié des établissements ont un résultat inférieur à 33%, 42% des établissements sont dans la classe «-». Pour les autres classes, on retrouve 33% des établissements dans la classe «+» et 14,4% dans la classe «=». Dans ces conditions, les enjeux en termes d amélioration de la qualité demeurent éminemment critiques. 23
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Indicateur «Tenue du dossier anesthésique» Le dossier d anesthésie contribue au partage de l information entre les différents médecins intervenant à chaque étape de la prise en charge anesthésique du patient. Depuis de nombreuses années, les professionnels de cette discipline, très impliqués dans la maîtrise du risque anesthésique, ont identifié les éléments clefs qui doivent être tracés dans leur dossier. Chaque phase de la prise en charge répond à des exigences spécifiques qui structurent le dossier anesthésique. Le taux moyen de conformité est de 67% au niveau national et la conformité de ce dossier atteint plus de 80% pour 10% des établissements toutes catégories confondues. La valeur moyenne nationale du score de qualité de la tenue du dossier anesthésique, ainsi que la médiane est de 67%. Au niveau national et toutes catégories d établissement confondues, 38% des établissements sont dans la classe «+», 17,5% sont dans la classe «=» et 39% sont dans la classe «-». 25
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4. Conclusion et perspectives Les résultats agrégés au niveau national, régional et par catégorie d établissement, présentés dans ce rapport, confirment que les quatre objectifs principaux de la généralisation d indicateurs de qualité dans le contexte hospitalier français pourront être atteints. Ces quatre objectifs sont : Proposer aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage de la qualité. La variabilité des résultats confirme l intérêt et la pertinence de la mesure. Chaque établissement peut mettre en place des actions d amélioration ciblées à partir de l analyse de ses résultats individuels. Les effets de la dynamique engagée seront objectivés par le suivi annuel des indicateurs. Améliorer la pertinence de la procédure de certification des établissements de santé. Dès cette année, les établissements de santé devront intégrer les mesures disponibles dans leur travail d autoévaluation. Les experts visiteurs les utiliseront pour évaluer le niveau de qualité sur les critères ainsi objectivés. A terme, un ensemble d indicateurs sera développé spécifiquement pour la certification. Enfin, le nouveau rapport de certification intégrera des indicateurs et une représentation graphique des résultats. Répondre à l exigence de transparence et au besoin d information de la part des usagers du système de santé et de leurs représentants sur la qualité des soins délivrés. Les résultats de la campagne de 2009, comme pour les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales, seront diffusés sur la plateforme d information des établissements de santé gérée par le ministère de la Santé (Platines) et actualisés annuellement. Ils figureront également sous forme de tableaux synthétiques dans les rapports de certification de chacun des établissements de santé (mis en ligne sur www.has-sante.fr). Fournir aux pouvoirs publics des éléments d aide à la décision en matière de politique d organisation du secteur hospitalier, prenant en compte la qualité des soins dispensés. Dans le cadre d une coordination de la HAS avec les ARH_ARS, des tableaux de bord utilisant les résultats des indicateurs et de la certification seront mis en place dès la fin de cette année. Des objectifs de progrès pourront être fixés en s appuyant sur l analyse des classes déclinée par région ou par catégorie d établissements. En 2009, la HAS pilotera la 2e campagne de recueil généralisé d indicateurs pour le secteur MCO ainsi que la généralisation de cinq indicateurs pour le secteur SSR : «Tenue du dossier du patient», «Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation», «Dépistage des troubles nutritionnels», «Traçabilité de l évaluation de la douleur» et «Évaluation du risque d escarres». D autre part, le travail de recherche en cours sur les possibilités de calculer un indicateur agrégé à partir des 6 indicateurs généralisés évaluant la prise en charge de l infarctus du myocarde après la phase aigüe devrait permettre la diffusion de cet indicateurs à l issue de la campagne 2009. 27
