COTISATION (Selon l ancienneté) Nouveau Membre 0 à 3ans Club sous marin du Nord 36 avenue Marx Dormoy 59000 Lille Tel : 06 41 14 20 30 - web : plongee-lille.fr «BAREME DES COTISATIONS» Prestations Tarifs 1 membre 2 membre et suivant Droit d entrée, Adhésion Club, Licence FFESSM, Prêt du Matériel 158 134 4 à 9 ans de présence Adhésion Club, Licence FFESSM, Prêt de Matériel 140 120 10 ans et plus d ancienneté Adhésion Club, Licence FFESSM, Prêt de Matériel 110 95 Formule Entrée piscine Adhésion Club, Licence FFESSM, Pas de prêt de Matériel Membres et encadrants actifs: Adhésion Club, Licence FFESSM, Prêt de Matériel, Assurance individuelle et Revue Subaqua 80 72 110 Réduction pour un Enfant : de 12 à 16 ans = 13 - de 8 à 12 ans = 26 LICENCE SEULE FFESSM Assurances Complémentaires Revue CHEQ UE DE CAUTIO N OBLIGATOIRE ADULTES ENFANT (12 ans à 16 ans) ENFANT (8 ans à 12 ans) Assurances AXA Individuelles Accident Complémentaires Plongeurs (4 types de contrats) Revue Subaqua (magazine Fédéral Bi-Mensuel) Détruit en fin d année ou Encaissé en cas de Non Restitution ou Perte ou Détérioration du Matériel Prêté ou non respect de l engagement des membres actifs. 45 31 18 12, 21, 32 ou 55 26 300 PIECES A FOURNIR POUR VOUS INSCRIRE La Fiche d Inscription (feuillet N 2 & 3), La Fiche Matériel signée (feuillet N 4), 1 photo d identité couleur récente pour les nouveaux ou nouvelles au Club (format papier ou scannée), La cotisation calculée selon le barème ci-dessus, le chèque de caution de 300, une photocopie des diplômes et brevets Obligatoire si non passés au C.S.M.N. Deux exemplaires du certificat médical (de moins de trois mois, selon modèle joint de la fédération et modalités ci-après (1 exemplaire pour le Club 1 exemplaire à conserver par le plongeur) Pour les mineurs : une autorisation manuscrite de la personne exerçant l autorité parentale (sur papier libre) + une lettre de motivation manuscrite du candidat à l inscription (sur papier libre) Important : Aucune inscription ne sera enregistrée sans la totalité de ces documents. QUEL CERTIFICAT MEDICAL?: Utiliser les feuilles fédérales jointes à la fin du dossier Pour les enfants 8-12 ans avant le N1 et le les enfants de 12 à 14ans préparant le N1: Un certificat médical de moins de trois mois, portant la mention de non contre indication à la plongée subaquatique par un médecin fédéral ou médecin titulaire d un diplôme de médecine de plongée, médecine hyperbare ou médecine subaquatique et selon l avis de votre médecin un examen effectué par un O.R.L comportant obligatoirement une audio-tympanométrie. Pour la Certification du niveau 1 : Au-delà de 14 ans ou pour la délivrance de la première Licence : Un certificat médical de moins de trois mois, portant la mention de non contre indication à la plongée subaquatique. A partir de la certification de N2: Un certificat médical de moins de trois mois, portant la mention de non contre indication à la plong ée subaquatique, rédigé par un médecin fédéral ou titulaire du CES de médecine du sport (capacité ou DU), médecin hyperbare ou médecin de la plongée. Pour l exploration uniquement : Un certificat médical de moins de trois mois, portant la mention de non contre indication à la plongée subaquatique. Pour l exploration uniquement : Il faut être au moins plongeur niveau 1. Pour les enfants, il faut une autorisation parentale HORAIRES Mardi : 19 h 30 à 20 h 15 Secrétariat et Matériel 20 h 30 à 22 h Cours Pratiques et Théoriques en Piscine Jeudi : 19 h 30 à 20 h 15 Secrétariat et Matériel 20 h 30 à 22 h Cours Pratiques et Théoriques en Piscine Vendredi : 19 h 30 à 20 h 15 Secrétariat et Matériel 20 h 30 à 22 h Cours Pratiques et Théoriques en Piscine En cas de nécessité, le CSMN peut se voir dans l obligation d annuler une ou plusieurs séances d entraînement. Renseignez-vous auprès de vos encadrants ou en téléphonant 1
Club sous marin du Nord Saison 2016 / 2017 FICHE D INSCRIPTION Licence N A........................ (A REMPLIR en MAJUSCULE) NOM (M, M me ) :............................ Prénom :............................ Date de naissance :.............. Lieu :.............. N département :...................... Adresse :....................................... Code postal :........................ Ville :....................... Port :............... Tél :............................... E-mail : Profession : En cas d accident, prévenir : Nom/Prénom :............... Tél................. Parenté :........ Nombre de plongée :............ Nbre d année au Club :........ Niveau de plongeur :........... Nitrox : Base Confirmé RIFAP : (Joindre la photocopie des diplômes et brevets si non passés au C.S.M.N) Brevets préparés : Pour les N1 : séance du Mardi Jeudi Vendredi N1 / N2 / N3 / N4 / Nitrox / Nitrox confirmé / RIFAP / Trimix / Initiateur Veuillez cocher les options choisies ADHESION De membre du club Nouveau Membre 0 à 3ans de présence 1er membre / suivants 158 134 Lien de parenté 4 à 9 ans de présence 140 120 10 ans et plus d ancienneté 110 95 Formule Entrée piscine 80 72 une lettre par case............. Avec.......................... Réduction enfant Licence seule Assurances complémentaires (loisir 1 est obligatoire si pratique de la PSP) Membre/encadrant actif Subaqua Enfant 12 16 ans Enfant 8-12 ans Adultes Enfant 12 16 ans Enfant 8 12 ans Axa individuelle trois types de contrats 110 OUI / NON - 13-26 45 31 18 Loisir 3 : 55 Loisir 2 : 32 Loisir 1 : 21 Piscine : 12 Subaqua Abonnement un an 26 Inscription reçue le Paiement à régler :............ par.......... 2
