Évolutions OAV ACE Contrats responsables et Panier de soins ANI au 4 novembre 2014
Sommaire Les dates clés à retenir Définition du nouveau cahier des charges des contrats responsables Contrat Responsable et Solidaire Quel calendrier pour la réforme? Un régime : c est quoi? Comment ACE répond à ces obligations légales? Quels avantages? Quel impact sur le process de souscription? Zoom sur l annexe panier de soins ANI - Panier de soins Affaire Nouvelle et Portefeuille ACE : Planning prévisionnel
Définition du nouveau cahier des charges des contrats responsables (en attente de parution du décret définissant le contenu) Applicable au 01/04/2015 Prise en charge totale du ticket modérateur pour les actes remboursés par le régime de base de la sécurité sociale (hors pharmacie à 15% et 30% cures thermales) Prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée Optique Dépassements tarifaires des médecins (hospi + soins de ville) à : 100% BR minimum (y/c Rbt SS) 200% BR maximum (y/c Rbt SS pour les médecins n ayant pas adhéré au contrat d accès aux soins) mais à 225% pour les années 2015 et 2016 Sans plafond pour les médecins ayant adhéré au contrat d accès au soin mais remboursements majorés d au minimum 20% pour les médecins ayant adhéré au contrat d accès aux soins par rapport à ceux n ayant pas adhéré 1 équipement tous les deux ans pour les assurés majeurs sauf évolution de la correction La prise en charge de la monture au sein de l équipement est limité à 150 euros Prise en charge au minimum de 50 euros et jusqu à 850 euros en fonction des verres (simples et complexes) o Verres simples o Verres complexes o Verres très complexes o lentilles Un équipement remboursé tous les deux ans Minima 50 125 200 TM Maxima 750 800 850 Remboursement des montures plafonnée à 150 3
Quel calendrier pour la réforme? Les dates clés à retenir Contrat Responsable et Solidaire CRS : Contrat Responsable et Solidaire Une période transitoire jusqu au 31/12/2017 est accordée aux entreprises qui auront déjà mis en place un régime (cf. définition slide suivant) avant le 09/08/2014*. Toutes les entreprises qui mettent en place un nouveau régime ou le modifient depuis le 09/08/2014 ne bénéficient pas de cette période transitoire. Le contrat alors souscrit en application de ce régime devra être conforme au nouveau cahier des charges soit : - Au 1 er renouvellement qui suit le 1 er avril 2015 si la date d effet est antérieure à cette date - Dès sa souscription si la date d effet est postérieure ou égale au 1 er avril 2015. * Date de parution de la LFRSS de 2014
Un régime : c est quoi? Rappel de la définition 1. Régime Désigne généralement l ensemble des garanties prévoyance ou santé complémentaire en vigueur au sein d une entreprise Mise en place 2. Mise en place du Régime Ces régimes peuvent être mis en place au niveau de la branche ou au niveau de l entreprise par l employeur seul ou avec les organisation syndicales Pour bénéficier des avantages sociaux et fiscaux, les textes imposent de constater l existence de ce régime dans un acte juridique: ce qu on appelle la formalisation du régime, ces actes juridiques sont précisés par l art 911-11CS; ce sont: Conventions ou accords collectifs Référendum, Décision unilatérale du chef d entreprise 5
Comment ACE répond à ces obligations légales? Le 4 novembre 2014 : Évolutions de l OAV ACE pour la souscription d AN 4 évolutions pour être en conformité 1. Chargement des tarifs ACE 2015 Même tarif qu en 2014, aucune indexation au 1er janvier 2015! Toutefois : impact PASS sur les montants (évolution prévisionnelle de 1,30%) 2. Pour assurer la conformité des adhésions à effet différé du 01/04/2015 et suivants Intégration de 2 questions permettant de sécuriser la démarche commerciale Uniquement posées si la date d effet est > au 01/04/2015 Q1: L entreprise a-t-elle mis en place un régime santé avant le 09/08/2014? Réponse Non Edition Annexe (le contrat sera responsable selon le nouveau cahier des charges dès sa souscription) Réponse Oui la 2 ème question s affiche Q2: L entreprise modifie t elle son régime santé en souscrivant son contrat Allianz? Réponse Non Edition normale Réponse Oui Edition Annexe (le contrat sera responsable selon le nouveau cahier des charges dès sa souscription) Important : toute entreprise relevant d une CCN avec minima en santé rentre dans la période transitoire tant que la CCN n est pas modifiée par les partenaires sociaux (aucune annexe à éditer) 3. Pour assurer la conformité des adhésions ACE avec le panier de soins ANI (décret 08/09/14) Intégration d un additif «Panier de soins ANI» à éditer et à remettre au client
Quels avantages? Zoom sur l annexe «contrat responsable» A compter du 04/11/2014 et jusqu au 31/03/2015 (date du lancement de l offre ACE responsable ) - 15% c est intéressant! L annexe mentionne qu à compter du 01/04/2015 les prestations du contrat seront versées dans le respect du nouveau cahier des charges (prestations plafonnées) Le + du 4/11/2014 jusqu au 31/03/2015 Pendant cette période, toute souscription nécessitant cette annexe bénéficiera d une réduction tarifaire de 15% récurrents sur le socle et les renforts pour des dates d effet allant du 01/04/2015 au 01/01/2016. Attention seul ACE est concerné par le dispositif. Les solutions mises en place pour les autres offres collectives sont à l étude.