En outre, au fil du temps, de nouveaux indicateurs, cliniques ou organisationnels, seront développés afin d être généralisés : deux nouveaux indicateurs expérimentés en 2009 seront généralisés en 2010 pour le secteur MCO : «Conformité des demandes d examens d imagerie» et «Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie» ; à partir de 2010, le recueil d indicateurs spécifiques aux établissements ayant une activité de psychiatrie et aux centres spécialisés d hospitalisation à domicile sera généralisé. Le nombre d indicateurs généralisés à renseigner chaque année restera néanmoins limité avec, à terme, un dispositif distinguant trois catégories d indicateurs : des indicateurs obligatoires communs à tous les établissements, des indicateurs optionnels choisis par l établissement parmi un panel d indicateurs testés et validés par les instances reconnues (équipes de recherche, sociétés savantes, collèges professionnels, etc.) dont les résultats ne seront pas diffusés mais permettront une comparaison entre les établissements de santé participants et des indicateurs dits «de terrain» élaborés par les établissements eux-mêmes pour un usage interne et non comparatif. 28
III- Les nouvelles mesures annoncées pour lutter contre les infections nosocomiales 1. La mise en œuvre du «Plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins 2009-2013» L évolution du contexte épidémiologique et celle de l organisation des soins ces dernières années nécessitent d adapter la politique du ministère de la santé en matière de prévention des infections associées aux soins. Le vieillissement de la population et l augmentation constante du nombre de personnes hébergées en EHPAD (Etablissements d Hébergement des Personnes Agées Dépendantes) se traduisent par une augmentation parallèle des transferts de personnes entre les établissements de santé et les établissements médico-sociaux. Par ailleurs, les phénomènes épidémiques et endémiques touchent la population dans son ensemble et parfois trouvent un terrain de développement au sein même de la population générale. Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou au décours d une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Les infections peuvent être directement liées aux soins dispensés au patient (par exemple l'infection sur cathéter) ou simplement survenir lors de l'hospitalisation, indépendamment de tout acte médical (par exemple une épidémie de grippe). Le Plan stratégique national s articule en trois objectifs : Le premier objectif du Plan stratégique national est d étendre la prévention des Infections associées aux soins à tous les secteurs de soins : secteur hospitalier, secteur médico-social, soins de ville secteur hospitalier : poursuite des efforts et des progrès réalisés depuis 20 ans avec un nouveau «Programme national de prévention des IAS en établissements de santé». secteur médico-social : action concertée avec la Direction Générale de l Action Sociale (DGAS) du Secrétariat d Etat chargé de la solidarité. D ores et déjà, les établissements de plus de 25 lits doivent réaliser une autoévaluation à partir de référentiels de recommandations de bonnes pratiques (grille ANGELIQUE), notamment sur l'organisation et la qualité des soins. Il s agit maintenant de développer les bonnes pratiques dans ces établissements en mettant l accent sur la formation du personnel soignant et sur la coopération par voie de conventionnement, pour qu ils bénéficient de l expertise des professionnels en hygiène hospitalière des établissements de santé, des CCLIN et de leurs antennes régionales. 29
secteur des soins de ville : l organisation de ce secteur repose sur une relation individuelle avec les patients. Un programme incitatif sera développé avec les milieux professionnels, notamment les URML. Il comprendra notamment un renforcement de la prévention des IAS dans les programme de formation médicale continue (FMC) et dans les référentiels des «Evaluations des pratiques professionnelles» (EPP). autres pratiques à risque infectieux : ces dernières années, le ministère chargé de la santé a été confronté à des séries de cas d'infections consécutives à des pratiques non médicales : micro-greffes capillaires, mésothérapie, tatouagepiercing, carboxythérapie, Ces pratiques sont réalisées dans des cadres peu organisés. Face à la succession de ces épisodes, le ministère en charge de la santé va réaliser une analyse détaillée des pratiques non médicales appliquées sur le corps humain afin d envisager un cadre de protection des usagers pour prévenir leurs conséquences sanitaires. Chaque secteur a ses propres règles de fonctionnement. Au sein de chaque secteur, les professionnels de la santé réalisent des soins dont le risque infectieux est très variable. Si les exigences de qualité doivent être les mêmes pour tous, les modalités de prévention des IAS doivent être adaptées au risque réel engendré par la nature des soins et le profil des patients pris en charge. Le deuxième objectif du