La sécurité sociale Septembre 2017 1
Plan Préambule I-Historique II-Définition III-Formalités d adhésion IV-Prestations V-Assurance vieillesse VI-Prestations familiales 2
Préambule Maillon essentiel de la protection sociale en France. Il est à noter que le système que nous connaissons actuellement en France est absent dans un nombre de pays régis par les assurances privées. Les français sont très attachés à la sécurité sociale. Des solutions sont expérimentées afin de répondre au déficit financier actuel. 3
I-Historique A- Jusqu à la 2nde GM En 1881, en Allemagne, naît le principe moderne de la protection sociale. En 1893, la IIIe République garantit l accès aux soins des plus démunis avec la loi d assistance médicale gratuite. En 1898, la loi sur les accidents du travail crée la couverture des risques professionnels. 4
Entre 1928 et 1932 une législation d assurance sociale est adoptée couvrant les risques de maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès. En Angleterre, en 1942, Lord Beveridge rend un rapport qui préconise que chaque citoyen en âge de travailler paye des cotisations sociales hebdomadaires, afin de profiter en retour de prestations en cas de maladie, chômage, retraite, etc... 5
B- Ordonnance du 4 Octobre 1945 La sécurité sociale est née de la fusion de plusieurs anciens régimes d assurance. Pose 4 grands principes : -L unicité de la législation ; -Le principe de la caisse unique ; -La gestion des caisses par les bénéficiaires ; -La généralisation à toute la population. 6
La généralisation a été progressive : objectif atteint que depuis la loi du 27 juillet 1999 en instaurant la couverture maladie universelle (CMU). Compte tenu d événements tels que les progrès technologiques, l allongement de la durée de vie, la Sécurité sociale a dû réformer les éléments de base tels que la maladie, la famille, et la vieillesse. 7
C- De 1945 à nos jours 1946, Article 1 er de la Constitution instituant l organisation de la sécurité sociale : «Il est institué une organisation de la sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs capacités de gain, à courir les charges de maternité ou les charges de famille qu ils supportent.» 8
1958,Préambule de la constitution de 1958 concernant la sécurité sociale : «La nation assure à l individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l incapacité de travailler a droit d obtenir de sa collectivité des moyens convenables d existence». 9
1967,Création des caisses de sécurité sociale : -Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). -Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS). -Caisse nationale des allocations familiales (CNAF). -Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS) assurant la gestion commune des ressources du régime. 1996,Réforme de la sécurité sociale : L'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM) est voté par le Parlement pour l'année à venir, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. 10
Les années 2000 : CMU Médicaments génériques Franchises médicales... 11
II-Définition La sécurité sociale est un service public de l Etat dont la mission est la couverture des risques sociaux pour : Les travailleurs salariés, Les travailleurs non salariés, Les professions libérales, Les travailleurs indépendants. 12
A- Organisation de la sécurité sociale Les principes de la sécurité sociale sont mis en évidence par le code de la sécurité sociale. C est un recueil d articles législatifs ou réglementaires, ayant pour fonction de déterminer le financement, l organisation, le fonctionnement et le régime juridique général de la Sécurité sociale. 13
B-Les logiques de la sécurité sociale L assurance. Elle garantit un revenu versé à l assuré ou à ses ayants droits liés à un risque (maladie, accident de travail, vieillesse), mais sous conditions de ressources. L assistance. elle met en place une solidarité entre les individus afin de lutter contre la pauvreté : Revenu minimum d insertion (RSA) ; Allocation adulte handicapé (AAH) ; Ces allocations sont sous conditions de ressources mais sans cotisations préalables. La protection universelle : Elle est représentée par la couverture de dépenses pour certaines catégories de la population et sans conditions de ressources ni de cotisations préalables, il s agit des allocations familiales. 14
C-Les différentes branches de la sécurité sociale Depuis 1967, ces branches sont identifiées au nombre de quatre : La branche maladie et accidents de travail La branche retraite La branche famille La branche recouvrement 15