Quel impact sur le process de souscription? Du 04/11/2014 jusqu au 31/03/2015 avec date d effet < 01/04/2015 Édition des pièces Aucun impact sur le processus de souscription et dans l OAV Pas de question Pas d annexe «responsable» à fournir Édition des pièces avec barème actuel
Quel impact sur le process de souscription? Saisie du 04/11/2014 au 31/03/2015 avec date d effet > 01/04/2015 Édition des pièces 1/ l entreprise a t-elle mis en place un régime santé avant le 09/08/2014? OUI 2/ l entreprise modifie-t-elle son régime santé en souscrivant un contrat Allianz? OUI Edition étude tarifaire et certificat d adhésion avec annexe contractuelle NON NON A compter du 01/04/2015, les prestations seront limitées par rapport au nouveau cahier des charges du contrat responsable avec une réduction récurrente de 15 % sur le socle et les renforts. Edition étude tarifaire et certificat d adhésion avec annexe contractuelle Edition des pièces avec barème actuel 9 9
Zoom sur l annexe panier de soins Affaire Nouvelle «ACE»: Zoom sur l annexe «Panier de soins ANI» Définition du panier de soins Annexe à la notice Suite à la parution du décret du 08/09/2014, le panier de soins est défini : Si souscription d un contrat ACE avec un ou plusieurs axes de couverture choisi de niveau 1 (ANI) Nécessité d éditer et de remettre une annexe «panier de soins ANI» qui définit par dérogation au barème, les prestations impactées
ANI - Panier de soins Le niveau minimal de garanties évoqué dans l Accord National Interprofessionnel du 11/01/2013 (ANI) et dénommé «panier de soins ANI» a été précisé par décret* Le coût de ce panier devra être pris en charge à 50% minimum par l entreprise ANI Les complémentaires Frais de Santé devront au moins prendre en charge au plus tard au 1 er janvier 2016 Soins de ville* Pharmacie Ticket Modérateur** Forfait Journalier Hospitalisation Sans limitation de durée Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale Orthodontie 125% de la base de remboursement Sécurité sociale Optique Verres simples Mini : 100 Verres complexes, multifocaux ou progressifs Mini : 200 1 verre simple et 1 verre complexe, progressif ou multifocal Mini : 150 Prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d une monture tous les 2 ans sauf chez les mineurs ou en cas de d évolution de la vue. * Soins de ville : ensemble des prestations dispensées par des professionnels de santé en dehors d une hospitalisation ou d un hébergement dans des établissements de santé ou médicaux-sociaux : consultations de généralistes ou de spécialistes en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie actes de radiologie en cabinet, soins dentaires, consultations dispensées à l hôpital en dehors des situations d hospitalisation. ** TM - Soins de ville : sauf cure thermale, participation forfaitaire de 1, franchise médicale, majoration du TM en cas de non-désignation d un médecin traitant ou de consultation sans prescription préalable du médecin traitant. Pharmacie : sauf les médicaments remboursés à 15 ou 35% ; l homéopathie Service / Auteur / Lieu