DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN EHPAD PRESENTATION GENERALE CE DOSSIER EST EVALUE DANS 4 REGIONS (Alsace, Centre, Nord-Pas-de-Calais et Pays-de-la-Loire) JUSQU'A FIN JANVIER 2012 Si vous êtes médecin traitant ou hospitalier ou directeur d'ehpad ou médecin coordonnateur, connectez-vous sur le portail internet de votre ARS ou de l'urps pour renseigner en ligne le questionnaire d'évaluation de ce dossier. Xavier BERTRAND, ministre du travail, de l emploi et de la santé et Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ministre des solidarités et de la cohésion sociale, ont lancé dans le cadre de l instance de simplifications administratives installée le 3 février dernier une démarche visant à simplifier les procédures d admission en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) au bénéfice des médecins traitants, des médecins-coordonnateurs, des personnes âgées et de leur famille. Un dossier unique de demande d admission en EHPAD a été élaboré par un groupe de travail copiloté par la direction générale de la cohésion sociale et la direction de la sécurité sociale et associant l ensemble des fédérations de gestionnaires d EHPAD ainsi que les organisations de médecins libéraux, le conseil national de l ordre des médecins, la fédération d associations de médecins coordonnateurs et la société française de gériatrie et gérontologie*. Ce dossier s inspire de documents uniques déjà utilisés dans certaines régions ou départements. Ce dossier unique est mis à disposition de tout utilisateur qui souhaiterait s inscrire dans cette démarche (EHPAD, conseil général, CLIC, établissement de santé, professionnels de santé libéraux etc.). En fonction des résultats de l évaluation, ce document aura vocation à être généralisé, notamment dans les territoires qui ne disposent pas à ce jour d un tel dossier. *Ont été associés : MG France, la confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), le syndicat des Médecins Libéraux (SML), la fédération des Médecins de France (FMF), la fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (FFAMCO-EHPAD), la Société française de Gérontologie et de Gériatrie, le CNOM, le CNRPA, l'ad-pa, la FNADEPA, la conférence nationale des directeurs d EHPAD (CNDEHPAD), la FHF, la FEHAP, le SYNERPA, la FNAQPA, l'unccas, l'uniopss, la Mutualité française
DOSSIER ADMINISTRATIF UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES 1 ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE Nom : Nom de jeune fille : Situation familiale : Célibataire Vit maritalement N de sécurité sociale : Pacsé (e) Date et lieu de naissance : Marié (e) Veuf (ve) séparé (e) Divorcé (e) Nombre d'enfants : Mesure de protection juridique : Coordonnées du représentant légal : Oui Nom : Non En cours Qualité : Si, laquelle? tutelle curatelle sauvegarde de justice mandat de protection future
2 PERSONNE DE CONFIANCE Une personne de confiance a-t-elle été désignée Si c'est le cas : par la personne concernée? Nom : Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée : 3 DEMANDE Type d'hébergement/accompagnement recherché : Situation de la personne concernée à la date de la demande : Domicile Hébergement permanent chez enfant/proche Hébergement temporaire logement foyer Accueil couple souhaité : EHPAD Hôpital Autre, préciser : Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas lui-même La personne concernée est-elle informée de la demande? le document : Le consentement éclairé n'a pu être recueilli La personne concernée est-elle consentante (à la demande)?
4 COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE La personne concernée elle-même : Si ce n'est pas le cas, autre personne à contacter : (1) Nom : Lien de parenté ou de relation avec le demandeur : (2) Nom : Lien de parenté ou de relation avec le demandeur :
5 ASPECTS FINANCIERS Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour? Allocation logement (APL/ALS) : Seule Avec l'aide d'un ou plusieurs tiers Demande en cours ou envisagée Aide sociale à l'hébergement : Allocation personnalisée à l'autonomie* : Demande en cours ou envisagée Demande en cours ou envisagée Prestation de compensation du handicap / Allocation compensatrice pour tierce personne 6 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE QUI REMPLIT LE VOLET ADMINISTRATIF DE LA DEMANDE Nom : Date d'entrée souhaitée : Qualité/ Lien de parenté : immédiat dans les 6 mois échéance plus lointaine Date de la demande : Signature de la personne concernée Signature de la personne ou de son représentant légal : ayant établi la demande : * Dans certains établissements, l'apa qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n'y a pas de demande à réaliser. Pour plus d'informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l'établissement souhaité.
DOSSIER MEDICAL UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGEES DEPENDANTES Document médical confidentiel - à mettre sous pli confidentiel 1 PERSONNE CONCERNEE 7 DONNEES SUR L'AUTONOMIE* 9 SOINS TECHNIQUES NOM/PRENOM A B C Date de naissance Transfert Déplacements sondes à oxygène à l'intérieur sondes d'alimentation à l'extérieur sonde trachéotomie 2 MOTIF DE LA DEMANDE haut sonde urinaire Toilette Changement d'établissement bas gastrostomie Fin/retour d'hospitalisation urinaire colostomie Elimination Maintien à domicile difficile fécale urétérostomie autres (préciser) : haut appareillage ventilatoire Habillage moyen chambres implantables bas dialyse péritonéale 3 TAILLE se servir Alimentation POIDS manger 10 PANSEMENTS OU SOINS CUTANES temps Orientation 4 FONCTIONS SENSORIELLES espace soins d'ulcère Communication pour alerter soins d'escarres Cécité Cohérence localisation: Surdité stade: 8 SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX durée du soin: 5 RISQUE DE FAUSSE ROUTE type de pansement: idées délirantes hallucinations 11 APPAREILLAGES agitation, agressivité (cris ) 6 REEDUCATION dépression fauteuil roulant anxiété lit médicalisé kinésithérapie apathie matelas anti-escarres orthophonie désinhibition déambulateur autres (préciser) comportement moteur orthèse aberrant (dont prothèse déambulation pathologique ) pace-maker troubles du sommeil autres (préciser):
12 ANTECEDENTS 16 PATHOLOGIES ACTUELLES 20 TRAITEMENTS EN COURS médicaux ou joindre la dernière ordonnance (nom des médicaments, posologie, voie d'administration) chirurgicaux 17 AUTRES SOINS soins palliatifs 18 CONDUITES A RISQUE 13 GERE SEUL SON TRAITEMENT alcool 21 COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS tabac EVENTUELLES sevrage autres (préciser) : 14 ALLERGIES (DONT MEDICAMENTEUSES) 19 MEDECIN TRAITANT Si, préciser : NOM/PRENOM Commune N de téléphone 22 DATE 15 PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE mèl: NOM ET FONCTION DU MEDECIN ne sait pas QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER Préciser (localisation, etc) : SIGNATURE *A - fait seul les actes quotidiens : spontanément, et totalement, et habituellement,et correctement B - fait partiellement : spontanément, et/ou partiellement, et/ou habituellement, et/ou correctement C - ne fait pas : ni spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctement