Traitement de l infection à Helicobacter pylori en Algérie en 2010: impact de la résistance de la bactérie aux antibiotiques B. Touchène, N. Matougui, ML Boudjella Service de Médecine Interne, Hôpital Kouba, Alger Laboratoire Algérien de Recherche sur Helicobacter 12 ème JFMC Alger 03 Juin 2010
Introduction Résistance des souches de Helicobacter pylori aux ATB: facteur majeur d échec du traitement d éradication chez des patients naifs ou déjà traités sans succès Résistance varie et évolue dans le temps d un pays à l autre = pas de traitement standard Nécessité d évaluer dans chaque pays la résistance locale de la bactérie aux ATB et d y mener des études thérapeutiques.
Plan Résistance de H pylori aux ATB Efficacité des régimes thérapeutiques administrés en Algérie vs dans le monde Influence de la résistance du germe sur l efficacité des traitements prescrits dans notre pays Alternatives à ces traitements
Résistance de Hp aux ATB
Résistance de Hp aux ATB (n=155) Mét. Cla. Met + Cla Amox. Tétra. 59 19 8 0 0 38% 12% 5,2% % 0 10 20 30 40
Résistance primaire de Hp aux ATB/sexe
Evolution de la résistance au métronidazole et à la clarithromycine avant et après traitements 37%
Evolution de la résistance de Hp aux ATB %
Efficacité des régimes thérapeutiques
Recommandations thérapeutiques internationales Trithérapie de 7 jours: [Maastricht III 2005] 1 IPP + 2 ATB: amoxicilline + clarithromycine/ métronidazole Traitement de 1 ère ligne efficace = éradication > 80%
Notre étude N = 238 sujets consécutifs, infectés par Hp OAM 7 OAM10 (Met: 1,5 gr/j) OAC BMT
Taux global d éradication de Hp
Efficacité des 4 régimes thérapeutiques OAC BMT
Trithérapie OAM7
Trithérapie OAM10
Trithérapie OAC M = 83,5% (57-96%)
Trithérapie BMT M = 68,5% (57-96%) Etude Littérature
Au total: Résultats thérapeutiques obtenus avec les 4 régimes utilisés dans notre étude insuffisants mais similaires à ceux rapportés actuellement dans la littérature
Traitement de 1 ère ligne Traitement de 2 è ligne Echecs Echecs (n= (n= 54) 54) 27% 27% 73% 47,5% Succés n= 21 52,5% Succés (n=144) Echecs n= 19
Efficacité cumulée e après s traitements de 1 ère et 2 ème lignes (n= 184) Echecs n=19 10% 90% Succés n=165
Influence de la résistance du germe aux ATB sur l efficacité thérapeutique
Eradication en fonction de la résistance au métronidazole (en PP) 5-30%
Efficacité en fonction du sexe (Analyse univariée) % 13,5% (p=0,05)
Efficacité en fonction du sexe (Analyse multivariée)
% Résistance au métronidazole
Résistance à la clarithromycine: régime OAC
Alternatives thérapeutiques
Le taux d échec des traitements anti H.pylori est en augmentation constante Taux actuels de succès des trithérapies classiques de 7 jours: 70-75% (résistance aux ATB: clarithro +++) - Augmenter durée du traitement - Augmenter doses des drogues - Autres ATB: lévofloxacine, furazolidone, rifabutine - Quadrithérapie à base de bismuth - Thérapie séquentielle - Thérapie combinée
Augmenter la durée e du traitement? (à base d imidazold imidazolés)
Trithérapie OAM10 vs OAM14 88% (80-95%) 10j 14j
Durée du traitement - Facteur toujours discuté: Europe : 7 j USA : 10 14 j Iran; Turquie: 14 j - Efficacité : 7 vs 14 : - OAM +++ (gain: 15 20 %) - OAC : gain NS 7 vs 10 j : différence mais moins évidente [Vakil 2004; Cavet 2005] Notre étude : OAM 7 vs OAM 10 > 13,5%
Augmenter la dose de métronidazole? Notre étude: gain de 13% (durée 10j)
Lévofloxacine Bonne tolérance Résistance aux fluoroquinolones (8 à 30%) Baisse de l efficacité ++ Schémas préconisés en 2 ème /3 ème intention 7j 10j
Rifabutine Efficacité: 80 % Effets secondaires ++, parfois graves (uvéite et neutropénie) Réservée aux échecs successifs des TRT classiques, en absence de toute autre alternative
Furazolidone Surtout quadrithérapie: OBAF Peu couteuse Effets secondaires fréquents, mais minimes à modérés 7j 14j
Quadrithérapie rapie à base de bismuth (OBMT)
Traitement séquentiel s vs OAC 10j Taux d éradication (%) Trt Séquentiel OAC 10 j Clari-R 89 (8/9) 28 Clari-S 95 95 Métro-R 97 91 Métro-S 94 80 Vaira et al Ann Intern Med 2007
Thérapie séquentielle Très prometteuse, mais: - Peu d études hors d Italie - Complexité - Traitement en cas d échec??
Thérapie combinée TRT de 10 j: IPP AMC Efficacité > 90 % (p<10-6 ) Egalement prometteuse, mais: - Peu d études - Quel traitement en cas d échec?
N = 103 (43%) Effets indésirables Sévérité: minime à modérée dans tous les cas
Stratégie thérapeutique 1 ère ligne OAM14 OAC7
Stratégie thérapeutique 1 ère ligne OAM14 OAC7 2 ème ligne OAC7 OAM14
Stratégie thérapeutique 1 ère ligne OAM14 OAC7 2 ème ligne OAC7 OAM14 3 ème ligne Antibiogramme
CONCLUSIONS Résistance croissante de H pylori aux ATB, en particulier à la clarithromycine, influence de plus en plus négativement l efficacité des traitements. Comme dans les autres pays, résultats thérapeutiques obtenus avec les 4 régimes utilisés en première ligne sont insuffisants. Régime OAM14 (Met: 1.5 gr/j) Si échec : OAC7 Autres alternatives thérapeutiques sont indispensables. Régimes les plus prometteurs: traitement séquentiel et traitement combiné
H pylori fait de la résistance, mais on finira par le battre! One, two,three Merci pour m avoir supporté