L éducation thérapeutique du patient en fibrillation atriale sous anticoagulant? Programme ETAP

L éducation thérapeutique du patient en fibrillation atriale sous anticoagulant? Programme ETAP Service de Cardiologie Pr Ariel Cohen Ernesto Brito Infirmier d Éducation Thérapeutique 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 1

Déclaration de Relations Professionnelles Disclosure Statement of Financial Interest Je n ai actuellement, ou au cours des deux dernières années, aucune affiliation ou intérêts financiers ou de tout ordre avec une société commerciale ou je ne reçois aucune rémunération, redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale. 14/01/2016 2

Plan Présentation du programme ETAP Parcours du patient Outils du programme ETAP Conclusion - Perspectives 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 3

Programme d Education Thérapeutique sur les Anticoagulants oraux pour les Patients 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 4

Bilan 2014 du programme 196 patients éduqués : Actes 273( diagnostic Educatif - Education- Evaluation) FA 175 / 64% Embolie pulmonaire 65 Insuffisance Cardiaque 4 Insuffisance Coronaire 2 TVP 8 Valve 15 (vide) 4 14/01/2016 5

Sortie du patient Parcours du patient hospitalisation Lieu de vie du patient Prescription médicale Entretien individuel avec le patient traité par anticoagulant Séance individuelle Évaluation de la satisfaction Évaluation des connaissances du patient par un entretien individuel +/- séance de renforcement Appel Téléphonique +1 mois +3 mois Présentation du programme ou Le patient accepte d entrer dans le programme Diagnostic éducatif 14/01/2016 Séance collective d environ une heure Évaluation des connaissances et de la satisfaction Évaluation des connaissances du patient par l analyse des auto-questionnaires rempli lors de la séance collective par le patient +/- séance de renforcement Appel Téléphonique +1 mois +3 mois 6

Séance Éducatives Séances individuelles AVK AOD : Au lit du patient Entretien individuel Privilégier les patients : refusant la séance collective alité Séances collectives AVK Atelier interactif (1h) 2 à 6 patients Privilégier les patients : parlant le français mobile ne présentant pas de troubles cognitifs 14/01/2016 8

Les outils des séances éducatives AVK : Carnet ANSM 14/01/2016 9

Les outils des séances éducatives AOD : Carnets d information patients : 14/01/2016 10

3 objectifs : La séance collective ➊ Connaitre et comprendre son traitement ➋ Maitriser la surveillance et les situations à risque ➌ Gérer son traitement au quotidien 14/01/2016 11

Les outils de la séance collective Connaitre et comprendre son traitement Échantillothèque de médicaments 14/01/2016 Pharmacie Saint-Antoine - Cardiologie 13

Les outils de la séance collective Maitriser sa surveillance Frise INR 5 éléments à placer : ➊ Cible ➋ Surdosage ➌ Sous dosage ➍ Risque de formation de caillots ➎ Risque d hémorragies 14/01/2016 15

Les outils de la séance collective Maitriser les situations à risque Carte Situation Pâleur Hématome Saignement du nez J ai mal à la tête Fatigue Carte Conduite à tenir Je poursuis normalement mon traitement Je vais faire un INR J appelle le SAMU J appelle mon médecin 14/01/2016 Pharmacie Saint-Antoine - Cardiologie 16

Les outils de la séance collective Gérer son traitement au quotidien : Analyse de cas concrets : Gestion de l oubli Interactions médicamenteuses Automédication Alimentation Voyage 14/01/2016 18