La branche maladie et accidents de travail La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) gère : la branche maladie qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès la branche accidents du travail-maladies professionnelles. La Cnamts définit les orientations et pilote le réseau des organismes chargés de les mettre en œuvre : CRAM, CARSAT, CPAM. Depuis le 1er juillet 2010, les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) - à l'exception de la CRAM Île-de-France - ont changé d'identité et sont devenues des Carsat. Ce changement intervient à la suite de la création des agences régionales de santé (ARS) à qui sont transférées les missions auparavant exercées par les CRAM en matière de politique sanitaire et médico-sociale. 16
La branche retraite La Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) définit les orientations de la branche retraite en matière d'assurance vieillesse et d'assurance veuvage. À noter qu'en Île-de-France, la CNAV gère directement la retraite du régime général et assure le calcul et le paiement des retraites. Dans les autres régions, elle délègue ce rôle aux Carsat, aux CGSS dans les départements d'outre-mer et à la CSS à Mayotte. CARSAT :caisse d'assurance retraite et de la santé au travail CGSS :caisse générale de sécurité sociale CSS :caisse de sécurité sociale 17
La branche famille La Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) gère différentes prestations familiales et sociales. Au niveau local, les caisses d'allocations familiales (CAF) assurent le service de ces prestations (allocations familiales, aides à la famille, aides au logement, revenu de solidarité active, etc.). 18
La branche recouvrement L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) est la caisse nationale de la branche de recouvrement du régime général de la sécurité sociale. Ses rôles : -assurer la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale ; -coordonner l'action des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf) ; -au niveau local, assurer l'encaissement des cotisations et des contributions. 19
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D-Les différents régimes La sécurité sociale est constituée de 3 principaux régimes : Le régime général : L'Assurance Maladie (régime général) est l'assureur solidaire de quatre personnes sur cinq en France. Elle finance 75 % des dépenses de santé. Le régime agricole : Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole. Le régime social des indépendants : Il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. Il existe d autres régimes spécifiques (minoritaires) :SCNF, RATP, assemblée nationale, sénat, EDF-GDF... 21
III-Formalités d adhésion Avoir des «droits ouverts», c est bénéficier des droits aux prestations suivantes : maladie, invalidité, décès, accident de travail, maladies professionnelles, cela à condition de justifier d un nombre minimal d heures travaillées ou d un montant minimal de cotisation durant une période déterminée. En effet, pour bénéficier des prestations de la sécurité sociale, il faut être à jour de ses cotisations sociales qui sont prélevées sur le revenus ou être bénéficiaire de la CMU. 22
A- La couverture maladie universelle (CMU) La loi du 27 juillet 1999 a instauré la couverture universelle, celle-ci garantit à toutes les personnes résidant en France : La prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la sécurité sociale ; Une couverture santé complémentaire gratuite ( sous conditions de ressources), c'est-à-dire une mutuelle sans paiement de cotisation. Les bénéficiaires sont : les personnes résidant en France depuis plus de 3 mois, en situation régulière et dont les ressources sont inférieures aux plafonds prévus, les allocataires du RMI, les bénéficiaires de l aide médicale gratuite. 23
B-Immatriculation Dans les 48 heures de l embauche, tout employeur doit déclarer son salarié à la sécurité sociale qui attribue à ce dernier un n d identification de 15 chiffres dit n d immatriculation qui lui donne la qualité d assuré social. Ce numéro indique : Le sexe L année de naissance Le mois de naissance Le département de naissance La commune de naissance Le numéro INSEE Le chiffre clé 24
