GROSSESSE ET INSUFFISANCE RÉNALE : LE POINT DE VUE DE L OBSTÉTRICIEN Alexandra Benachi, Céline Lacam Service de Gynécologie-Obstétrique. Hôpital Antoine Béclère - Clamart. Université Paris 11 1. Introduction La prévalence des patientes en âge de procréer porteuses d une pathologie rénale chronique serait actuellement proche de 3%[1]. Les progrès récents de l arsenal thérapeutique permettent de ralentir l évolution des néphropathies et d envisager une grossesse pour la plupart des patientes porteuses d une IR. Ces grossesses ne sont cependant pas dénuées de risques pour la mère et l enfant. La grossesse peut modifier l évolution de l IR et l IR peut être à l origine de complications spécifiques pendant la grossesse. Il n existe pas de consensus sur la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) et de la protéinurie au cours de la grossesse. Idéalement, la grossesse doit être programmée car l IR n est souvent qu un des symptômes de pathologies variées qui peuvent comporter un risque propre pour la grossesse (diabète, lupus..). Le suivi devra être fait conjointement par les néphrologues et les obstétriciens. 2. Influence de la grossesse sur l insuffisance rénale La plupart des femmes en insuffisance rénale chronique (IRC) qui débutent une grossesse ont une insuffisance rénale débutante. La grossesse n affectera pas, en général, le pronostic rénal. Si la patiente a une insuffisance rénale débutante (créatininémie < 125 µmol/l), une protéinurie minime (<1g/24h), et une tension artérielle bien contrôlée avant la grossesse, celle-ci n aura pas ou peu d effet à long terme sur la fonction rénale [2]. Les patientes ayant une IRC modérée à terminale ont en revanche un risque important d accélérer la détérioration de leur fonction rénale. Une étude rétrospective sur 67 pa- tientes démontre que les patientes ayant une IRC modérée (créatinémie 124-168 µmol/l) ont un risque de 40% de détériorer leur fonction rénale pendant la grossesse, et pour 50% d entre elles celle-ci persistait après l accouchement [3]. Les patientes présentant une IRC sévère (créatininémie > 177 µmol/l) ont dégradé leur fonction rénale au troisième trimestre. Pour la plupart cette dégradation a persisté, et pour certaines, a progressé vers une insuffisance rénale terminale. Le suivi à 6 mois de ces patientes montre que dans 50% des cas la fonction rénale est identique à celle en ante partum, et dans 30% des cas une diminution de la fonction rénale pouvait être attribuée à la grossesse. Une étude prospective chez des patientes présentant une IRC aux stades 3 à 5 retrouve des résultats similaires [4]. Les patientes, présentant à la fois une clairance < 40ml/min/1.73m2 et une protéinurie > 1g/24h avant la grossesse, présentaient une accélération de la détérioration de leur fonction rénale pendant la grossesse. L hypertension artérielle chronique va aussi contribuer à la dégradation de la fonction rénale. Jones et Hayslett [3] ont montré que la présence d une hypertension était corrélée à une diminution significative de la filtration glomérulaire. L hypertension artérielle présente avant la grossesse était associée à une augmentation de la créatininémie au troisième trimestre. En revanche, l apparition d une hypertension au troisième trimestre était associée à une diminution de la filtration glomérulaire en comparaison avec les patientes ayant une tension artérielle normale. Une autre étude publiée en 2007 [4] avait pour but de rechercher les facteurs pronos- 75