AUTO-QUESTIONNAIRE EVALUATION SEANCE COLLECTIVE 1 - Quand devez vous prendre vos médicaments? 3 fois par jour, à chaque repas 2 fois par jour, matin et soir 1 fois par jour, le soir Etiquette GILDA 2 - Vous prenez habituellement votre traitement tous les jours à 20 heures, ce soir vous l avez oublié, que faites vous? J ai jusqu au coucher pour le prendre Je prends mon traitement le lendemain au réveil J attends le lendemain 20 heures pour en prendre deux doses Je saute cette prise et reprends mon traitement comme d habitude à 20 heures Je ne sais pas 3 - En cas de maux de tête ou de fièvre, quel médicament pouvez-vous prendre? Asprine (Aspegic 500mg ou 1g, Aspro ) Ibuprofène (Advil, Nurofen ) Paracétamol (Doliprane ou Dafalgan ) Aucun, je dois demander l avis de mon médecin 4 - Vous saignez régulièrement du nez, que faites-vous? J appelle mon médecin traitant Je ne fais rien car je pense que c est lié à mon traitement Je vais faire un INR Je ne sais pas 5 - Vous allez subir une extraction dentaire, que faites-vous? Je préviens mon dentiste quelques jours avant J arrête mon traitement de moi-même Je préviens mon dentiste le jour de l extraction Je ne sais pas 6 - Votre traitement nécessite-t-il une surveillance en laboratoire d analyse? Oui, un ionogramme Non, aucune Oui, un INR Je ne sais pas 7 - Connaissez-vous la zone cible que doit avoir votre INR? Oui Non Préciser :... 8 - Votre INR n est pas dans la zone cible, que faites-vous? Je ne fais rien J appelle mon médecin traitant Je change le dosage par moi-même J attends le prochain rendez-vous avec mon médecin traitant pour lui dire 9 - Votre médecin a changé la posologie de votre traitement : Je fais un contrôle INR dans 4 jours Je ferai un contrôle d INR tous les mois sans changer mon habitude Je ne fais rien 14/01/2016 20

Conclusion Programme qui commence à s ancrer dans les habitudes du service Implication des divers professionnels Bonne collaboration entre les services de Cardiologie et de Pharmacie 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 21

Perspectives Pérenniser les séances collectives au maximum et inclure les AOD Éduquer 100% des patients pour lesquels un AOD est instauré en cours d hospitalisation Étendre le programme à la neurologie et à d autres services demandeurs 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 22

Merci de votre attention Avez-vous des questions? 14/01/2016 23

Diapos supplémentaires 14/01/2016 24

DOSSIER PATIENT A remplir par l éducateur Renseignements Administratif Antécédents : Etiquette GILDA Nom du patient Prénom NIP Date de naissance Etiquette Adresse N de téléphone : Traitement anticoagulant:.. Instauration Poursuite Zone cible :. Diagnostic : Fibrillation atriale Thromboses veineuses/ Embolie pulmonaire Prothèse mécanique Relai préopératoire E d u c a t i o n Charte d éducation : Date : / / Lu par le patient : Oui Non Diagnostic éducatif : Date : / / Nom de l éducateur (fonction) : Séance éducative : Individuelle Collective Date : / / Nom de l éducateur (fonction) : Renforcement Date : / / Nom de l éducateur (fonction) : E v a l u a t i o n 1ère évaluation : Date : / / Nom de l éducateur: 2ème évaluation : +1 MOIS Nom de l éducateur: Questionnaire d évaluation Test d observance Questionnaire de satisfaction : Date : / / 3ème évaluation : +3 MOIS (optionnel) Date : / / Nom de l éducateur: Questionnaire d évaluation Test d observance T r a ç a b i l i Lettre au médecin traitant : Date : / / Dossier IDE Dossier médical Enregistrement OVETH t 14/01/2016 Enregistrement ficher Excel 25 é Commentaires :

Historique du programme Décembre 2011 Mars Juillet 2012 Mise en place d un groupe de travail multidisciplinaire : 1 Cardiologue, 1 Infirmier d Éducation, 1 Pharmacien et 1 Interne en Pharmacie Recueil et évaluation des attentes des soignants (cardiologues et infirmiers) Identification des thématiques à aborder Formulation d objectifs éducatifs (compétences d auto-soin, identification et gestion des situations à risque) Septembr e 2012 Janvier 2013 Mars-Juin 2013 Élaboration d outils éducatifs (Carnets AOD) Lancement du programme Élaboration d une séance collective pour les patients sous AVK Création d outils spécifiques à la séance collective Janvier 2014 Soumission du programme à l ARS-IDF en janvier 2014 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 26

