Le rôle crucial des imageurs dans la prise en charge du cancer prostatique La TEP Choline aujourd hui Indications, Résultats, Accessibilité Mais d autres traceurs arrivent et d autres orientations émergent Dr A.L. Cazeau Dr H. de Clermont
TEP choline et rechute biologique IRM multiparamétrique / 11 C choline dans la détection de la récidive post PR N=115, rétrospectif Détection Kitajima et al. J Nucl Med 2014 Récidive locale : IRM > PET Ganglions pelviens : PET > IRM Métastases osseuses pelviennes IRM = PET PET Choline dans la rechute biologique (ganglions) n sensibilité spécificité VPP VPN Tilki et al. Eur Urol 2013 Scattoni et al. Eur Urol 2007 56 39,7 95,8 75,7 83 25 64 90 86 72
TEP choline Méta-analyses dans la rechute biologique 1555 patients, données poolées (hétérogénéité) sensibilité spécificité Odd ratio diagnostic local 75,4 82 5,8 ganglions 100 81,8 68,5 Tout site 85,6 92,6 62 Evangelista et al. Clin Nucl Med 2013 1055 patients, données poolées sensibilité spécificité Odd ratio diagnostic Tout site 85 88 41,4 Umbehr et al. Eur Urol 2013
TEP choline et récidive I. Brenot- Rossi Progrès en urologie (2014) 24,3-8 Identifie la récidive dés 1ng/mL Différencie rechute locale et métastatique ganglionnaire ou osseuse Ce seuil peut-être plus bas si Vélocité > 1ng/mL par an Temps de doublement < 6mois
TEP Choline et bilan d extension Pooled Se 49.2% (39.9 58.4) Pooled Sp 95% (92 97.1).
TEP choline: bilan d extension I. Brenot- Rossi Progrès en urologie (2014) 24,3-8 Bilan d extension des patients à haut risque Identifie des ganglions envahis < 5mm Examen le plus performant pour détecter l atteinte osseuse infra-radiologique Permet le diagnostic M et N en un seul examen
TEP Choline activité de L Institut Bergonié Dans la récidive biochimique Dr Anne-Laure Cazeau
Indication TEP CHOLINE Rising PSA Patient candidat à un éventuel traitement focal de rattrapage PSA au moins > 1-1,5 idéal 2-5ng/ml après PR* PSA entre 0,5 et 1, nécessité d un tdd<<6mois Fenêtre de détection : 2éme rechute biologique après chirurgie et RTE Perdu de vu Quasi absence de détection entre 0,2 et 0,5 post PR => ne pas retarder la RTE de rattrapage *Evangelista et al. Clin Nuc Med 2013
EXEMPLE DETECTION GANGLIONNAIRE INFRACENTIMETRIQUE MIP dynamique pelvien 49 ans PSAi = 30ng/ml pt3bn0r1 Gleason 7 (4+3) PSA persistant post op 1.5ng/ml HRT de rattrapage 18mois Rechute à 6 mois de l arrêt PSA 0,9ng/ml tdd 3mois TEP CHOLINE 2 ganglions pré sacré <=5mm
72 ans, Ré-augmentation du PSA (7.8ng/ml en 03/2014, 6.4 en 02/14), chez un patient aux antécédents d adénocarcinome prostatique, traité par Prostatectomie Radicale (GLEASON 8) en 2011 et RT de rattrapage de la loge. ATCD cardiovasculaire. TEP choline en 05/2014 Foyer ganglionnaire unique méso rectum Tomothérapie 50Gy Pelvis en jonction de champ 10/2014 Négativation du PSA 0,86 en 08/2014 0,01 en 09/2014
Expérience IB 95 patients Taux de détection et site de positivité TOTAL 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 49 25 27 18 6 %TEP NEG %TEP +T %TEP+N %TEP+M %TEP+MULTIPLE TOTAL Taux de détection 75%
Rechute biologique après PR 51 patients Taux de détection 62% (32/51) Anomalies dans le lit 25% 13% Anomalies GG 50% OS 12%
Rechute biologique après PR 51 patients Taux de détection 62% (32/51) Facteurs influençant la positivité du TEP TEP+ (32) TEP- (19) PSA 2,5[0,73-15,3] 1,5[0,35-3,8] Tdd (mois) 3,9 7,8 Vel (ng/ml/mois) 0,22 0,1 Gleason>=4+3 47% 23% Marge + 32% 53% D AMICO (Haut,Interm) 83% 83% SUVmax loge 2,8-3,1 SUVmax N 3,5-3,2
Rechute biologique après RTE 24 patients Taux de détection 96% (23/24) Anomalies GG 9% 22% Anomalies Prostate 57% 4% 9% OS 0%
Rechute biologique après RTE 24 patients Taux de détection 96% (23/24) Facteurs influençant la positivité du TEP TEP+ (23) TEP- (1) PSA 5,6 [1,21-39] 1,5 Tdd (mois) 9,5 Vel (ng/ml/mois) 0,22 Gleason>=4+3 30% DAMICO (Haut,Interm) 91% SUVmax prostate Suvmax 91%
