LYON 1 Université Claude Bernard Formation continue Observation multifactorielle de la prise en charge en kinésithérapie respiratoire pédiatrique. Travail personnel présenté par : Virginie SALA, en vue de l obtention du Diplôme Universitaire de Kinésithérapie Respiratoire et Cardio-Vasculaire Juin 2014.
Remerciements Je tiens à remercier ma famille, mes amis et collègues, qui m ont encouragé et soutenu tout au long du cursus, et de la réalisation du mémoire. - En particulier M. Didier BILLET pour sa réactivité ses conseils et sa collaboration, - Mes parents pour la relecture de ce travail, - L association ARBAM PACA, pour m avoir permis d exploiter les Fiches bilans transmission de la saison 2012-2013.
Table des matières Introduction. 1 I) MATERIEL ET METHODE. 2 A) La fiche de suivi. 2 B) Population. 3 C) Contexte. 3 D) Diagnostic. 4 E) Prescripteur. 5 F) Traitement en cours. 6 G) Clinique et trouble fonctionnels lors de la prise en charge. 7 H) Evolution de l échantillon. 8 I) Hospitalisation. 12 II) ANALYSE DES GROUPES DIAGNOSTICS. 13 A) Analyse du groupe sans diagnostic. 13 B) Analyse du groupe bronchiolite. 14 C) Analyse du groupe récidive. 16 D) Autre diagnostics. 18 E) Analyse du groupe rhinopharyngite. 20 F) Analyse du groupe asthme. 22 III) ANALYSE DES SIGNES FONCTIONNELS. 23 IV) EVOLUTION TEMPORELLE DES SIGNES DES FONCTIONNELS. 27
A) Groupe sans diagnostic. 27 B) Groupe bronchiolite. 28 C) Groupe 1 ère récidive. 29 D) groupe sans diagnostic. 30 E) groupe Rhinopharyngite. 31 F) Groupe asthme. 32 G) Population totale. 33 V) ANALYSE DES SIGNES FONCTIONNELS/FACTEURS AGGRAVANT. 34 A) Symptomatologie prématurés/nés à terme. 34 B) Tabagisme. 37 C) Fratrie. 40 VI) SIGNES CLINIQUES LORS DE L4ARRET DES SOINS. 43 A) Toute population confondue. 43 B) En fonction du rang d arrêt des soins. 44 Conclusion. 46 Bibliographie. 48 Annexes. 50
Introduction Plusieurs études ont déjà observé et analysé les conditions de prise en charge des nourrissons en kinésithérapie respiratoire (1,2), mais uniquement dans le cadre de la bronchiolite. Ce travail se propose de refaire le point : qu est-ce qui a changé en presque 15 ans depuis la conférence de consensus sur la bronchiolite (3) en terme de prescription médicale, et prise en charge kinésithérapique? L étude porte sur l analyse des fiches de suivi (ou bilan/transmission) des nourrissons traités durant l hiver 2012/2013 en kinésithérapie respiratoire ambulatoire par l ARBAM (Association Réseau Bronchiolite Asthme Mucoviscidose) PACA. Ces fiches sont standardisées et accompagnées d explications (guidelines) afin que tous les praticiens les remplissent de la même façon. Tous les nourrissons inclus dans cette étude ont été pris en charge sur prescription médicale, et ont bénéficié d un suivi effectué par les praticiens du réseau, tous formés à la kinésithérapie respiratoire du nourrisson. Nous avons analysé 2500 fiches, et n en avons conservé que 490, celles qui étaient correctement et complètement renseignées. L observation multifactorielle de ces fiches de suivi va nous permettre d établir «un état des lieux» de la prise en charge et du suivi de ces nourrissons : - contexte et circonstances de la prise en charge - évolution de l état clinique du nourrisson - analyse quantitative des actes - analyse qualitative de la prise en charge - analyse des facteurs de risque 1
