1 de 5 Perspectives sur les défis du sevrage ventilatoire Si vous préférez obtenir cet article en version pdf, cliquez ici,.s il vous plaît. Le sevrage de la ventilation mécanique est un moment important dans le parcours de beaucoup de patients de réanimation. Chacun souhaite qu il se passe bien. Néanmoins, comme expliqué par le Dr Martin J Tobin (Hines, IL, USA), la prédiction du succès du sevrage repose sur quatre piliers, dont plusieurs trouvent peu de place dans les recommandations actuelles. Les quatre piliers du Dr. Tobin sont : 1. Eviter le bricolage et utiliser un test de dépistage bien défini 2. Eviter les croyances fondées sur la fréquence respiratoire 3. La prédiction du succès du sevrage implique l application de la théorie des probabilités 4. Eviter certains biais comme le «spectrum bias» et «test-referral bias» Test de dépistage ou test de ventilation spontanée? L objectif d un test de dépistage est de minimiser les résultats faux négatifs (FN) tout en maximisant les résultats vrai positifs (VP) a expliqué le Dr. Tobin. Ces critères sont bien compris dans le concept de sensibilité (définie comme [VP] [VP+FN]). Le test du rapport fréquence/ volume courant (f/v T ) semble être performant sur ce critère, avec une sensibilité >0,9 dans 85% des 27 études identifiées par le Dr. Tobin. a Par contraste, la sensibilité du test de ventilation spontanée (TVS) est inconnue et impossible à tester (parce ce que pour le faire il faudrait extuber les patients qui échouent à la mise sous tube en T. Il est troublant de constater qu un groupe de travail de la médecine fondée sur les preuves a tout simplement effacé tous les tests de dépistage en faveur du TVS (Meade M et al. Chest 2001;120(6 suppl):400s 24S). Le Dr. Tobin a fait remarquer que le groupe de travail a fondé ses recommandations sur le test de vraisemblance, qui n est pas adapté à l évaluation des tests de dépistage car il inclue des facteurs autres que les VP et les FN. Erreurs lorsque l on ne prend pas en considération l incidence de la pathologie L illusion de la base-rate fait référence à la tendance-largement rencontrée parmi les cliniciens- de ne pas prendre en considération l incidence de la maladie lorsque l on interprète les résultats des tests positifs. Comme résultat, la probabilité qu une personne ayant la pathologie identifiée par le test est largement surestimée par le test (voir Casscells W et al. N Engl J Med 1978;299:999 1001). La probabilité pré-test est par conséquent essentielle et, pour qu un facteur prédictif soit contributif, la probabilité pré-test doit être basse (Le Dr Tobin suggérait 20 40%). Le sevrage est une question de probabilité Dans le domaine de la prédiction du sevrage, la différence entre probabilité inconditionnelle et conditionnelle est très importante. La prédiction du sevrage est un problème de probabilité conditionnelle, fondé sur le théorème de Bayes. En allant à l essentiel, ceci veut dire que la probabilité de survenue d un second évènement est conditionnée par un premier évènement. Le corolaire de ce problème qui est relevant pour la prédiction du succès du sevrage est qu il est essentiel de s assurer
2 de 5 l indépendance des probabilités lorsque l on évalue le prédicteur du succès du sevrage. Ainsi, beaucoup de cliniciens pourraient refuser d essayer le tube en T chez un patient qui a un résultat de (f/v T ) >100. En faisant ainsi, ils indiquent qu ils ne regardent pas ces deux tests comme conditionnellement indépendants. Eviter les biais Le fait d éviter les biais semble être un bon principe, mais en pratique ceci peut être plutôt difficile. L utilisation de plus d un test diagnostic en série soulève la possibilité à la fois d un biais de spectrum et d un «test-referral bias». Le premier de ces termes fait référence à la situation dans laquelle une nouvelle population étudiée a moins de patients malades que dans la cohorte dans laquelle ce test a été initialement développé. Ceci peut altérer à la fois la sensibilité et la spécificité du test. Le deuxième type de biais survient lorsque les chercheurs ou les cliniciens excluent les patients pour lesquels le facteur prédictif est très probablement fiable : un exemple pourrait être l exclusion d une étude sur le sevrage les patients avec (f/v T ) >100- c est à dire exactement ceux pour lesquels le (f/v T ) pourrait être le plus fiable. Dr Tobin a rapporté qu il existait, selon sa lecture de la littérature, des preuves nombreuses de biais de sélection dans les Recommandations du groupe de travail de 2001. Il a rajouté qu il était vital que la recherche sur la prédiction du succès de sevrage soit fondée sur les principes de la théorie des probabilités. Les Recommandations de 2001 ne le font pas-malgré le fait qu elles sont entièrement respectueuses des contraintes de la médecine fondée sur les preuves-et à cause de cela, selon le