Alexandra BENACHI, Céline LACAM tiques chez des patientes en insuffisance rénale modérée à sévère. Une analyse multi variée retrouvait que, seules, une protéinurie > 1g/24h et une clairance < 40ml/min/1.73m 2 étaient significativement associées à une diminution de la filtration glomérulaire et à une augmentation de la créatininémie après l accouchement. Ni l âge, ni la cause de l insuffisance rénale, ni la présence d une hypertension n étaient associés de manière significative. contrôlée avant le début de la grossesse a un effet négatif cumulatif sur le pronostic de la fonction rénale à long terme. 4. Influence de l insuffisance rénale sur la grossesse significativement associées à une diminution de la filtration glomérulaire et à une augmentation de la créatininémie après l accouchement. Les Ni patientes l âge, ni avec la cause une de néphropathie l insuffisance ont rénale, ni la présence d une hypertension n étaient associés un risque de manière accru de significative. morbidité maternelle et La grossesse impose de nombreuses adaptations à périnatale. la physiologie Trevisan rénale. et La al présence [5] rapportent d une que insuffisance rénale pré existante ne permet pas une 40% adaptation des optimale, patientes et développent va, en fonction une de pré la sévérité de l atteinte initiale, engendrer une détérioration éclampsie, de la 48% fonction une rénale. anémie Celle-ci microcytaire, sera La plus grossesse ou moins impose réversible de nombreuses après l accouchement. adaptations à la physiologie rénale. La présence L existence d une protéinurie ou d une 60% accouchent prématurément, et 52% hypertension artérielle non contrôlée avant le début de la grossesse a un effet négatif cumulatif sur le pronostic de la fonction rénale à long sont terme. césarisées. Dans une revue de Bar [5], d une insuffisance rénale pré existante ne 90% des patientes incluses dans leur étude permet 4. Influence pas une de l insuffisance adaptation optimale, rénale sur et la va, grossesse avaient une IRC débutante, et ils retrouvaient en Les fonction patientes de avec la sévérité une néphropathie de l atteinte ont initiale, un risque accru 22% de morbidité pré éclampsie, maternelle 22% et d accouchement périnatale. engendrer Trevisan et une al [5] détérioration rapportent que de 40% la fonction des patientes prématuré, développent 13% une RCIU, pré éclampsie, et 24% de 48% césarienne. une rénale. anémie Celle-ci microcytaire, sera plus 60% ou accouchent moins réversible prématurément, Le et degré 52% d insuffisance sont césarisées. rénale Dans est une corrélé revue aux après de Bar l accouchement. [5], 90% des patientes L existence incluses d une protéinurie dans leur issues étude de avaient grossesse une IRC (tableau débutante, 1). Les et patientes ils retrouvaient ou d une 22% hypertension de pré éclampsie, artérielle 22% non d accouchement prématuré, 13% RCIU, et 24% de ayant une insuffisance rénale sévère ont plus césarienne. Le degré d insuffisance rénale est corrélé aux issues de grossesse (tableau 1). Les patientes ayant une insuffisance rénale sévère ont plus de risque de fausses couches précoces et de complications pendant la grossesse (RCIU, accouchement prématuré, pré éclampsie). Tableau 1. Estimation des effets de la fonction rénale avant la grossesse sur le déroulement de la grossesse et la fonction rénale maternelle [7]. Créatininémie avant la Grossesse (µmol/l) RCIU Accouchement prématuré Issues de grossesse Pré éclampsie Mort périnatale Perte > 25% de la fonction rénale Pdt la grossesse Persistant en post-partum IRC terminale un an après <125 25 30 22 1 2 0 0 125-180 40 60 40 5 40 20 2 >180 65 >90 60 10 70 50 35 En dialyse >90 >90 75 50* N/A N/A N/A Tableau 1. Estimation des effets de la fonction rénale avant la grossesse sur le déroulement de la grossesse et la fonction rénale maternelle [7]. 76 La sévérité de l insuffisance rénale est le facteur déterminant de l issue de la grossesse. La présence ou l absence d une hypertension artérielle, avec ou sans pré éclampsie surajoutée, apparaît aussi être significatif dans le pronostic de la grossesse [8]. Dans l étude de Bar [6], après avoir utilisé un modèle recherchant les facteurs prédictifs d un déroulement de grossesse normal, le seul facteur retrouvé était l existence d une hypertension artérielle préexistante. Cet auteur retrouvait aussi que les autres facteurs les plus souvent étudiés (étiologie de l insuffisance rénale et créatininémie) n étaient pas corrélés aux issues de grossesse favorables.