I) MATERIEL ET METHODE : A) La fiche de suivi La fiche bilan transmission a été élaborée par les kinésithérapeutes membres de l ARBAM, à sa création. L objectif était la transmission des informations entre les différents thérapeutes intervenant lors d une prise en charge en kinésithérapie respiratoire en pédiatrie. Ce document a évolué au fur et à mesure des saisons et de son utilisation. Elle a été pensée synthétique et la plus complète possible (annexe 1 et 1bis : FBT et Guide line). Démarrée à chaque prise en charge, elle réunit les informations de l anamnèse du patient : civilité, environnement familial, antécédents, histoire de la pathologie et traitements associés à la prise en charge kinésithérapique. Ceci correspond au bordereau d anamnèse. Un bilan est réalisé à chaque séance et permet d'évaluer l état général du nourrisson et de l évolution de sa pathologie. Enfin une partie conclusion permet de prendre une décision en fonction de la séance réalisée : arrêt, suivi quotidien ou différé, consultation médicale en routine ou d urgence. La qualité de l alimentation, du sommeil, la présence de vomissement, de toux ainsi que la présence d une rhinorrhée est abordé avec les parents. Les questions doivent être posées le plus objectivement possible. En fonction des réponses, le professionnel interprète les informations et les codifie : 0-1-2 / absent présent intense. La fréquence respiratoire est observée et quantifiée, les signes de tirage sont recherchés, la fréquence cardiaque et la saturation sont également renseignées si le praticien possède un oxymètre de pouls avec capteur adapté, ainsi que l observation de l état de vigilance du nourrisson. Une auscultation est réalisée, et la quantité et qualité des sécrétions est référencée. Un test de tolérance à la douleur est réalisé avant chaque séance. Pour chacun de ces critères, une observation est faite avant et après chaque séance. Pour l étude, nous avons sélectionné les fiches bilans dont : - la date de prise en charge était renseignée et correspondait à la date du premier bilan, - tous les critères étaient renseignés, - le traitement était terminé : case arrêt cochée. 2
B) Population : Nous avons choisi comme critère d inclusion tout nourrisson de moins de 24 mois, avec une prescription de kinésithérapie respiratoire. 490 fiches sur 2500 fiches analysées étaient exploitables car correctement renseignées. Elles concernent des nourrissons ayant eu des soins respiratoires durant l hiver 2012-2013. Nous avons 257 garçons pour 233 filles, soit un sex-ratio de 1,10. L âge moyen est de 9 mois ½ (9,48 mois) mais le groupe n est pas homogène (σ=6,63). 419 nourrissons étaient nés à terme (85,51%) 296 avaient une fratrie (60,41%) : nous savons que frères et sœurs en collectivité de nourrissons ou en scolarité sont des vecteurs de contamination (5). 196 avaient un parent fumeur (40%) : le tabac est agressif pour l arbre respiratoire. Le nourrisson a un système ventilatoire immature, le tabagisme passif le rend vulnérable (3,4,6,7,12). Le mode de garde est réparti de la façon suivante : 162 nourrissons en crèche (31.21%) 249 sont gardés à la maison (50.82%) 79 sont gardés par une nourrice (16.12%) Nous allons reprendre ces données pour chaque sous-groupe : «1 épisode de Bronchiolite», «1 Récidive», «Asthme du nourrisson», «Rhinopharyngite», «Autre diagnostic», et «sans diagnostic», ainsi que pour les signes fonctionnels C) Contexte : 21 nourrissons sortaient d une hospitalisation (4,28%) Le délai moyen de prise en charge en kinésithérapie respiratoire est de 1,71 jour après la prescription, avec des variations importantes (σ= 4,41). 3