Dr. Tobin, bâtissent la pratique clinique sur des bases fragiles. Après toutes ces considérations théoriques, le Dr. Tobin a clôturé sur quelques aspects pratiques. Beaucoup de patients sont ventilés pendant plus de temps qu il soit nécessaire ou bénéfique : l utilisation régulière de tests de dépistage est la seule façon évidente pour corriger cette situation. Des obstacles cardiaques au sevrage Environ 30% des patients sont confrontés à un sevrage difficile pour prolongé et des causes cardiaques ou pulmonaires sont des facteurs importants dans ces cas, a rapporté le Dr Fekri Abroug (Monastir, Tunisie). La bronchopathie chronique obstructive (BPCO), en étant une cause d augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche, est un contributeur substantiel au sevrage difficile d origine cardiaque, probablement plus particulièrement chez beaucoup de patients qui ont à la fois une BPCO et une insuffisance cardiaque congestive. La méthode de référence pour le diagnostic de difficultés de sevrage pour causes cardiaques est la démonstration de la diminution progressive de la Sv02 (voir par exemple Jubran A et al. Am J Resp Crit Care Med 1998;158:1763 9) mais ceci nécessite l utilisation d un cathéter de Swan-Ganz. Des méthodes moins invasives pour identifier le début d un œdème pulmonaire sont attractives. Parmi ces méthodes il faut citer l augmentation de la pression artérielle systémique ou de la protidémie (Anguel N et al. Intensive Care Med 2008;34:1231 8) ou la démonstration en échocardiographie d un ratio E/A > 0,/95 ou du ratio E/Ea > 0,85 à la fin de la période sur tube en T. (Le
3 de 5 Pr. Abroug a mis en garde, néanmoins que ces ratios peuvent être difficiles à mesurer chez les patients ayant une ventilation superficielle). D autres candidats pour diagnostiquer cette situation sont les peptides natriurétiques, qui ont été décrits en détail par le Dr. Armand Mekontso-Dessap (voir plus bas). Les options thérapeutiques incluent les diurétiques, les dérivés nitrés, les inodilatateurs et la ventilation non invasive (VNI). La démonstration pour les premiers de ce groupe de médicaments a été établi, il y déjà quelque temps (voir Lemaire F et al. Anaesthesiology 1988;69:171 9). Les effets de la nitroglycérine ont été rapportés plus récemment dans une étude non randomisée (Routsi C et al. Crit Care 2010;14:R204). Egalement récemment, en fait publié pour coïncider avec l ISICEM 2011- sont les résultats d une étude pilote réalisée par le Pr. Abroug et al. qui ont comparé les effets de la dobutamine et du lévosimendan dans les difficultés de sevrage de cause cardiaque (Ouanes-Besbes L et al. J Crit Care 2011;26:15 21). Le résultat principal de cette petite étude (n = 10) était que le passage de la ventilation mécanique à la ventilation spontanée chez ces patients ayant une BPCO était associé à une augmentation significative de la pression artérielle pulmonaire d occlusion (PAPO) (Δ14 mmhg pour la valeur médiane). Les deux médicaments ont modifié de manière significative les valeurs de PAPO avec le lévosimendan ayant un effet plus marqué que la dobutamine (5 vs 9 mmhg respectivement ; p <0,01). De surcroît, l augmentation de la fréquence cardiaque qui accompagnait le passage en ventilation spontanée était considérablement plus faible avec le lévosimendan (augmentation moyenne de + 10 bpm à comparer à + 25 bpm dans le groupe dobutamine (p <0,01), alors que l augmentation du produit fréquence cardiaque/ pression artérielle systolique avec le lévosimendan était seulement 20 % de celui observé avec la dobutamine (p <0,01). Le Pr. Abroug était optimiste quant à la valeur de la VNI pour les difficultés de sevrage de cause cardiaque, préférant les données accumulées quant à cette stratégie (voir Weng CL et al. Ann Intern Med 2010;152:590 600; et aussi Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70 6 pour des résultats provenant d une seule étude) à l expérience isolée de l étude C3PO pas entièrement positive. b Une autre utilisation pour le peptide natriurétiques de type B (brain natriuretic peptide) La place des peptides natriurétiques comme marqueurs de la dysfonction cardiaque rend probablement inévitable le fait qu ils doivent être considérés pour leur potentiel à identifier les patients à risque de difficultés de sevrage de cause cardiaque. Le Dr. Armand Mekontso-Dessap (Créteil, France) est un spécialiste reconnu dans ce domaine et a fourni un résumé optimiste de l état actuel des connaissances. Dans une étude récente, Mekontso-Dessap et al. ont analysé les concentrations de BNP plasmatique avant et après la mise sous tube en T chez 60 patients ventilés (Intensive Care Med 2006;32:1529 36). Dans presque tous les cas, la valeur de BNP avant la mise sous tube en T chez les patients qui ont été sevrés avec succès était <250 pg/ml (et souvent bien en dessous de cette valeur). Par contre, les valeurs moyennes de BNP chez les patients qui n ont pas été sevrés étaient ~500 pg/ml et presque de manière invariable >250 pg/ml. En régression logistique, les valeurs élevées de BNP avant la mise sous tube en T étaient des facteurs de risque indépendants de
