Cours DES Strasbourg Juin 2012 Pierre-Henri Bonnot Dijon
Cas clinique Madame L., 33 ans, consulte pour découverte d insuffisance rénale au décours d un bilan de routine ATCD personnels: - G4P4 - Crises de gouttes Examen clinique : RAS Biologie : - créat: 180umol/l, pas de trouble hydroéléctrolytique - Pas de leuco ni d hématurie - Protéinurie inférieure a 1g/24h, tubulaire - Hyperuricémie a 150 mg/l (N< 60 mg/l) - Excrétion urinaire de l acide urique effondrée
Enquête familiale. Antécédents familiaux - Père : décédé d insuffisance cardiaque, d insuffisance rénale. Symptomatologie articulaire ++ - Mère: RAS - 2 sœurs perdues de vue Madame P. : PBR 2 ans auparavant devant IRC + protéinurie a 0,5 g/l : Néphropathie Goutteuse. Eugène Mdm U Mdm P Mdm L??? Franck Eric Sylvie Annie Max Bruno Valérie
Hypothèses diagnostiques? Hyperuricémie familiale avec néphropathie goutteuse secondaire? - Hypothèse réfutée ( atteinte féminine, uricosurie effondrée, dosage enzymatiques normaux ) Néphropathie interstitielle familiale avec hyperuricémie? - Mutation faux sens de l exon 4 du gène UMOD permettant de faire le diagnostic de Néphropathie Hyperuricémique familiale
Evolution Concernant la patiente : - IRC terminale après 10 ans de suivi environ. - Appel de greffe après 2 heures d HD - Retour en HD après 23 ans de Tx. Concernant sa famille : - Mdm P : transplantée 8 ans après sa sœur après 10 ans d HD - Mdm U : IRC, crises de gouttes a répétition - 1 fils transplanté en 2012
Néphropathie hyperuricémique familiale.
Introduction Maladie génétique héréditaire se transmettant sur le mode autosomique dominant caractérisée par : - Défaut d excrétion des urates responsable d une hyperuricémie et d une goutte précoce - Néphropathie tubulo-interstitielle chronique évoluant progressivement vers l IRC terminale
Introduction Historique : - 1960. Duncan et Dixon,1 ère description - 2001-2002. séquençage du gène UMOD - 2002 :terme de néphropathie liée a l uromoduline Génétique : - Locus 16p12 situé sur le gène UMOD - Plus de 50 mutations différentes - Remplacement d une cystéine par un autre a.a : modif de la structure tertiaire de la protéine de Tamm-Horsfall.
Uromoduline. Protéine la plus abondante de l urine normale (50 mg/j) Synthétisée au niveau de l anse de Henle Glycoprotéine membranaire dont les fonctions sont mal connues: - Protection contre l infection urinaire - Protection contre la formation de lithiase - Interaction protéique (au cours de situations pathologiques) - Perméabilité de l anse de Henle? - Propriétés immunomodulatrices
Physiopathologie Rétention intracellulaire de l uromoduline au niveau du réticulum endoplasmique, responsable : d une dysfonction tubulaire? d une réaction immunologique?
Présentation Clinico-biologique Maladie autosomique dominante Variabilité phénotypique Age de Dg variable : 3-67ans Hyperuricémie : - Quasi constante - +/- symptomatique - 1 ère crise de goutte entre 10 et 30 ans - Due a une diminution de l excrétion urinaire des urates de physiopathologie encore inexpliquée. - FeUrate : 5 a 10% chez l homme, 10 a 15% chez la femme, 12 a 30 % chez l enfant.
Présentation Clinico-biologique Atteinte rénale : - Aspécifique : protéinurie tubulaire, < 1g/24, leucocyturie aseptique inconstante, parfois troubles de la concentration des urines +/- asymptomatique. - Excrétion urinaire d uromoduline effondrée (<50% de la valeur attendue) - IRC le plus souvent dans la 2 ème décennie, évoluant en 15 a 20 ans vers l IRC terminale. - Morphologie: Aspécifique, présence de kystes de 1 a 15 mm chez 50% des patients
Présentation Clinico-biologique Anatomo-pathologie: Triade histologique: - fibrose interstitelle +/ inflammatoire - Atrophie tubulaire+/- dilatation kystique - Épaississement irrégulier et segmentaire de la MB tubulaire
Diagnostic différentiels Mutation du gène HFN1beta Nephronophtise de l adulte Cytopathies mitochondriales Intoxication au plomb
Traitement Traitement de l hyperuricémie : Allopurinol Traitement néphroprotecteur. Traitement de l IRCT Intérêt de la Colchicine?
Merci de votre attention