INFORMATION DES PATIENTS PARTICIPANT AU PROGRAMME ETAP (Education Thérapeutique sur les Anticoagulants pour le Patient) Responsable coordonnateur :. Madame, Monsieur, L'éducation thérapeutique fait partie de la prise en charge médicale et de soins proposée dans le service. Ce programme est mis en œuvre afin d améliorer la qualité de votre prise en charge. Il vise à renforcer votre compréhension de la maladie et du traitement, renforcer vos compétences pour mieux gérer votre maladie au quotidien, faire face aux situations difficiles et vous aider à mieux vivre avec cette maladie. Le programme comporte : - Un entretien individuel pour discuter ensemble de vos attentes, de vos questions, vos difficultés - Une séance éducative collective ou individuelle - Un accompagnement personnalisé dans la durée pour faire le point avec vous, notamment un mois après votre hospitalisation et trois mois après votre hospitalisation La participation à ce programme ne modifie en rien la prise en charge habituelle de votre maladie. L ensemble de ce programme est réalisé dans des conditions strictes de confidentialité conformément à la charte de déontologie en vigueur au sein de l AP-HP. Si vous le souhaitez et à tout moment, vous avez la possibilité de sortir du programme sans préjudice d aucune nature. L exploitation des données individuelles respecte les dispositions de la LOI n 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. 14/01/2016 28

DIAGNOSTIC EDUCATIF Nom de l éducateur : Date du diagnostic éducatif : Durée de l entretien : Etiquette GILDA Nom du patient Prénom NIP Date de naissance Qui est-il? - Quelle est votre situation familiale? - Quelle est votre situation professionnelle? - Quelle est votre situation sociale (lieu et habitude de vie)? - Pourquoi êtes vous hospitalisé? Pour tous les patients - Que savez-vous de votre pathologie et de l histoire de votre maladie? - Quel médicament anticoagulant prenez-vous ou allez vous prendre? - À quoi sert-il? : - Avez-vous des difficultés à prendre vos traitements? - Pourquoi? - Qui les prépare? Uniquement si le patient est déjà sous AVK à son arrivée - A quelle heure et à quelle dose prenez-vous votre traitement anticoagulant? - Y a-t-il une surveillance à réaliser? - Connaissez-vous votre zone cible? - Quel est votre INR? - Que faites vous en cas d oubli d une prise? Quels sont ses objectifs thérapeutiques? Quels sont ses projets? 14/01/2016 30

Traçabilité Avant la séance : Inscription dans le dossier de soin infirmier Après la séance : Compte rendu dans le dossier médical Envoi d une lettre de synthèse au médecin traitant Enregistrement de la séance dans le logiciel OVETH Archivage du dossier d éducation du patient 14/01/2016 31

Qui éduquer? Patients hospitalisés Tous les patients sous anticoagulant sont éligibles à l ETP Mais prioriser les patients Débutant leur traitement Ré hospitalisés pour effets indésirables, ou sur/sous dosage Peu observants 14/01/2016 32

Jeanne, 78 ans est traitée par Previscan (fluindione) depuis 3 ans pour éviter la survenue d une thrombose dans le cadre d une fibrillation atriale. Elle fait toujours très attention à son traitement et son dernier INR était à 2,3. Elle a l habitude de prendre son comprimé pendant le diner mais hier soir, elle est sortie au restaurant avec sa famille et a oublié de prendre son traitement. Elle s en aperçoit en rentrant vers minuit. Elle décide de prendre son comprimé à ce moment-là. Qu en pensez-vous? 14/01/2016 33