Grossesse et insuffisance rénale : Le point de vue de l obstétricien de risque de fausses couches précoces et de complications pendant la grossesse (RCIU, accouchement prématuré, pré éclampsie). La sévérité de l insuffisance rénale est le facteur déterminant de l issue de la grossesse. La présence ou l absence d une hypertension artérielle, avec ou sans pré éclampsie surajoutée, apparaît aussi être significatif dans le pronostic de la grossesse [8]. Dans l étude de Bar [6], après avoir utilisé un modèle recherchant les facteurs prédictifs d un déroulement de grossesse normal, le seul facteur retrouvé était l existence d une hypertension artérielle préexistante. Cet auteur retrouvait aussi que les autres facteurs les plus souvent étudiés (étiologie de l insuffisance rénale et créatininémie) n étaient pas corrélés aux issues de grossesse favorables. Malgré cela, le degré de sévérité de l insuffisance rénale est l un des meilleurs facteurs pronostiques de l évolution de la grossesse. Les patientes présentant une insuffisance rénale débutante ont le plus souvent une grossesse de déroulement normal. Dans la série décrite par l équipe de Bar [6], 90% des patientes incluses avaient une insuffisance rénale débutante. Le taux de complications était très bas (4-22%) quelque soit l étiologie de l insuffisance rénale. Deux ans après l accouchement, seulement 5% de ces patientes avaient une augmentation de leur créatininémie et aucune n avait évolué vers une insuffisance rénale terminale. Il apparaît que le pronostic périnatal pour les patientes atteintes d une insuffisance rénale débutante est peu affecté, et qu une détérioration de la fonction rénale est très rare chez ces patientes. Le taux de complications est beaucoup plus important dans le groupe de patientes présentant une insuffisance rénale modérée à sévère. L hypertension artérielle, la pré éclampsie, l anémie, le retard de croissance intra utérin, et la prématurité sont les complications les plus fréquentes chez les patientes ayant une insuffisance rénale modérée à sévère. L étude de Jones et Hayslett [3] retrouve 59% d accouchement prématuré. Le poids de naissance était inférieur au 10ème percentile pour 39% des nouveaux nés. Dans le sous groupe des patientes ayant une insuffisance rénale sévère (créatininémie > 250µmol/l), la fréquence des accouchements prématurés et des retards de croissance intra utérin était significativement plus élevée que chez celles ayant une insuffisance rénale modérée (73% versus 55% et 57% versus 31%, p = 0.25 et p = 0.12 respectivement). La présence d une hypertension artérielle en début de grossesse n était pas corrélée à un accouchement prématuré, ou à un retard de croissance intra-utérin. En revanche la présence d une hypertension artérielle au troisième trimestre augmentait significativement la fréquence d un accouchement prématuré (72% versus 46%, p = 0.02). En comparaison avec les patientes ayant une insuffisance rénale débutante, l incidence des complications maternelles et obstétricales (à l exception de la survie fœtale) est approximativement deux fois plus fréquente chez les patientes en insuffisance rénale modérée à sévère. La sévérité de l insuffisance rénale augmente également le risque de pré éclampsie. Dans une revue de la littérature publiée en 2006 [8], 64% des patientes ayant une insuffisance rénale sévère développaient une pré éclampsie. Celle ci est aussi corrélée à la présence ou non d une hypertension artérielle chronique. En effet, 82% de ces patientes présentaient une hypertension artérielle, et pour les patientes en insuffisance rénale modérée, 80% de celles ayant une hypertension artérielle, versus 30% pour celles n en ayant pas, développaient une pré éclampsie. L anémie est aussi une complication fré- 77