D) Diagnostic : 164 nourrissons envoyés sans diagnostic. Le choix d une prise en charge en kinésithérapie respiratoire s est fait sur un contexte sémiologique. La prescription médicale est justifiée par un encombrement avec des conséquences fonctionnelles sur le sommeil, l alimentation, le confort du nourrisson et/ou de sa famille. L argumentation parentale est souvent le facteur déclenchant la prescription. 161 nourrissons présentent un diagnostic de bronchiolite. Nous avons une égalité de prescriptions par rapport au groupe précédent. Plusieurs virus sont en causes dans la bronchiolite du nourrisson, le principal étant le VRS (virus respiratoire syncytial) dans 60 à 90% des cas (8). Seul un prélèvement permet d affirmer le diagnostic de bronchiolite du nourrisson. Examen rapide en prise en charge hospitalière, le délai d obtention d un diagnostic en laboratoire de ville peut être de 4 à 5 jours. La période symptomatique est de 2 à 7 jours, la guérison jusqu à 21 jours. L évolution spontanée montre une symptomatologie allant de 12 jours (9) jusqu à 21 jours (10) selon les auteurs. 69 nourrissons présentent une première récidive de bronchiolite. En moyenne les rechutes de bronchiolite et l évolution vers un asthme du nourrisson concernent 23 à 75% des nourrissons (11,12). 55 nourrissons présentent un diagnostic «autre» (bronchite, pneumonie, ) 32 nourrissons présentent une rhinopharyngite. 9 nourrissons présentent un diagnostic d asthme du nourrisson. Nous pouvons remarquer que l incidence de l asthme du nourrisson dans notre échantillon est bien inférieur à ce qu il devrait être (au moins 20%, soit 32 nourrissons), si l on s en tient à la bibliographie. 4
Groupes diagnostics. E) Prescripteurs : 260 prescriptions de pédiatres (53.06 %) 191 prescriptions de médecins généralistes (38.98%) 32 prescriptions d urgentistes (6.53%) 7 prescriptions de spécialistes (1.43%) Nous remarquons que lorsqu il s agit de pathologie pédiatrique, le recours au pédiatre est important, la différence entre le nombre de prescriptions émanant de pédiatres et de médecins généralistes est significative (er = 4.4217 > 1.96). Si on se réfère aux études descriptives plus anciennes, le ratio de chaque type de prescripteur est assez semblable (1,2), le groupe «spécialiste» (pneumo-pédiatre) n ayant pas d existence à l époque. Le recours aux urgentistes est faible et traduit sans doute, plus, une consultation en dehors des disponibilités du médecin traitant (généraliste ou pédiatre) qu une véritable «urgence». 5
Répartition de la prescription. Récapitulatif des données en fonction des groupes diagnostic. F) Traitement en cours : 193 étaient sous bronchodilatateurs inhalés (39,39%) 124 étaient sous antibiothérapie (25,31%) 98 étaient sous corticoïdes inhalés (20%) 84 étaient sous corticoïdes per os (17,14%) 70 étaient sous antipyrétique (14,29%) 32 étaient sous antitussifs (6,53%) 6