Cas gestion de l oubli prise le soir Jeanne, 78 ans est traitée par Previscan (fluindione) depuis 3 ans pour éviter la survenue d une thrombose dans le cadre d une fibrillation atriale. Elle fait toujours très attention à son traitement et son dernier INR était à 2,3. Elle a l habitude de prendre son comprimé pendant le diner mais hier soir, elle est sortie au restaurant avec sa famille et a oublié de prendre son traitement. Elle s en aperçoit en rentrant vers minuit. Elle décide de prendre son comprimé à ce moment-là. Analyse du cas : En cas d oubli d une prise d un AVK > 8h, il ne faut en aucun cas rattraper la prise oubliée. Les messages à faire passer : - Il ne faut pas doubler la dose en cas d oubli d une prise - Un retard de 8 heures est acceptable mais si ce délai est dépassé, il est préférable de sauter la prise et de prendre la suivante à l heure habituelle, le lendemain. - En cas d oubli, prévenez votre médecin et noter cet oubli. - Pour ne pas oublier de prendre votre traitement, vous pouvez utiliser un pilulier semainier. 14/01/2016 34

Fiches références Importance d un discours homogène et cohérent : Rédaction de fiches thématiques validées par les référents du service : Observance Alimentation Interactions médicamenteuses Voyage Grossesse et allaitement Soins dentaires 14/01/2016 35

Choix de la séance Antivitamine K : Previscan (fluindione) Sintrom (acénocoumarol) Coumadine (warfarine) AOD: Xarelto (rivaroxaban) Pradaxa (dabigatran) Eliquis (apixaban) Séance individuelle ou Séance collective Séance individuelle 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 36

AUTO-QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION A remplir par le patient: Ce document est anonyme, merci de nous donner le plus franchement possible votre avis concernant la séance à laquelle vous venez d assister. Cela nous permettre de faire évoluer le programme 1/ Le programme a répondu à mes attentes : Pas du tout d accord Plutôt pas d accord Je ne sais pas Plutôt d accord Tout à fait d accord 2/ Je ne vois pas à quoi ca sert Pas du tout d accord Plutôt pas d accord Je ne sais pas Plutôt d accord Tout à fait d accord 3/ La formation était trop longue Pas du tout d accord Plutôt pas d accord Je ne sais pas Plutôt d accord Tout à fait d accord 4/ J ai acquis des connaissances utiles pour l avenir Pas du tout d accord Plutôt pas d accord Je ne sais pas Plutôt d accord Tout à fait d accord 5/ J ai appris plus de choses qu en consultation Pas du tout d accord Plutôt pas d accord Je ne sais pas Plutôt d accord Tout à fait d accord 6/ Le formateur utilisait des termes compréhensibles Pas du tout d accord Plutôt pas d accord Je ne sais pas Plutôt d accord Tout à fait d accord 7/ Cela m a permis de m exprimer Pas du tout d accord Plutôt pas d accord Je ne sais pas Plutôt d accord Tout à fait d accord 8/ remarques / commentaires libres : 14/01/2016 38

Bilan 2013 du programme Répartition des patients éduqués en 2013 en fonction de l indication TVP 3% Valve 17% NP 2% EP 22% FA 56% 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 39

Anticoagulants oraux (ACO) Médicaments très couramment prescrits Indiqués dans le traitement et la prévention de complications thrombo-emboliques (en cardiologie notamment) 2 familles : Antivitamine K : Previscan (fluindione) Sintrom (acénocoumarol) Coumadine (warfarine) Nouveaux anticoagulants : Xarelto (rivaroxaban) Pradaxa (dabigatran) Eliquis (apixaban) 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 41

les Antivitamines K (AVK) Traitement anticoagulant de référence Grande variabilité pharmacocinétique inter- et même intra-individuelle Nécessité d individualisation des doses par le suivi thérapeutique (INR) Indications en cardiologie : Prévention et traitement des embolies pulmonaires (EP) et des thromboses veineuses profondes (TVP) (2 < INR < 3) Cardiopathies emboligènes : fibrillation atriale (FA), flutter, valvulopathies mitrales et prothèses valvulaires (2 < INR < 4,5) Infarctus du myocarde compliqué : thrombus mural, dysfonction VG sévère (2 < INR < 3) 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 42

les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO) Proposés en alternative aux AVK 2 classes pharmacologiques : Anti-IIa = dabigatran étéxilate (Pradaxa ) Anti-Xa = rivaroxaban (Xarelto ) et apixaban (Eliquis ) Moindre variabilité pharmacocinétique Absence d examen biologique pour le suivi thérapeutique Indications en cardiologie : Prévention des AVC et embolies systémiques chez les adultes en FA non valvulaire Prévention et traitement des EP et TVP (rivaroxaban) 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 43

