HEMOSTASE ET CIRCULATION EXTRACORPORELLE Particularités liées à la pédiatrie
Intervention chirurgicale sous CEC - Sang en contact avec des composants non physiologiques thrombogènes Le circuit et les membranes de la CEC, gaz extérieurs. - Hypothermie plus ou moins marquée - Récupération sanguine par aspiration - Exposition de surfaces biologiques thrombogènes Tissus extravasculaires intacts ou lésés Activation de la coagulation
Rappels : hémostase pédiatrique
Le système de la coagulation XIII FT VII X IX IX Ca 2+ XII VIII I= FBG Ca 2+ XI II V
Systèmes activateurs VIIa IX IXa VIIIa Ca 2+ FT VIIa X Xa Va Ca 2+ II IIa IIa IIa
Systèmes activateurs IIa XI XIa VIIa IX IXa VIIIa Ca 2+ FT VIIa X Xa Va Ca 2+ XIIIa XIII II Fibrine FBG IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa
Systèmes activateurs - - - - - - - - - - XII XIIa +KHPM XI XIa VIIa IX IXa VIIIa Ca 2+ FT VIIa X Xa Va Ca 2+ XIIIa XIII II Fibrine FBG IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa
EQUILIBRE COAGULOLYTIQUE Mécanismes anticoagulants Mécanismes pro-coagulants Endothélium TM PC PS THROMBINE Plaquettes Facteurs plasmatiques de la coagulation. FT t-pa AT TFPI FIBRINE Inhibiteurs de la fibrinolyse (PAI)
Particularités de l hémostase chez le nouveau né - Les facteurs et inhibiteurs de la coagulation ne passent pas la barrière placentaire Taux à la naissance = résultat de la synthèse fœtale qui débute entre 5 ème et 6 ème semaine de gestation Facteurs de la coagulation sont qualitativement normaux mais quantitativement diminués à l exception du FVIII et du fibrinogène. Le taux de VWF est souvent augmenté Le TQ peut être normal malgré des facteurs II, V, VII et X bas Le TCA est souvent prolongé jusqu à 3 mois car IX, XI et XII bas Les inhibiteurs notamment la protéine C et l antithrombine sont diminués
Inhibiteur 1 jour 30 jours 6 mois 1 à 5 ans Adultes Antithrombine (U/ml) 0.63 [0.39-0.87] 0.78 [0.48-1.08] 1.04 [0.84-1.24] 1.11 [0.90-1.31] 1.00 [0.74-1.26] Protein C (U/ml) 0.35 [0.17-0.53] 0.43 [0.21-0.65] 0.59 [0.37-0.81] 0.66 [0.40-0.92] 0.96 [0.64-1.26] Protein S activité (U/ml) 0.36 [0.12-0.60] 0.63 [0.33-0.93] 0.87 [0.55-1.19] 0.86 [0.54-1.18] 0.81 [0.60-1.13] Kuhle et al. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2003; 29: 329-37
Facteur 1 jour 30 jours 6 mois 1 à 5 ans Adultes Fibrinogène (G/L) 2.8 [1.7-4] 2.8 [1.6-4] II (U/ml) 0.48 [0.26-0.70] 0.68 [0.34-1.02] 0.88 [0.60-1.16] 0.94 [0.71-1.16] 1.08 [0.70-1.46] V (U/ml) 0.72 [0.34-1.08] 0.98 [0.62-1.34] 0.91 [0.55-1.27] 1.03 [0.79-1.27] 1.06 [0.62-1.50] VII (U/ml) 0.66 [0.28-1.04] 0.90 [0.42-1.38] 0.87 [0.47-1.27] 0.82 [0.55-1.16] 1.05 [0.67-1.43] VIII (U/ml) 1.00 [0.50-1.78] 0.99 [0.50-1.49] Kuhle et al. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2003; 29: 329-37
Facteur 1 jour 30 jours 6 mois 1 à 5 ans Adultes IX (U/ml) 0.53 [0.15-0.91] 0.61 [0.21-0.81] 0.86 [0.36-1.36] 0.73 [0.47-1.04] 1.09 [0.55-1.83] X (U/ml) 0.40 [0.12-0.68] 0.59 [0.31-0.87] 0.78 [0.38-1.18] 0.88 [0.58-1.16] 1.06 [0.70-1.52] XI (U/ml) 0.38 [0.10-0.66] 0.53 [0.27-0.79] 0.86 [0.49-1.34] 0.97 [0.56-1.50] 0.97 [0.67-1.27] XII (U/ml) 0.53 [0.13-0.93] 0.49 [0.17-0.81] 0.77 [0.39-1.15] 0.93 [0.64-1.29] 1.08 [0.52-1.64] vwf (U/ml) 1.53 [0.50-2.87] 1.28 [0.50-2.46] 0.92 [0.50-1.58] Kuhle et al. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2003; 29: 329-37
Bilan pré-cec en pédiatrie - Évaluation du risque hémorragique en préopératoire difficile chez le nouveau né : Importance de l interrogatoire à la recherche d ATCD familiaux Difficultés de prélèvement Facteur II, V, VII, X plutôt que le TQ TCA associé si nécessaire au dosage des facteurs VIII, IX, XI ± XII (en fonction du résultat du TCA ou de l interrogatoire familiale) Fibrinogène - Importance de l ACT avant héparinisation