7 étaient sous mucolytique (1,43%) 6 étaient sous traitement anti-reflux (1,22%) Le recours aux bronchodilatateurs inhalés est important dans notre échantillon, surtout si on le met en regard du diagnostic d asthme du nourrisson que nous retrouvons (1.83% de notre échantillon) ou que nous sommes en droit d attendre (au moins 20% du groupe «bronchiolite», soit 12% de notre échantillon). La prescription de mucolytiques a, heureusement, fortement diminué par rapport aux pratiques d il y a une quinzaine d années (2). Prescription médicamenteuse. G) Clinique et troubles fonctionnels lors de la prise en charge : Toux : 471 (96,12%) Rhinorrhée : 413 (84,29%) Troubles du sommeil : 347 (70,82%) Troubles alimentaires : 272 (55,51%) Dyspnée : 186 (37,96%) Vomissements : 171 (34,90%) Altération de l état général : 40 (8,16%) 7
600 500 400 300 200 Series2 Series1 100 0 toux rhino tbles somm tbles alim dyspnée vomisst pert EG Troubles fonctionnels lors de la prise en charge. H) Evolution de l échantillon : S1 : 490 patients S2 : 487 patients S3 : 417 patients S4 : 297 patients S5 : 179 patients S6 : 77 patients >S6 : 11 patients 600 500 400 300 Nombre de patients 200 100 0 S1 S2 S3 S4 S5 S6 >S6 Evolution du nombre de patients. 8
Nombre moyen de séances : 4,03 valeur homogène (σ=1,56). Nombre moyen de jours de traitement : 5,18 avec de fortes variations (σ=3,17). Nombre d hospitalisations : 2 Nombre de nourrissons suivis 7 jours au moins : N = 96, (soit 19.59%), Moyenne de jours de suivi à : 9,34 jours, avec des variations notables (σ=4,76). Nombre moyen de séances : 5,69 séances (σ=1,80). Age moyen : 8,79 mois mais avec une grande variation (σ= 6,31). Terme : 77 (80.21%) Tabagisme parental : 41 (42.71%) Mode de garde : Maison = 48 (50%) Crèche = 34 (35.42%) Nourrice = 14 (14.58%) Prescripteur : Pédiatres = 48 (50%) MG = 38 (39.58%) Urgentistes = 19 (19.79%) Spécialistes = 1 (1.04%) TTT en cours : Béta2 inhalés = 47 (48.96%) Corticoïdes inhalés = 26 (27.08%) Antibiotiques = 20 (20.83%) Corticoïdes PO = 16 (16.67%) Antipyrétiques = 15 (15.63%) Antitussifs = 6 (6.25%) Anti-régurgitation = 1 (1.04%) Mucolytiques = 1 (1.04%) Diagnostic : Sans diagnostic = 40 (41.67%) Bronchiolite = 27 (28.13%) Autre = 13 (13.54%) 9
Récidive = 12 (12.5%) Rhino = 3 (3.13%) Asthme = 1 (1.04%) Nous avons choisi ce seuil de 7 jours car les enquêtes précédentes avaient montré une durée moyenne de prise en charge sur 5,7 séances réparties sur 7 jours (2). Dans ce groupe, âge moyen et terme sont assez semblables à la moyenne de notre échantillon, ainsi que le mode de garde, les habitudes tabagiques des parents, et la répartition du recours aux différentes spécialités médicales. La prescription de corticoïdes inhalés et de bronchodilatateurs de courte durée d action est plus forte que dans notre échantillon, bien que ces différences ne soient pas significatives. La durée de suivi est relativement longue, alors que le nombre moyen de séances n est pas augmenté. Ceci signifie que la prolongation des séances de kinésithérapie a surtout eu pour but une surveillance de l état du nourrisson essentiellement pour ceux du groupe «sans diagnostic» et dans une moindre mesure pour ceux du groupe «bronchiolite». Nombre de nourrissons ayant eu plus de 6 séances : N = 11 (soit 2.25%) Nombre moyen de séances à : 9,18 séances (σ=2,96) Durée moyenne du traitement : 13,82 jours avec des variations importantes (σ=7,41). Age moyen : 4,91mois (σ=1,7). Terme : 9 (81.82%) Tabagisme parental : 2 (18.18%) Mode de garde : Maison : 6 (54.55%) Nourrice : 3 (27.27%) Crèche : 2 (18.18%) Prescripteur : Pédiatres = 8 (72.73%) MG = 2 (18.18%) Urgentistes = 1 (9.09%) Spécialistes = 0 10