Bilan 2013 du programme 121 patients éduqués : 127 interventions 107 séances individuelles 4 séances collectives (n=14 patients) 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 44

EVALUATION DES CONNAISSANCES DU PATIENT A COMPLETER PAR L EDUCATEUR Etiquette Gilda Traitement prescrit : Instauration Poursuite Lors des séances d éducation et d évaluation, les connaissances du patient seront scorées de la sorte : 1 point si l item abordé est acquis par le patient 0 point si l item abordé n est pas acquis par le patient NA si l item non adapté au patient ou non abordé lors de la séance Séance 1 : Séance éducative lors de l hospitalisation Séance 2 : Séance de renforcement lors de l hospitalisation Appel 1 : Appel téléphonique au 1er mois après l hospitalisation Appel 2 : Appel téléphonique au 3ème mois après l hospitalisation (optionnelle) Connaissance du traitement anticoagulant Rôle du traitement Modalités de prise Gestion d un oubli de prise Gestion de l automédication Gestion des évènements iatrogènes Gestion des situations à risque Surveillance du traitement (cas des patients traités par AVK) Total score /8 /8 /8 /8 A la fin de la séance 1, l éducateur juge t-il nécessaire d évaluer les connaissances du patient par un nouvel entretien : oui non Le patient accepte t-il d être contacté par téléphone : oui non Commentaires sur l entretien :... 14/01/2016.. 45.....

Comparaison AVK/NACO Critère AVK NACO Indications en cardiologie Interactions médicamenteuses EP et TVP FA, flutter atrial Valvulopathies et prothèses valvulaires IDM compliqué EP et TVP (Xarelto ) FA non valvulaire +++ + Suivi biologique +++ (INR) - Hémorragies +++ (cérébrales) +++ (digestives) Antidote Oui Non Modalités de prise Adaptation des posologies 1 comprimé par jour suivi INR 1 à 2 comprimés par jour en fonction des indications Fonction rénale Age (sujet âgé) Poids 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 46

Problématique des ACO Risque hémorragique important : AVK = première cause d hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France équivalent entre AVK et NACO Risque thrombotique : Importance de l observance équivalent entre AVK et NACO Intérêt de l éducation thérapeutique du patient (ETP) pour prévenir les risques hémorragiques et thrombotiques et améliorer leur prise en charge globale 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 47

Éducation thérapeutique du patient (ETP) Définition de l OMS (1996) : «l éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique» L ETP doit : être centrée sur le patient faire partie intégrante du traitement et de la prise en charge être scientifiquement fondée, pertinente, et enrichie par les retours d expérience des patients 14/01/2016 48

Éducation thérapeutique du patient (ETP) L ETP : A pour but d aider le patient : à comprendre sa maladie, son traitement, à coopérer avec les soignants, à maintenir ou améliorer sa qualité de vie. Permet au patient d acquérir connaissances, compétences et capacités Est réalisée par des équipes pluridisciplinaires de professionnels de santé formés : médecins, pharmaciens, IDE 14/01/2016 49

Communiquer autour du programme Présentation en staff 2 fois par an à l arrivée des nouveaux internes Communication visuelle : Distribution de plaquettes d information auprès du personnel médical et paramédical Affichage en consultation informant les patients de l existence du programme 14/01/2016 50