Alexandra BENACHI, Céline LACAM quente. Elle est retrouvée chez 100% des patientes présentant une insuffisance rénale sévère [8] 5. Planification et recommandations pour une grossesse Idéalement, toutes les patientes insuffisantes rénales devraient avoir été informées des risques pour leur fonction rénale et pour la grossesse avant de concevoir. Si une grossesse est envisageable elle doit débuter le plus tôt possible. Le taux de fertilité, comme le déroulement de la grossesse, est dépendant du degré d insuffisance rénale. Sur le plan rénal, les différents critères à prendre en compte sont l état de santé général, le type d insuffisance rénale et la maladie causale, la tension artérielle diastolique, et la fonction rénale. La tension artérielle diastolique doit être inférieure à 80mmHg. Pour les patientes ayant une hypertension artérielle pré existante, il faudra l équilibrer au mieux en mettant en place un traitement qui pourra être poursuivi pendant la grossesse. Les patientes traitées par inhibiteurs de l enzyme de conversion ou par sartans devront être prévenues que ces traitements doivent être interrompus rapidement une fois le diagnostic de grossesse fait. En cas de grossesse programmée, il faudra les remplacer par de l æ-méthyldopa ou par un ß-bloquant. La fonction rénale avant la grossesse doit être connue. La créatininémie doit être inférieure à 250µmol/l, on préfèrera un taux inférieur à 180µmol/l. La protéinurie devra être absente ou minime. L urée plasmatique devra être inférieure à 10mmol/l. Un traitement prophylactique par de l acide folique à la posologie de 400µg par jour doit être prescrite jusqu à 12 semaines d aménorrhée comme pour les grossesses à bas risque. Suite à plusieurs études [9], de faibles doses d aspirine (de 50 à 150 mg/jour) sont prescrites en début de grossesse. Ce traitement améliorerait le pronostic de la grossesse en cas de maladie rénale préexistante (diminution du risque de pré éclampsie, amélioration des issues périnatales) 6. Suivi et prise en charge Le suivi des patientes insuffisantes rénales sera fait conjointement par le néphrologue et l obstétricien. Les consultations prénatales seront plus fréquentes et dépendront essentiellement du degré de sévérité de l insuffisance rénale. En moyenne les patientes seront suivies toutes les deux semaines jusqu à 30-32 semaines d aménorrhée, puis une fois par semaine, en alternance entre l obstétricien et le néphrologue. Au premier trimestre, la clairance de la créatinine augmente, et on observe souvent une créatininémie inférieure à sa valeur de référence avant la grossesse. Une non diminution de la créatininémie laisse supposer une mauvaise adaptation de la filtration glomérulaire, et serait, à ce stade, un indicateur d un risque accru de complication. Pendant la grossesse, le MDRD sous estime le débit de filtration glomérulaire chez les patientes en bonne santé (111.6 +/- 19.6 ml/min versus 153.8 +/-28.2 ml/min), mais aussi chez les patientes présentant une pré éclampsie ou une insuffisance rénale (86.6 +/- 12.4 ml/ min versus 104.5 +/- 19.8 ml/min). Le MDRD sous estime de manière significative le débit de filtration glomérulaire (DFG) pendant la grossesse, et cette formule ne peut donc pas être utilisée pendant le suivi de grossesse. On utilisera donc la créatininémie et la clairance de la créatinine pour estimer le DFG pendant le suivi de grossesse. L estimation de la protéinurie se fait par le dosage de celle-ci dans les urines de 24 heures. Cette méthode est contraignante pour les patientes et le personnel, et parfois imprécise. En dehors de la grossesse, la protéinurie peut être estimée en utilisant le rapport albumine/créatinine ou le rapport protéine/créatinine sur un échantillon d urine. Deux études prospectives [10,11] re- 78
Grossesse et insuffisance rénale : Le point de vue de l obstétricien trouvaient une corrélation entre ce rapport et la protéinurie des 24h, mais ce dosage serait trop imprécis pour le suivi des patientes pré éclamptiques et hypertendues. Une revue de la littérature publiée en 2008 dans BMJ [12] montrait que ce rapport permettait de détecter une protéinurie 0.3g/ jour, mais qu il était insuffisamment précis pour le suivi. La surveillance fœtale sera augmentée à partir de 28 semaines d aménorrhée, en particulier si l on retrouve des notch utérins à l échographie morphologique de 22 semaines. La surveillance sera principalement échographique au début, avec estimation du