TTT en cours : Béta2 inhalés = 7 (63.64%) Corticoïdes inhalés = 6 (54.55%) Corticoïdes PO = 3 (27.27%) Antipyrétiques = 2 (18.18%) Antibiotiques = 1 (9.09%) Antitussifs = 0 Anti-régurgitation = 0 Mucolytiques = 0 Diagnostic : sans diagnostic = 5 (45.45%) Autre diagnostic = 2 (18.18%) Récidive = 2 (18.18%) Bronchiolite = 1 (9.09%) Rhino = 1 (9.09%) Asthme = 0 Nous avons choisi d analyser le groupe de nourrissons ayant eu plus de 6 séances (c est-à-dire à partir de 7). Le nombre moyen d actes évalués en 2000 (2) était de 5.7 par nourrisson (soit presque 6) ce qui nous a servi de seuil. Nous aurions pu attendre dans ce groupe une forte représentation d enfants souffrant d asthme du nourrisson pour lesquels la prise en charge se prolonge avec la symptomatologie. Il n en est rien. Nous remarquons par contre le très jeune âge moyen des enfants de ce groupe. Le terme moyen est peu différent de celui de notre échantillon. Le tabagisme parental est presque la moitié de celui de notre échantillon, faut- il mettre cela en relation avec la conscience parentale de la toxicité du tabagisme passif et du plus jeune âge du nourrisson? Le nombre de nourrissons gardés à la maison est peu différent dans ce groupe par rapport à la moyenne de notre échantillon. Par contre le ratio entre nourrice et crèche est inversé. Les jeunes enfants sont donc plus facilement gardés en nourrice. Le groupe diagnostic le plus fort est celui «sans diagnostic». Le groupe prescripteur le plus important est celui des pédiatres, avec une prescription forte de thérapeutiques inhalées (bronchodilatateurs et corticoïdes) sans différence significative avec la moyenne de notre échantillon. 11
Nous pouvons sans doute expliquer le nombre moyen élevé de séances réparties sur une longue durée par le suivi sémiologique de ces nourrissons effectués par les kinésithérapeutes. Devant des nourrissons très jeunes avec une prise en charge reposant sur la sémiologie, les praticiens ont sans doute préféré assurer un suivi jusqu à amélioration des signes fonctionnels et en particulier les plus importants pour cet âge, l alimentation et la gêne respiratoire liées à la rhinorrhée. I) Hospitalisations : Dans notre échantillon, seulement deux nourrissons ont été hospitalisés : - un nourrisson pour vomissements, toux, troubles du sommeil, sans dyspnée, sans altération de l état général, mais avec un très jeune âge (2 mois). - le second pour vomissements et troubles de l alimentation, toux, sans autre signe, avec là aussi un très jeune âge (3 mois). La fiche de bilan ne nous permet pas de savoir s il y a eu perte de poids et de quel ordre. Cet item serait à ajouter à une version remaniée de ce document. Il est évident que le taux d hospitalisation de notre échantillon est largement sous-évalué (de 2% à 8% d hospitalisation chez le nourrisson de moins d un an) (13,14). Une explication peut être trouvée dans le fait que lorsque les nourrissons vont à l hôpital, et qu ils sont hospitalisés, la feuille de suivi est très souvent versée au dossier médical hospitalier de l enfant. Nous pouvons penser qu une partie de ces nourrissons nous sont à nouveau confiés après leur hospitalisation, et nous les retrouvons pour partie dans les 21 enfants pris en charge en «posthospitalisation». De même les fiches ne nous permettent pas de savoir si l hospitalisation a été de courte ou de longue durée. 12