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C-L affiliation La sécurité sociale rattache l assuré à la CPAM de son domicile : c est l affiliation. La CPAM lui envoie ensuite une carte d assuré social justifiant de ses droits aux prestations. Sont dites bénéficiaires les personnes qui peuvent percevoir les prestations de sécurité sociale : L'assuré s il remplit certaines conditions ; Les ayants droits : personnes à la charge effective totale et permanente de l assuré. (Le conjoint non salarié, le concubin, les enfants de moins de 16 ans, les enfants entre 16 et 20 étudiants ou handicapés, les ascendants et autres parents sous certaines conditions). 26
IV-Les prestations L assurance maladie verse les prestations concernant la maladie, la maternité, l invalidité, le décès, les accidents et les maladies professionnelles. Ces prestations sont de deux sortes : en nature ; en espèces. 27
A-Les prestations en nature Elles représentent une partie ou la totalité des dépenses de soins. Elle est calculée à partir de trois éléments : La nature de l acte Le tarif de base de l acte, Le taux de participation du bénéficiaire. La part des soins restant à la charge du bénéficiaire est alors appelée ticket modérateur. 28
a) Le ticket modérateur La législation sur l'assurance maladie laisse à la charge de l'assuré une partie des frais, c'est le ticket modérateur. Le ticket modérateur est l'écart entre le tarif conventionné et le montant remboursé par la sécurité sociale. Il peut faire l'objet d'un remboursement grâce à une complémentaire santé. 29
b) Le forfait journalier Correspond à la participation aux frais d'hébergement et d'entretien. Le forfait journalier est facturé pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier, public ou privé. A partir du 1er janvier 2010, le forfait journalier est fixé à : 18 par jour en hôpital ou clinique ; 13 50 par jour dans un service psychiatrique d un établissement de santé. Souvent pris en charge par les mutuelles ou les assurances complémentaires. Ils existent certaines dispenses du paiement du forfait journalier (femme enceinte, CMU, AME, pension militaire, régime Alsace- Moselle...). 30
c)affection de Longue Durée (ALD) Lors d'une maladie entraînant des soins longs et coûteux, il est possible de faire une demande d'une prise en charge spécifique. exonération du ticket modérateur; communément appelée 100% ; les personnes atteintes d'une affection inscrite sur une liste de 30 maladies ; Ne concerne que les soins en rapport avec l'affection. 31
d)franchises médicales La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de : 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ; 0,50 euro par acte paramédical ; 2 euros par transport sanitaire. Le plafond est de 50 euros / an. 32
B-Les prestations en espèces Revenu de remplacement en cas d arrêt de travail et sont versées sous la forme d indemnités journalières à partir du 4 ème jour d arrêt de travail. Ce délai de trois jours passé est appelé délai de carence. Peuvent être versées durant trois ans pour le congé maladie de longue durée. 33
VI- Les prestations de l assurance vieillesse L assurance vieillesse a pour but de fournir un revenu de remplacement lorsque les individus partent à la retraite. L arrêt définitif du travail entraîne un arrêt de paiement du salaire. L assurance vieillesse recouvre des prestations : Contributives ; Non contributives. 34
A-Les prestations contributives Il s agit de la pension de vieillesse versée à l assuré sur sa demande, lorsqu il prend sa retraite. La pension est calculée en fonction : De la durée de cotisation, Du salaire annuel moyen Les prestations contributives sont actuellement en restructuration en France. 35
B-Prestations non contributives Un revenu minimum est garanti aux personnes âgées dont les ressources sont insuffisantes. C est le revenu minimum vieillesse. Des prestations non contributives complètent le revenu de la personne âgée. Pour remédier au déficit engendré par l assurance vieillesse, et maintenir un pouvoir d achat aux retraités, l état a mis en place le fond solidarité vieillesse, qui est financé par la CSG et certaines taxes. 36
VII-Les prestations familiales Il existe 8 prestations : la prestation d accueil du jeune enfant (Paje) : prime à la naissance ou à l adoption, allocation de base, complément de libre choix du mode de garde,.prestation partagée d éducation de l enfant (PreParE) le complément familial, les allocations familiales, l allocation de logement familiale, l allocation d éducation de l enfant handicapé, l allocation de soutien familial, l allocation de rentrée scolaire, l allocation journalière de présence parentale, la prime d'activité. 37
L'offre de prévention de l'assurance maladie Soins dentaires Bilan de santé Vaccination Dépistage Prévention diabète Santé active 38
Le compte ameli.fr 40