Bilan 2013 du programme Durée des séances : Type de séance Durée de la séance Nb d interventions Collective 1h30 4 Individuelle < 30 min 5 30 min 26 1h 26 1h30 7 Au total : 106h consacrées à ETAP en 2013 dont 64h + 7h30 de temps infirmier 40h + 6h de temps pharmacien 14/01/2016 Pharmacie - Saint-Antoine - Cardiologie 51

TTT FA CHA2DS2-VASc Principes du traitement anticoagulant - Recommandations de l European Society Cardiology (ESC) 2012 Chez les patients avec un score CHA2DS2-VASc de 2 ou plus, un traitement anticoagulant par AVK, dabigatran ou rivaroxaban est recommandé. Chez les patients avec un score CHA2DS2-VASc de 1, un traitement anticoagulant par AVK, dabigatran ou rivaroxaban doit être considéré. 14/01/2016 52

Mise en place du programme Début en Janvier 2013 Équipe pluridisciplinaire : Service de cardiologie Service de pharmacie Pr Cohen Chef de service Dr Ederhy Cardiologue PH Dr Antignac Pharmacien PH Interne en pharmacie E. Brito IDE Externe en Pharmacie Avis diététiciennes et psychologue 14/01/2016 Pharmacie Saint-Antoine - Cardiologie 53

TEST D EVALUATION DE L OBSERVANCE TEST DE MORISKY A remplir par l éducateur : Nom de l éducateur : Date: Coordonnés du patient : Nom :.. Prénom :.. DDN : Sexe :. Test d observance : Questions Réponses Vous arrive t il d oublier votre traitement? Oui Non Avez-vous parfois du mal à vous rappeler de prendre votre traitement? Oui Non Quand vous vous sentez mieux, vous arrive-t-il d arrêter de prendre votre traitement? Si vous vous sentez moins bien lorsque vous prenez votre traitement, arrêtez-vous parfois de le prendre Total des Non Oui Oui Non Non Résultat : Interprétation du Test d observance : Pour noter l échelle de Morisky, on attribue 1 point à chaque réponse non. La gamme de notation possible est donc de 0 à 4. Les patients avec des notes plus élevées sont susceptibles d être plus adhérents aux thérapies médicamenteuses prescrites. Les patients avec des notes inférieures présentent plus de risque à avoir un comportement non observant 14/01/2016 55

Sortie du patient Lieu hospitalisation Lieu de vie du patient Action Entretien individuel avec chaque patient traité par anticoagulant Séance collective d environ une heure Evaluation des connaissances du patient par l analyse des auto-questionnaires évaluation des connaissances rempli à J0 (3) Listing de l intégralité des patients hospitalisés recevant un traitement anticoagulant Présentation du programme Le patient accepte d entrer dans le programme (1) Diagnostic éducatif (2) évaluation des connaissances (3) et de la satisfaction (4) ou Séance individuelle +/- séance de renforcement Evaluation des connaissances du patient par un entretien individuel (5) Appel Téléphonique optionnel Appel Téléphonique + questionnaire Observance Morisky Mise au point sur l indication de l anticoagulant évaluation de la satisfaction (4) +/- séance de renforcement Documents associés Logiciel Phedra (1) Information des patients participant au programme ETAP (2) Programme ETAP Diagnostic éducatif Outils séance collective Outils séance individuelle Grille d évaluation des connaissances (3) Programme ETAP Auto-questionnaire d évaluation des connaissances (3) Programme ETAP Auto-questionnaire d évaluation des connaissances rempli à J0 (5) Grille de questionnaire d évaluation des connaissances questionnaire Observance Morisky (4) Programme ETAP Auto-questionnaire de satisfaction Traçabilité Inscription dans le dossier de soin Inscription dans le dossier de soin et dossier médical Archivage du dossier Acteurs 14/01/2016 Médecin, Infirmiers Médecin, Infirmiers Médecin, Infirmiers 56 Interne en pharmacie Interne en pharmacie Enregistrement : - de l activité dans OVETH - du dossier dans le fichier excel Interne en pharmacie Externe en pharmacie