4 de 5 l échec du sevrage. c De surcroît, une diminution marquée de la concentration de BNP (de 517 à 226 pg/ml, p = 0,01) était observée chez 9 patients dont la première tentative avait été un échec mais qui ont été sevrés avec succès après une période de traitement par les diurétiques. Dans une autre étude menée en même temps, Grasso et al. (Crit Care Med 2007;35:96 105) ont montré chez 19 patients soumis à une épreuve de sevrage que : (a) la valeur basale de NT-proBNP était significativement plus élevée (médiane 5000 pg/ml) chez les patients qui ont développé des signes de dysfonction cardiaque aiguë lors de l épreuve par rapport aux patients n ayant pas de tels signes (médiane 1705 pg/ml) et que (b) les concentrations plasmatiques de NT-proBNP augmentaient significativement à la fin de l épreuve de ventilation spontanée (EVS) seulement chez les patients ayant une dysfonction cardiaque aiguë (médiane de NT-proBNP 12.733 pg/ml; p<0.05 vs valeurs basales). Cette augmentation des valeurs de NT-proBNP suggérait son utilisation potentielle pour détecter une dysfonction cardiaque avec une aire sous la courbe de 0?909 (p<0,0001). Grasso et collaborateur suggéraient que le monitorage du NT-proBNP méritait davantage d études comme un complément au monitorage standard clinique pendant une épreuve de sevrage. Zapata et al. (Intensive Care Med 2011;37:477 85) ont récemment explore ce problème dans un groupe de 100 patients qui ont été à une EVS après au moins 48 heures de ventilation mécanique. Sur les 32 patients qui n ont pas pu être sevrés, pour 12, ceci était en rapport avec une insuffisance cardiaque (IC) et 20 pour des causes d insuffisance respiratoire (IR). Les concentrations de BNP et de NTproBNP avant l EVS étaient plus élevées chez les patients dont l échec de sevrage était en rapport avec une IR ou qui ont été sevrés avec succès. La valeur seuil (à partir des courbes ROC) pour prédire l IC chez ceux qui n ont pas pu être sevrés était de 263 pg/ml pour le BNP et de 1343 pg/ml pour le NT-proBNP. Les valeurs de BNP et de NT-proBNP augmentaient significativement pendant l EVS chez les patients dont la cause de l échec était l IC. Des augmentations du BNP (Δ48 pg/ml) et de NT-proBNP (Δ21 pg/ml) montraient une performance diagnostique pour l IC de 88,9% et 83,3%, respectivement (p<0,001). Dans cette étude, le BNP était supérieur au NT-proBNP pour la prédiction de l IC (p=0,01) et pour le diagnostic (p=0,009). L étude BMW trial: un test pour le BNP Le développement le plus récent dans ce domaine est la finalisation de l étude BMW dont les résultats ont été présentés pour la première fois par le Dr. Mekontso-Dessap. Cette grande étude (n = 306 patients) conduite dans des centres en France, Belgique et au Chili a comparé une procédure de sevrage standard avec ou sans informations fournies par le BNP chez des patients hémodynamiquement stables qui étaient ventilés pendant au moins 24 heures et dont la sédation avait été diminuée ou arrêtée pendant les 24 heures précédentes. Le fait de rajouter le monitorage par BNP au protocole de sevrage était associé avec une diminution de ~1 jour de la durée de ventilation
5 de 5 mécanique, le critère principal de jugement de l étude. Le délai avant la première extubation était diminué de quelques heures mais il n y avait pas d effets sur les critères de jugement secondaires. Néanmoins, il existait des preuves que l utilisation du monitorage par BNP était liée à une moindre probabilité de détérioration de la fonction respiratoire nécessitant la continuation de la ventilation mécanique et à moins de cas de PAV. Le Dr Mekontso-Dessap a analysé ces résultats comme suffisamment positifs pour promouvoir l intégration de la mesure du BNP dans le protocole de sevrage. a Les tests de confirmation ne sont pas la même chose et ne devraient pas être confondus avec les tests de dépistage. Les tests de confirmation sont censés minimiser les faux positifs (FP) et maximiser les vrais négatifs (VN) et sont inclus dans le concept de spécificité (VN [VN+FP]). b La VNI induisait une amélioration plus rapide de la dysfonction respiratoire et métabolique par rapport à l oxygénothérapie standard mais il n y avait pas d effet sur la mortalité à court terme. c Le produit de la pression des voies aériennes et de la fréquence respiratoire pendant la ventilation était un autre facteur prédictif Independent. Mekontso-Dessap et al. ont aussi retrouvé que chez les survivants, les concentrations de BNP étaient significativement corrélées avec la durée du sevrage (rho=0,52, p<0,01). ISICEM 2011, 24 Mars Session: Sevrage et extubation