II) ANALYSE DES GROUPES DIAGNOSTICS : A) Analyse du groupe sans diagnostic : N =164 Age moyen = 9,08 mois avec une grande dispersion (σ=6,64). Nés à terme = 134 (81.71 %) Fratrie : 99 (60.37 %) Parents fumeurs : 66 (40.24 %) Délai de prise en charge : 2.09 jours, avec une très grande variabilité (σ=5.48). Post hospitalisation : 8 (4.88 %) Mode de garde : Maison = 90 (54.88 %) Crèche = 53 (32.32%) Nourrice = 21 (12.80 %) Prescripteur : Pédiatres = 98 (59.76 %) MG = 58 (35.37 %) Urgentistes = 7 (4.28 %) Spécialistes = 1 (0.61 %) TTT en cours : Béta2 inhalés = 58 (35.37%) Antibiotiques = 32 (19.51%) Antipyrétiques = 28 (17.07%) Corticoïdes PO = 28 (17.07%) Corticoïdes inhalés = 28 (17.07%) Antitussifs = 13 (7.93%) Anti-régurgitation = 4 (2.44%) Mucolytiques = 2 (1.22%) Sémiologie : Toux : 157 (95,73%) Rhinorrhée : 137 (83,54 %) Troubles du sommeil : 118 (71,95%) Troubles alimentaires : 86 (51,23%) Vomissements : 51 (31 %) Dyspnée : 33 (20,12%) Altération de l état général : 12 (7.31%) 13
Nombre moyen de séances : 4,15 (σ=1,54) Durée du suivi kinésithérapique : 5,45 jours variable (σ=3,18). L âge moyen, le terme, la fratrie et les habitudes tabagiques des parents de ce groupe sont sensiblement les mêmes que ceux de notre échantillon toutes pathologies confondues. Le délai de prise en charge est un peu plus long que pour la moyenne de notre échantillon, mais le nombre de séances et la durée de la prise en charge kinésithérapique sont comparables. Le choix d une prise en charge en kinésithérapie respiratoire s est fait sur un contexte sémiologique, associant en priorité toux et rhinorrhée et en conséquence des troubles du sommeil. Les pédiatres sont les prescripteurs très majoritaires dans ce groupe, par rapport aux autres médecins. La différence du nombre de prescription entre les pédiatres et chacun des autres groupes de médecins est significative (er = 4,422 > 1,96). La prescription médicale est justifiée par un encombrement avec les conséquences fonctionnelles évoquées et/ou leurs conséquences sur le confort du nourrisson et/ou de sa famille. L argumentation parentale est souvent le facteur déclenchant la prescription. La sémiologie de ce groupe est superposable aux moyennes retrouvées pour l échantillon. Nous notons que malgré l incidence forte de la toux, le recours aux antitussifs est faible, suivant en ce sens les recommandations de l AFFSAPS (15). Par contre la réponse à la toux se trouve peut-être dans la prescription forte (35.37%) de bronchodilatateurs inhalés. Par ailleurs, nous ne notons aucune prescription médicamenteuse particulièrement élevée dans ce groupe. B) Analyse du groupe Bronchiolite : N = 161 Age moyen = 7,25 mois avec une répartition assez large des âges (σ= 4,98). Nés à terme = 141 (87.58 %) Fratrie = 96 (59.63 %) 14
Parents fumeurs = 67 (41.62 %) Délai de prise en charge : 0.9 jour, avec des variations très notables (σ= 1.43). Post hospitalisation : 10 (6.21 %) Mode de garde : Maison = 89 (55.28 %) Crêche = 46 (28.47 %) Nourrice = 26 (16.15 %) Prescripteur : Pédiatres = 83 (51.55 %) MG = 58 (36.03 %) Urgentistes = 14 (8.70 %) Spécialistes = 6 (3.73 %) TTT en cours : Béta2 inhalés = 65 (40.37%) Antibiotiques = 36 (22.36%) Corticoïdes PO = 29 (18.01%) Corticoïdes inhalés = 24 (14.91%) Antipyrétiques = 23 (14.29%) Antitussifs = 7 (4.35%) Anti-régurgitation = 1 (0.62%) Mucolytiques = 0 Sémiologie : Toux : 154 (95.62%) Rhinorrhée : 132 (81.99%) Troubles du sommeil : 111 (68.94%) Troubles alimentaires : 99 (61.49%) Dyspnée : 76 (47.21%) Vomissements : 58 (36.03%) Altération de l état général : 15 (9.32%) Nombre moyen de séances : 4,5 mais avec une dispersion importante (σ=3,54). Durée du traitement kinésithérapique : 4,5 jours, là aussi, la durée de prise en charge n est pas homogène (σ=3,54). Si nous prenons les observations réalisées dans le passé (1,2), nous remarquons que l âge moyen de notre groupe est plus faible (9 mois en 1997, 8,9 mois en 2000), et que le délai de prise en charge dans ce 15