poids fœtal, évaluation de la quantité de liquide amniotique, mesure du doppler ombilical, et score de Manning. La croissance et le bien-être fœtal seront évalués toutes les 2 à 4 semaines en fonction de la présence ou non d une hypertension artérielle, de la détérioration de la fonction rénale, de l apparition d un retard de croissance, et des antécédents obstétricaux de la patiente. En fonction de tous ces paramètres, on mettra en place une surveillance du rythme cardiaque fœtal. L apparition ou le déséquilibre d une hypertension artérielle préexistante imposera la mise en place d un traitement (mono, bi et parfois trithérapie anti hypertensive), avec pour objectif une tension artérielle diastolique inférieure à 90mmHg en évitant les variations tensionnelles brutales très mal tolérées par les fœtus. Le principal problème va être de pouvoir faire la différence entre hypertension artérielle essentielle, hypertension gravidique, pré-éclampsie, et la pathologie rénale sous jacente. L hypertension artérielle gravidique sera définie par une hypertension (tension artérielle systolique > 140mmHg et/ou diastolique > 90mmHg) apparaissant pendant la grossesse, en général après 20 semaines d aménorrhée, et sans dysfonction rénale. En cas de pré éclampsie, l hypertension artérielle s accompagne d une atteinte organique, en particulier rénale avec une protéinurie. En fonction de sa sévérité, on retrouvera des signes cliniques (céphalées, phosphènes, acouphènes), une atteinte hépatique (élévation des transaminases), et hématologiques (hémolyse, thrombopénie). Elle n apparaît pas avant la vingtième semaine le plus souvent. L apparition d une anémie est fréquente. Elle est due à une diminution de la synthèse d érythropoïétine et à une durée de vie plus courte des globules rouges. On commencera par une supplémentation en fer orale ou intra veineuse. Si l hématocrite est inférieure à 19%, on utilisera alors de l érythropoïétine recombinante. En cas d acidose métabolique (Bicarbonates sériques < 24mmol/l), on prescrira du bicarbonate de sodium par voie orale. L alimentation de ces patientes doit être équilibrée et permettre un apport protidique suffisant. Une consultation avec une diététicienne est utile en début de grossesse. Chez les patientes présentant une protéinurie importante, il faudra surveiller l albuminémie. En cas d hypo albuminémie inférieure à 25g/l un traitement préventif par anticoagulants devra être prescrit. Le dépistage et le traitement des infections urinaires doivent être aussi réguliers. Toute bactériurie doit être traitée pendant la grossesse, et un traitement prophylactique mis en place après toute infection. Il avait été suggéré que le dépistage de la trisomie 21 au deuxième trimestre de la grossesse chez les patientes porteuses d une pathologie rénale n était pas utilisable dans les conditions habituelles. Il a été récemment démontré que le taux de faux positifs de ce test était majoré de façon proportionnelle à la créatininémie mais également chez les patientes transplantées avec une créatininémie normale. Ce test ne doit donc pas être utilisé chez les patientes présentant une insuffisance 79
Alexandra BENACHI, Céline LACAM rénale car générateur d un nombre important d amniocentèses inutiles. Depuis fin 2009 le dépistage de la trisomie 21 est possible dès le 1er trimestre, mais ce test n a pas encore été évalué chez les patientes porteuses d une pathologie rénale [13]. La grossesse chez une patiente porteuse d une insuffisance rénale doit être considérée dès le début comme une grossesse à risque. Elle nécessite un suivi multidisciplinaire attentif. Le néphrologue s inquiète pour le fœtus et l obstétricien pour le rein. Le néphrologue doit expliquer les risques, aider à planifier la grossesse et modifier les prescriptions médicamenteuses avant une grossesse. L obstétricien doit optimiser la surveillance maternelle et fœtale en limitant les risques de prématurité et d hypotrophie. Ce suivi coordonné permet d obtenir des résultats favorables aussi bien pour la mère que pour l enfant. 80
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