Rechute biologique après Curie 20 patients Taux de détection 80% (16/20) Anomalies Prostate 27% 6% GG 6% 44% Anomalies VS 19% 2eme biopsie positive
Rechute biologique après Curie 20 patients Taux de détection 80% (16/20) Facteurs influençant la positivité du TEP TEP+ (16) TEP- (4) PSA 4.37 [1,63-10] 4,7 Tdd (mois) 14 8,4 Vel (ng/ml/mois) 0,12 0,16 Gleason>=4+3 1/15 0 DAMICO (Haut,Interm) 2/15 1/4 SUV max Prostate précoce-tardif 2,2-2,55 2-2,1 SUV max vs 2,1 1,3
18 Impact de la TEP/TDM à la 18 F-Choline dans le cancer prostatique à risques élevé et intermédiaire lors du staging initial et dans la récidive biologique CHICART M 1, de CLERMONT GALLERANDE H 1, PASTICIER G 2, GROSS GOUPIL M 3, HAASER T 4, ROBERT G 2, FERNANDEZ P 1, Communication orale mai 2015 Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française Impact of the 18 F-Choline- PET/CT scan in the management of patients with high-risk or intermediaterisk cancer at initial diagnosis or at recurrence. G. Pasticier, M. Chicart, M. Gross-Goupil, L. Donon, G. Robert, J. Ferriere, P. Ballanger, J. Bernhard, H.Bensadoun, F. Cornelis, Y. Lebras, N. Grenier, A. Ravaud, T. Haaser, P. Fernandez, H. de Clermont-Gallerande Poster ASCO GU 2015
M&M :Caractéristiques (1) 95 examens chez des patients présentant un adénocarcinome prostatique histologiquement prouvé : 19 Bilan d extension initial (n=42) Age moyen: 63 (48-76) PSA moyen:17,8 (2,42-96) Score de Gleason médian: 8 (6-10) Haut risque: 28 Risque intermédaire: 10 Bilan d extension standard négatif ou douteux Doute sur N1 IRM/TDM: 4 Intention de traitement radical Espérance de vie > 10 ans Récidive biologique (n=53): Age moyen: 71 ans (59-82) PSA moyen: 4,9 ng/ml (0,2-32,8) Score de Gleason médian: 7 (6-9) Si PSA < 2ng/mL, temps de doublement < 6mois Bilan standard négatif ou douteux Patient capable de bénéficier d un traitement curatif focal de rattrapage en cas de bilan à distance négatif
M&M : (2) Indications posées en RCP (8 examens/mois) 20 Injection de 4MBq/kg de 18 F-Choline Acquisitions TEP : précoce centrée sur le pelvis de 8 min tardive corps entier (à 30 min) Lecture par un seul médecin nucléaire Analyse prospective
Stadification post TEP: -TxN0M0: 27 (64,3%) -3 FP SO et 2 FP gg IRM/TDM -TxN1M0: 9 (21,4%) -2N1 IRM confirmés -TxNxM1: 6 (14,3%) Résultats : BEI (1) 21 Requalification du stade: 13 + 5 Taux de détection du foyer prostatique : 100% 19 (45,2%) - Impact chirurgical: 10 23 (54,8%) confirmation attitude thérapeutique modification attitude thérapeutique - Modification de la radiothérapie: 12 - Modification de l hormonothérapie: 13
Résultats: récidive biologique (2) 22 22 (41,5%) 7 (13,2%) 15 (28,3%) 9 (17%) Taux de détection de la récidive: 85,7% TEP négative récidive locale récidive locorégionale métastases 19 (35,8%) 29 (54,7%) - Surveillance : 4 (7,6%) 5 (9,4%) - Traitement curatif : 12 (22,6%) non contributif pas de modification de traitement changement attitude thérapeutique - Traitement palliatif : 13 (24,5%)
Discussion: Sélection des patients Etude d évaluation médicale (et économique) Modification de l attitude thérapeutique dans 48 (50,5%) des TEP réalisées: BEI : 19 examens (45,2%) Récidive : 29 examens (54,7%) Impact plus élevé que dans la littérature¹ dans le BEI Dans 20% des cas 23 Concordant avec certaines études² ³ dans la récidive biologique 1: Behesthi et al, RadiologyVolume 254: Number 3 March 2010 2: Goldstein et al. Am J Clin Oncol.2014 Nov 3: Ceci et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging July 2014
Conclusion 24 Modifications thérapeutiques induites par la TEP/TDM 18 F-Choline dans 48 /95 examens soit 50,5%. Importance de la sélection des patients Majoration de l impact thérapeutique
Exemple 1 Bilan initial avec métastases pulmonaires et osseuses Evaluation du même patient après 6 mois d hormonothérapie