Plan stratégique national est d adapter les programmes d action aux spécificités des secteurs de soins et des catégories d établissements ou de professionnels de santé. Les orientations et directives nationales ne peuvent pas prévoir tous les cas de figures recensés dans les deux cadres décrits précédemment. L échelon national doit fixer le cadre général des actions à développer, les priorités et les objectifs à atteindre. Dans ce cadre, selon les secteurs de soins et selon les catégories d établissements, l adaptation des modalités d organisation et des priorités doit être confiée à l échelon qui a pour mission de définir et de mettre en œuvre la politique régionale de santé. Dans le cadre de la loi «Hôpital, patients, santé et territoires», les Agences Régionales de Santé (ARS) devront veiller «à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l utilisation des produits de santé ainsi qu aux prises en charge et accompagnements médico-sociaux». Le troisième objectif du Plan stratégique national est de régionaliser la mise en œuvre de la politique de prévention des IAS un programme régional de prévention des IAS devra décliner les priorités et objectifs nationaux en fonction des spécificités locorégionales. les Contrats Pluriannuels d Objectifs de Moyens (CPOM) intégreront les modalités d adaptation propres à chaque établissement, dans le cadre fixé par la réglementation et après l avis technique et scientifique de l antenne régionale du CCLIN. un comité régional de suivi, regroupant l ensemble des acteurs (établissements, professionnels, usagers) sera chargé d aider l ARS à suivre la mise en œuvre du programme régional et de lui faire des propositions d adaptation de ce programme. 30
C est dans ce cadre, tracé par ces trois objectifs, que seront entrepris les programmes d amélioration de l'organisation des actions de prévention des IAS et d une meilleure maîtrise de leurs déterminants. Le «Programme national de prévention des infections nosocomiales 2009-2013» Ce programme prend la suite du programme 2005-2008 qui a en grande partie atteint ses objectifs. Il est organisé autour de six orientations nationales, avec des déclinaisons régionales et locales pour les établissements de santé, et des objectifs d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les 6 grandes orientations sont de promouvoir une culture partagée de qualité et de sécurité des soins, optimiser le recueil et l utilisation des données de surveillance, anticiper et détecter l émergence d agents pathogènes à potentiel épidémique, maintenir l usager au centre du dispositif, améliorer l organisation du dispositif de prévention des infections associées aux soins et promouvoir la recherche sur les infections associées aux soins. Les indicateurs de résultats vont être de plus en plus utilisés pour compléter la mesure des actions et l organisation des établissements de santé. Des objectifs de résultats sur des pratiques à risque et la maitrise des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques sont fixés. Les objectifs à atteindre en 2012 pour les établissements de santé sont : Des objectifs quantifiés nationaux de résultat. Ces données sont déjà suivies à l échelon national par les réseaux de surveillance du RAISIN². - le taux d incidence des bactériémies associées aux cathéters veineux centraux en réanimation a diminué d un quart ; - le taux d incidence des infections du site opératoire pour 100 actes, pour des interventions ciblées à faible risque d infection, a diminué d un quart y compris les infections profondes. Les interventions ciblées sont la cure de hernie inguinale ou de paroi, la cholécystectomie, la chirurgie orthopédique prothétique, césarienne, la chirurgie du sein ; - le taux d incidence des accidents exposant au sang a diminué d un quart ; - le taux d incidence des SARM isolés de prélèvements cliniques pour 1 000 journées d hospitalisation a diminué d un quart ; - la proportion de souches d Enterococccus faecuim résistants aux aux gylcopeptides reste inférieur à 1% Sont associées des objectifs de moyens et de processus. On peut citer : - 100% des établissements pratiquant la réanimation utilisent des outils d'aide à l observance des mesures de prévention des infections de cathéters lors de la pose et de la surveillance ; - 100% des établissements utilisent des outils d'aide à l observance des mesures de prévention des infections lors de la pose et de l entretien des voies veineuses périphériques et des sondes urinaires ; 31