- Plaquettes quantitativement normales mais hyporéactivité plaquettaire chez les nouveaux-nés et enfants (Hézard et al, thrombosis and Haemostasis, 2003, 90:116-23) Importance de la numération plaquettaire Pas de test d exploration rapide et fiable des fonctions plaquettaires : importance de l interrogatoire à la recherche d anomalies familiales
SURVEILLANCE per CEC
Sang sous CEC Mécanismes anticoagulants Mécanismes pro-coagulants 1. Activation de la coagulation risque de «caillotage» du circuit Jaggers et al, Ann Thorac Surg, 1999, 13:330-45
Sang sous CEC + anticoagulation Mécanismes anticoagulants Mécanismes pro-coagulants 2. Perturbation de l hémostase risque hémorragique
Challenge au cours des CEC Eviter la thrombose et l hémorragie per et post CEC 1. Anticoagulation adéquate du circuit de CEC 2. Maintenir l équilibre coagulolytique Médicaments hémostatiques Transfusion de MDS
Anticoagulation du circuit de CEC Héparine Non Fractionnée (HNF) : anticoagulant de référence Délai d action et demi-vie courts Neutralisation par la protamine Peu d effets secondaires indésirables En pédiatrie, sensibilité plus faible à l héparine que l adulte. Très grandes variations individuelles en réponse à une dose fixe d héparine (taux d AT variable chez Nnés, hémodilution...) Nécessité d une surveillance adaptée de l HNF en cours de CEC.
Protocoles d anticoagulation par l HNF pendant la CEC Pas de consensus Le plus souvent : Dose initiale de 300 à 400 UI/Kg avant la CEC bolus additionnels si le test de surveillance indique une insuffisance d anticoagulation
Difficulté de réaliser cette surveillance dans les laboratoires centraux : Nécessité d obtention rapide des résultats Concentrations élevées d héparine Le plus souvent, surveillance par des tests de biologie délocalisée, dont le plus répandu est l ACT ou «Activated Clotting time»
L ACT : temps de coagulation global Mesure le temps de coagulation du sang total activé par de la célite (CACT) ou du kaolin (KACT) à 37 C en présence de calcium Mesure surtout l action anti-iia de l HNF : reflet de l anticoagulation du patient Très simple d utilisation et fiable sous réserve de bien respecter les règles de maintenance et de contrôles indiquées par le fabriquant (décret 2001-1154 du 05 Déc 2001). Maintenance = nettoyage régulier, vérification de T, CQ Nombreux appareils : ACTII (Medtronic-Hemotec), Hemochron (401-901, junior, Gamida)
Les Moniteurs Hemochron Junior II Response Jr Signature
Limites de l ACT Test global, sensible à d autres facteurs que l HNF : Particularité de certains patients : déficit sévère en facteurs de la coagulation (facteurs XII, ) présence d inhibiteurs (anticoagulants circulants de type lupique) Importance de l ACT avant héparinisation Facteurs liés à la CEC : influence de l hypothermie, de l hémodilution, de la dysfonction plaquettaire Pb règlementaire : une seule mesure, pb traçabilité
Problème des valeurs cibles Le plus souvent recommandées : 400 à 700 sec mais discuté Tenir compte - du type d appareil. Appareils non interchangeables - des conditions de réalisation de la CEC Importance des conditions générales de CEC
Rythme des tests (recommandations ANAES, Déc 2004) En début d intervention +++ 5 min après l administration d HNF Toutes les 30 minutes pendant la CEC Intérêt pour contrôler la neutralisation discuté
Bilan de fin CEC A Necker Numération plaquettaire (tube citraté) Délai moy 3-5 Contrôle de la neutralisation par un temps de thrombine 20-30 TP Fibrinogène
BIOLOGIE DELOCALISEE LES TESTS D HEMOSTASE PROPOSES