Exemple 2
Exemple 3 Scintigraphie osseuse TEP F-Choline
Exemple 4 Mr J. 72 ans, prostatectomie pt3bn1m0 en 2002, hormono-radiothérapie de rattrapage en 2009 16/09/2013 Récidive (PSA 1ng/mL) : adénopathie isolée iliaque interne gauche Exérèse ganglionnaire 07/07/2014 Elévation des PSA (1,84ng/mL) : ganglion présacré hypermétabolique Hormonothérapie 28
Autres exemples
F-Choline accessibilité
Iaso-Choline et les autres? Jusqu à la fin 2015 Iasocholine en provenance d Autriche Mise en concurrence fin 2015 AAA IBA? IASON? Accessibilité insuffisante pour les besoins régionaux Coût élevé Institut Bergonié Pas assez de place Envoi patients mobilisables CHU Poitiers Paris Enveloppe COPSIT 8 examens/mois
Moteur d avion en feu. Gleason 8, T3b, pn1, traité par hormono RTE en 12/2012 PSA 7,07 05/2015, temps de doublement<4mois. Scinti os et TDM TAP négatif Poids 103kg FDG
Les peptides radiomarqués dans le cancer de la prostate
TEP 68 Ga-PSMA PSMA est un antigène de surface exprimé par les cellules KPa L expression du PSMA augmente avec Le grade élevé L atteinte métastatique La résistance à l hormonothérapie extracellulaire transmembranaire intracellulaire
TEP 18 F-Fcholine et 68 Ga-PSMA Ga-PSMA 78 lésions chez 32 patients FCH: 56 lésions chez 26 patients Toutes les lésions en FCH sont vues en Ga-PSMA SUVm Ga-PSMA> FCH (> +10%) Tumeur/bruit de fond>
Conclusion
La médecine nucléaire au cœur de la prise en charge L imagerie de médecine nucléaire a un rôle majeur pour la prise en charge des patients ayant un cancer prostatique Dans le bilan d extension osseux Scintigraphie osseuse, TEMP-TDM au 99m Tc-DP TEP 18 FNa Dans l évaluation ganglionnaire et d organe TEP 18 F-Choline TEP 68 Ga PSMA Sa place va encore probablement augmenter Dans l évaluation ganglionnaire Dans l évaluation de la tumeur primitive Pour identifier des lésions à faible risque/haut risque Dans l évaluation thérapeutique Suivi des traitements Aide aux traitement focaux
Guidage des biopsies diagnostiques et des traitements focaux par TEP TEP 68 Ga-PSMA Valeur diagnostique Staging plus précis Possibilité de biopsies guidées Par fusion cognitive Par logiciels de fusion Software Directement sous TEP Par courtoisie Dr F. Cornelis CHU Bordeaux
Biopsies guidées J591 Biopsie ganglionnaire 8 jours après injection d un Ac anti- PSMA marqué au Zr89 Patient de 64 ans PSA=10 ng/ml Radiotéhrapie pour Kpa Gleason 7 (3+4) 3 ans avant >10 LN Biopsie ganglion iliaque ext. D (SUV=9.8) Confirmation of de l atteinte ganglionnaire par le KPa Par courtoisie Dr F. Cornelis CHU Bordeaux
Hypothèse autocrine de développement des cancers La cellule tumorale sécrète un facteur de croissance et son récepteur apparenté Leur interaction provoque la prolifération Le modèle: Peptide libérant la gastrine (GRP) Son récepteur dans K poumon à petites cellules Peptide bombésine-like: ligand du récepteur du peptide stimulant la gastrine Récepteurs couplés protéine G (guanine nucleotide binding protein) Sous-type de récepteurs BB2 dans KPa
Ciblage de ces récepteurs par des analogues marqués Le récepteur peut être activé Par le GRP de la tumeur elle-même Mais aussi d une autre source D où la possibilité de ciblage Par des analogues peptidiques GRP-like marqués au gallium 68 Le plus connu analogue pan-bombésine BZH 3 Demande PHRC déposée (Clément Morgat) Tumeur localisée bas grade
Ciblage de ces récepteurs par des analogues marqués BAY86-7548 Kähkönen E. Clin Cancer Res 2013 (19) 5434-43 14 patients: 11 avant PR et 3 en récidive après PR ou RT Bilan initial Détection de la lésion primitive Se 88%, Sp 81% Acc 83% Détection des ganglions Se 70% Pour la récidive (n=3) 2 récidives locales identifiées Le 3 ième :pas identification des foyers osseux identifiés en FCholine
TEP-IRM L évolution se fait aussi Avec le matériel