- 95% des établissements chirurgicaux intègrent le suivi des infections du site opératoire dans leur système d information hospitalier ; - 100% des établissements pratiquant la chirurgie utilisent des outils d'aide à l observance des mesures de prévention du risque infectieux périopératoire ; - 100% des établissements ont mis en place des méthodes d analyse des causes lors de la survenue d événements infectieux graves ; - 100% des établissements assurent, avec la médecine du travail, la surveillance des accidents exposant au sang (AES) survenant dans l établissement et disposent d un protocole de prise en charge en urgence des personnels en cas d AES ; - 100% des établissements de santé ont atteint 70% de leur objectif personnalisé de consommation de produits hydro-alcooliques ; - 100% des établissements de santé ont défini un plan d actions de maitrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes adapté à leur activité ; - 100% des établissements de santé concernés ont inscrit la réévaluation de l antibiothérapie entre la 24ème heure et la 72ème heure dans la politique de bon usage des antibiotiques et évaluent son application dans le dossier patient ; - 100% des établissements de santé disposent d un plan activable en cas de détection d un phénomène infectieux émergent à haut risque épidémique ; - 100% des établissements ont mis en place, avec la médecine du travail, une surveillance de la couverture vaccinale pour la grippe, la coqueluche, la rougeole et l hépatite B ; - 100% des établissements de santé ont une procédure de signalement interne et externe opérationnelle ; - 100 % des établissements sont en conformité avec les spécifications de l encadrement en personnel des équipes opérationnelles d hygiène ; - 100% des établissements de santé mettent en oeuvre des outils d évaluation des pratiques professionnelles portant sur la gestion du risque infectieux ; - 100% des centres participant au dispositif de prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes évaluent la satisfaction des patients pris en charge par le dispositif. 32
2. Le suivi de la mise en place des centres de références pour la prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes : Les infections ostéo-articulaires complexes associées aux soins recouvrent essentiellement les infections sur prothèse ou sur matériel d ostéosynthèse et les infections posttraumatiques qui sont le plus souvent des infections post-opératoires. Ces infections peuvent mettre en jeu le pronostic vital mais beaucoup plus souvent le pronostic fonctionnel. Le nombre de nouveaux cas d'infections ostéo-articulaires prothétiques en France est estimé entre 2000 et 2500 par an. La ministre chargée de la santé a désigné 8 centres en octobre 2008. Les centres reconnus ont déjà une organisation et une expérience dans la prise en charge de cette pathologie. Leur premier objectif est la coordination et l expertise afin qu un patient touché par une infection ostéo-articulaire complexe puisse bénéficier de la meilleure prise en charge possible. Les centres joueront aussi un rôle de recours pour des patients qui nécessitent une prise en charge plus complexe. Le dispositif doit permettre que tout patient atteint d une infection ostéo-articulaire bénéficie d une expertise par un centre de référence, la prise en charge pouvant se faire en coordination avec un autre établissement. Modalités d identification des centres Sur la base d'un cahier des charges rédigé par six sociétés savantes² en collaboration avec l association Le Lien (association de patients) et sur l'avis du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS), des directives ont été données aux Agences régionales d'hospitalisation par la Direction de l'hospitalisation et l'organisation des soins afin de reconnaître un centre pour chacune des inter-régions métropolitaines, et deux en Ile de France. L agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH) a fourni aux régions des éléments d'activités pour les aider à faire le choix à partir de codes marqueurs de l activité. Les établissements ont élaboré des projets et les régions ont analysé les propositions d organisation avec un objectif d efficience et de qualité du service rendu au patient dans le cadre des schémas interrégionaux d'organisation des soins (SIOS). Les critères reposaient sur les modalités d'organisation des centres et de prise en charge des patients, le regroupement des compétences, le partenariat avec d'autres établissements de santé pour une prise en charge de proximité de tous les patients infectés, et l'activité de recherche. Les Agences régionales d'hospitalisation ont proposé une liste à la ministre en septembre 2008 et les centres ont été annoncés en octobre 2008. Répartition géographique des centres Il existe un centre de référence au sein des inter-régions définies dans le cadre des schémas interrégionaux d organisation sanitaire (SIOS).