I-Stat
ACCREDITATION COFFRAC ISO EN 22870 Echéance 2016 1. Justifier les besoins de recourir à la biologie délocalisée Arguments organisationnels Arguments scientifiques Arguments cliniques 1. Choix du matériel 2. Assurer la qualité
Justification des ADBD en hémostase au BO de chirurgie cardiaque Les ACT (Activated Clotting Time) Pas d équivalent au laboratoire central (y compris LBU) Bloc de chirurgie cardiaque, cardiologie interventionnelle
Justification des ADBD en hémostase au BO de chirurgie cardiaque L INR? ProTime ITC Coaguchek XS Pro ou XS Plus
Justification des ADBD en hémostase au BO de chirurgie cardiaque TQ, TCA? Coaguchek Pro ou Plus, TAS analyzer, Hemochron Junior R Tests recommandés pour la transfusion de PFC (recommandation transfusion de PFC, AFSSAPS, 2002) Intérêt potentiel pour le suivi de la dilution ou de la consommation progressive des facteurs de la coagulation lors d un saignement ou d une transfusion (Godier et Samama, congrès national d anesthésie et de réanimation 2008, urgences vitales, monitorage de l hémostase).
Justification des ADBD en hémostase au BO de chirurgie cardiaque Thromboelastographie ROTEM 05
Fonctionnement du ROTEM Représentation graphique de la formation du caillot et de sa lyse
Plusieurs tests différents TEG (sang natif ou citraté) (Haemonetics) Natif (ST) Natif heparinase TEG Kaolin TEG Kaolin heparinase Rapid TEG ROTEM (sang citraté) (Pentapharm) Ex TEM In TEM Fib TEM Hep TEM Ap TEM Fibrinogène Fonctionnel
Plusieurs variables différentes TEG ROTEM TQ/TCA FBG/PLQ TLE/TLP Opérateur entrainé +++
MCF = fermeté maximale du caillot CT = Temps de coagulation CFT = temps de formation du caillot
Tracé TEG (Haemoscope) et schéma de la coagulation SK Sharma JCA 1997
- TEG et chirurgie cardiaque Shore-Lesserson, Anesth Analg, 1999
Shore-Lesserson, Anesth Analg, 1999
Avantages Informations sur la coagulation (voie intrinsèque, voie extrinsèque) la fontionnalité plaquettaire la fibrinolyse la présence d héparine Intérêt pour dépistage des hypo et des hypercoagulabilités Résultats en 30 minutes Miller et al, Pediatric Anesthesia, 2000 ; 90: 1324-1330 S Barrieu-Moussa et al., Etude du ROTEM en chirurgie cardiaque pédiatrique, Hôpital Necker, GEHT Grenoble, Octobre 2005 Impact médico-économique difficile à évaluer
Ducloy-Bouthors AS, Transfusion clinique et biologique, 17 (2010), 273-278
Justification des ADBD en hémostase au BO de chirurgie cardiaque Exploration de la fonction plaquettaire Verify Now TEG et TEG Platelet mapping Multiplate Platelet works Hemostatus TEG ROTEM
1.Justification des ADBD en hémostase Exploration de la fonction plaquettaire Pas de tests «équivalents» au laboratoire Dépister une dysfonction plaquettaire en peri-opératoire : guide à la transfusion Dépistage risque hémorragique en préopératoire Surveillance de l efficacité des antiplaquettaires Gestion péri-opératoire des antiplaquettaires
Etat des lieux ACT/héparinémie Utilité démontrée. Progresser +++ pour accréditation TQ/aPTT INR Utilisation limitée pour TQ Intérêt des nouveaux appareils? Urgences et pédiatrie TEG/rotem Performances analytiques correctes, sous conditions Manque étude de validation robuste dans conditions réelles Fonction plaquettaire Pas de prédiction du saignement en pre-op Intérêt pour la dysfonction plq per-op non démontré pour l instant Surveillance des anti-plaquettaires en cours d évaluation
CONCLUSION Équilibre hémostatique fragile chez l enfant Importance de l interrogatoire en préopératoire Surveillance de l anticoagulation per CEC et de la neutralisation post CEC rigoureuse Attente d outils fiables pour l évaluation rapide de la fonction plaquettaire