Club sous marin du Nord Nom..................... Prénom..................... Modalités de paiement.je m engage à régler ma cotisation en 1, 2 ou 3 versements : A mon inscription le la somme de par chèque N Banque 2 ème échelonnement le la somme de par chèque N Banque 3 ème échelonnement le la somme de par chèque N Banque Je m engage à porter la provision nécessaire aux dates convenues. IMPORTANT Le 3 ème versement doit impérativement intervenir avant le 31 DECEMBRE DE L ANNEE (La cotisation est exigible immédiatement. L échelonnement constitue une facilité de paiement et non une prestation à exécution successive. Le non paiement d un échelonnement entraînera l interdiction à l adhérent de participer aux activités du Club. Il ne sera effectué aucun remboursement de la cotisation pour quelque motif que se soit). CAUTION (obligatoire pour toute adhésion) J ai remis un chèque N tiré sur la banque d un montant de 300 Euros au titre de caution conformément au règlement du CSMN. (Les chèques sont à établir à l ordre du Club Sous Marin du Nord «CSMN») Les informations ci-dessus recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles feront l objet d un traitement informatique et seront centralisées et gérées par le Président et le Secrétaire de l Association. En application de la loi sur «l informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Il vous suffit de prendre contact avec le Président et /ou le Secrétaire. Au cours des manifestations des photos de groupe et/ou individuelles pourront être prises par les membres et diffusées sur le site du club. Vous pouvez lors de ces manifestations informer les responsables de la manifestation de votre refus de voir diffuser vos photos. Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et du matériel. FAIT A LILLE le : Signature de l adhérent : Signature des Parents (*) DROIT A L IMAGE Dans le cadre des activités du club, vous pouvez être filmé ou photographié en vue d une publication sur le site Internet ou le journal du club. Si vous ne le souhaitez pas, merci de nous le préciser en cochant la case ci-dessous. Refus de publication de photo ou vidéo sur le site Internet et le journal du club pour la saison 2016-2017 POUR LES MINEURS JOINDRE IMPERATIVEMENT - Une Autorisation manuscrite de la personne exerçant l autorité parentale (*) - Une lettre de motivation manuscrite du candidat à l inscription. (*) Pour les mineurs : signature obligatoire du ou des Parents ayant l autorité parental, du Tuteur légal ou de tout représentant légal qui déclare être dûment habilité. 3
Club sous marin du Nord Règlement et Fonctionnement : Matériel Les Horaires d ouverture du matériel des MARDI, JEUDI ET VENDREDI sont : 19h30 à 20h15 Retour du matériel «Extérieur» et distribution de matériel «Piscine» 20h30 à 21h45 Séance piscine, sortie des locaux «piscine» à 22H00 22h00 à 22h30 Retour du matériel «Piscine» et distribution du matériel «Extérieur» 1. Emprunt du matériel : - Il s effectue pendant les horaires de retour de séance piscine, ci-dessus mentionnées, que si la séance du vendredi soit réalisable. - Il est accessible exclusivement aux Membres inscrits au Club et obligatoirement muni de leur carte d adhérent, - Il s effectue exclusivement dans le cadre des activités des séances piscine et les sorties organisées par le club conformément au Règlement Intérieur. - En cas de cumul d emprunt de matériel d un ou plusieurs articles constaté, il sera réclamé au membre le montant de 8 par article et par semaine. - Pour les séances piscine et les sorties en milieu naturel, le matériel emprunté reste sous la responsabilité exclusive de l emprunteur. 2. La restitution du matériel : - doit se faire, le jour même pour les séances piscines et dans la semaine qui suit pour les sorties en milieu naturel. - Le matériel doit être restitué propre et dans de bonnes conditions : la robinetterie purgée, le gilet stabilisateur vidé, les sangles fixées. - Le membre s engage à informer les Membres du matériel de tout dysfonctionnement. 3. Responsabilité de l Emprunteur : - Le Matériel sorti est sous l entière responsabilité du membre emprunteur, - une fois le matériel perçu, le membre doit pourvoir à sa vérification et à son bon fonctionnement. En cas d anomalies, il en avise le permanent du jour, qui prendra les mesures afin de remédier au dysfonctionnement, En cas de perte, de dégradations, la caution versée à l inscription sera encaissée par le club. Elle constitue un acompte sur la réparation, le remplacement du matériel dégradé, perdu ou tout autre dû. 4. Les sorties organisées par le club doivent toujours être approuvées par le Président. 5. L accès aux locaux «matériel et compresseur» : est strictement réservé aux personnes autorisées. Seuls les responsables du local matériel et le Président sont détenteurs des clefs du local matériel. Le non respect des conditions de ce règlement pourra entraîner l exclusion du Membre. Mr. Mme. --------------------------------------------------- déclare avoir pris connaissance des points détaillés cidessus ainsi que du règlement intérieur remis lors de l inscription Fait à Lille le : Lu et Approuvé Signature Règlement modifié par le comité directeur le 26/08/2015. 4
Exemplaire dossier 5
Exemplaire à conserver 6
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