Les 8 centres sont : le CHU de Lille (région Nord pas de Calais) pour l'inter-région Nord Ouest, regroupant les régions Basse Normandie, Haute Normandie, Picardie, Nord Pas de Calais, le CHU de Reims (région Champagne-Ardenne) pour l'inter-région Est, regroupant les régions Alsace, Bourgogne, Champagne Ardennes, Franche-Comté, Lorraine, le CHU Tours (région Centre) pour l'inter-région Ouest, regroupant les régions Bretagne, Centre, Pays de Loire, Poitou Charentes, les Hospices civils de Lyon (région Rhône-Alpes) pour l'inter-région Sud Est, regroupant les régions Auvergne, Rhône Alpes, l'ap-hm (région PACA) pour l'inter-région Sud méditerranée, regroupant les régions Corse, Languedoc Roussillon, PACA, le CHU de Toulouse (région Midi-Pyrénées) pour l'inter-région Sud Ouest, regroupant les régions, Aquitaine, Limousin, Midi-Pyrénées, Le groupe hospitalier Diaconesses-Croix-St-Simon et l AP-HP pour la région Ile de France. Le financement des centres Les centres bénéficient d un financement en 2008 et 2009 pour l activité de coordination et de recherche. Un montant de 147 500 euros est alloué à chaque centre pour un montant total de 1.18 M. Parallèlement en 2009, 920 000 euros ont été mobilisés sur la masse tarifaire pour assurer au travers de tarifs adaptés le financement des surcouts liés à la prise en charge des IOA complexes dans les centres de référence. Le dispositif se met en place Le dispositif se structure. Chaque centre est en train d organiser l accueil téléphonique pour répondre à la demande du grand public mais surtout à la demande des professionnels (médecin traitant, chirurgien, ). Ils doivent communiquer localement sur la mise en place du dispositif au niveau de chaque région. Le point d entrée vers un centre reste le médecin traitant ou l établissement de santé en charge du patient qui évoque le diagnostic d'infection ostéo-articulaire. Le centre doit jouer son rôle d expertise en confirmant ou non le diagnostic et en établissant la meilleure prise en charge pour le patient (mise en place de réunion de concertation pluridisciplinaire, rédaction de protocoles..). Le centre jouera ensuite son rôle de coordination en orientant le patient. Il s agit d organiser la filière de prise en charge la plus adaptée en fonction des besoins des patients. Pour plus d informations, un dossier spécifique a été créé sur le site du ministère en charge de la santé : http://www.sante-sports.gouv.fr/centres-de-reference-interregionaux-pour-laprise-en-charge-des-infections-osteo-articulaires-complexes.html 34
On y retrouve entre autre les coordonnées complètes des centres. Le site est régulièrement mis à jour. 3. Le renouvellement de la journée «Hygiène des mains» en mai 2009 La première journée nationale «Mission mains propres» au slogan «des mains désinfectées = des risques évités» s est déroulée le 23 mai 2008 a été mise en œuvre dans presque 60% des établissements de santé (1651 établissements de santé) et a mobilisé environ 140 000 professionnels et usagers. Avec des messages clairs, «la friction c est simple, rapide, efficace et bien tolérée», la campagne se veut incitative pour faire respecter des précautions efficaces et simples pour tous les patients. En fournissant aux établissements de santé des plaquettes d information et des affiches, il s agit de sensibiliser les professionnels et les usagers sur ce thème et de laisser la possibilité à chacun de s organiser en fonction de son établissement. Le 5 mai 2009 s inscrit dans le cadre de la journée mondiale «Save lives, clean your hands» (sauvez des vies, lavez vous les mains). Le 5 mai, la Ministre a signé la charte de l'engagement de la France pour la maitrise des infections associées aux soins dans le cadre du programme «Sécurité des patients un défi mondial» de l Alliance mondiale OMS. Il s'agissait d'une véritable opportunité de la signer au cours de la campagne mondiale du 5 mai 2009 «sauvez des vies, lavez vous les mains». La journée a concerné les établissements de santé et également les 6800 établissements hébergeant les personnes âgées dépendantes (EHPAD), les centres de formation paramédicaux et médicaux et 70 000 médecins de ville. La mobilisation des établissements de santé est réelle. Au 25 novembre 2009, 1743 établissements se sont inscrits sur le registre de l OMS. La France est le premier contributeur mondial à la démarche. Les résultats de l'évaluation conduites par les Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) montrent que 97,5 % (1565 /1605) répondants à l'enquête ont déclaré avoir fait la journée mission mains propres en 2009 ; ils étaient 96.7 % (1651/1706) en 2008. 195 161 participants (personnels et usagers) à la journée du 5 mai 2009, ils étaient 139 449 participants en 2008. Les outils relatifs à l information des professionnels, la techniques, la stratégie et à l évaluation des établissements sont accessibles sur la page dédié du site du ministère «partage d expérience du site dédié à l événement» http://www.sante-sports.gouv.fr/mission-mains-propres,2498.html Leurs travaux ont été mis en valeur dans le hall du ministère par une exposition au mois de mai 2009. 35