groupe a doublé (0,46 jours en 2000). Le ratio dans la prescription entre pédiatre et généraliste est le même, les modes de garde également. La prescription pédiatrique est significativement majoritaire (er = 2.81> 1.96). Les parents sont peut-être plus enclins à consulter un pédiatre lors d un premier épisode de bronchiolite du fait de l inquiétude que génère cette affection. La prescription d urgentiste est la plus forte de tous les groupes. Ceci est lié à l angoisse dont nous parlions précédemment, mais peut être aussi parfois à certaines formes que peut présenter la bronchiolite. La prescription de mucolytiques et d antitussifs est nulle ou faible, suivant les recommandations de l AFFSAPS (15). La prescription de corticoïdes per os et inhalés, ainsi que celle de bronchodilatateurs inhalés est comparable à la moyenne de l échantillon, c est-à-dire bien au-dessus des préconisations de la conférence de consensus sur la bronchiolite (3). Par contre il n y a que 22% de prescription d antibiotique, alors que 40 à 50 % des bronchiolites vont se surinfecter (7,13) En ce qui concerne la sémiologie, nous remarquons une incidence légèrement plus forte en ce qui concerne les troubles alimentaires (non significative) et la dyspnée (significative avec er = 2.08 > 1.96) par rapport à notre échantillon. Cela peut être lié au plus jeune âge des nourrissons de ce groupe, plus sensibles aux signes fonctionnels et surtout à leurs conséquences. La durée moyenne de prise en charge en kinésithérapie a beaucoup diminué (7 jours en moyenne en 2000), ainsi que le nombre moyen d actes réalisés (5,5 séances en 2000). C) Analyse du groupe Récidive : N = 69 Age moyen = 11,49 mois, notons un groupe d âge très homogène (σ= 0,35). Nés à terme = 60 (85.71 %) Fratrie = 42 (60 %) Parents fumeurs = 24 (34.29 %). Délai de prise en charge : 1.77 jours, avec de grandes variations (σ= 2.86). Post hospitalisation : 3 (4.29 %) 16
Mode de garde : Maison = 33 (47.83 %) Crêche = 24 (34.78 %) Nourrice = 12 (17.39 %) Prescripteur : MG = 32 (46.38 %) Pédiatres = 30 (43.48 %) Urgentistes = 7 (10.14 %) Spécialistes = 0 TTT en cours : Béta2 inhalés = 39 (56.52%) Corticoïdes inhalés = 26 (37.68%) Antibiotiques = 20 (28.99%) Corticoïdes PO = 16 (23.19%) Antipyrétiques = 7 (10.14%) Antitussifs = 7 (10.14%) Mucolytiques = 3 (4.35%) Anti-régurgitation = 1 (1.45%) Nombre moyen de séances : 4,11 avec des variations notables (σ=2,16). Durée du traitement kinésithérapique : 5,63 jours avec de très fortes différences (σ=5,12). L âge moyen des nourrissons de ce groupe est plus élevé que celui de notre échantillon, ce qui semble normal puisque nous avons à faire à des récidives, et que l âge moyen de la première bronchiolite est de 7.25 mois. Les autres items sont identiques à notre échantillon. On remarque cependant une moyenne de parents fumeurs inférieure à celle du groupe (non significative). Là aussi, on peut se demander si la récidive de pathologie respiratoire de leur enfant n incite pas les parents à arrêter de fumer. Vu l âge plus avancé des nourrissons de ce groupe, nous nous attendions à les voir plus en crèche ce qui n est pas le cas. La récidive d affection respiratoire pousse les parents à s'organiser pour les garder à la maison. Dans ce groupe, la prescription de médecine générale est majoritaire par rapport à celle de pédiatre. L enfant ayant déjà eu une bronchiolite, les parents connaissent, sont moins inquiets et vont plus demander un avis auprès du médecin de famille. 17
La prescription médicamenteuse montre plus de mucolytique, d antitussif, de corticoïdes per-os (non significatif) et significativement plus de thérapeutiques inhalées corticoïdes (er = 3.31 >1.96) et béta2 mimétiques (er = 2.70>1.96) que les moyennes de notre échantillon. En cela, on s éloigne des recommandations (3). A moins que pour les thérapeutiques inhalées, l on se doute d'une forte probabilité d'évolution vers un asthme du nourrisson, au vue de l'anamnèse, des facteurs de risques individuels et familiaux et de la récidive. Le délai moyen de prise en charge en kinésithérapie respiratoire, le nombre moyen d actes réalisés et le nombre moyen de jours de traitement sont comparables aux moyennes de notre échantillon. On aurait pu s attendre sur une récidive à avoir un suivi prolongé de ces nourrissons. D) Analyse du groupe Autres diagnostics : N = 55 Age moyen = 12,6 mois, le groupe n est pas homogène (σ=8,04). Nés à terme = 50 (90.91 %) Fratrie = 34 (61.82 %) Parents fumeurs = 27 (49.10 %) Délai de prise en charge : 1.84 jours, avec de fortes variations (σ= 3.13). Post hospitalisation : 0 Mode de garde : Crèche = 25 (45.46 %) Maison = 20 (36.36 %) Nourrice = 10 (18.18 %) Prescripteur : Pédiatres = 30 (54.55 %) MG = 22 (40 %) Urgentistes = 2 (3.64 %) Spécialistes = 1 (1.82 %) TTT en cours : Antibiotiques = 24 (43.64%) Béta2 inhalés = 19 (34.55%) Corticoïdes inhalés = 9 (16.36%) Corticoïdes PO = 8 (14.55%) Antipyrétiques = 7 (12.73%) 18
Antitussifs = 5 (9.09%) Mucolytiques = 2 (3.64%) Anti-régurgitation = 0 Sémiologie : Toux : 50 (90,91%) Rhinorrhée : 48 (87,27 %) Troubles du sommeil : 39 (70,91%) Dyspnée : 34 (63,64%) Troubles alimentaires : 30 (54,55%) Vomissements : 17 (30,91%) Altération de l état général : 7 (12.73%) Nombre moyen de séances : 3.62 (σ = 1.55) Durée du traitement kinésithérapique : 5.2 jours, avec de grandes variations (σ = 3.62). Dans ce groupe nous retrouvons des nourrissons atteints essentiellement de pneumonies, bronchites. L âge moyen est plus élevé que la moyenne de notre échantillon, ces nourrissons sont plus gardés en crèche qu à la maison (avec un ratio inversé), et les parents fument ce qui correspond assez bien avec les facteurs de risques des pneumopathies communautaires. Le pédiatre est le plus consulté. La dyspnée est la plus marquée dans ce groupe. Dans ce groupe, nous retrouvons une prescription assez forte d antibiotiques alors que la majorité des pneumonies sont d origine virale avant 3 ans, avec une co-infection bactérienne de l ordre de 15 à 25% (15). Plus d un tiers des nourrissons sont sous bronchodilatateurs inhalés, ce que nous pouvons analyser comme dans le groupe précédent. Le délai de prise en charge en kinésithérapie est sensiblement celui de l échantillon, et le nombre moyen de séances inférieur à la moyenne, avec une durée moyenne du traitement kinésithérapique équivalant à celui de l échantillon. La pneumonie n est pas forcément une indication de kinésithérapie respiratoire, mais les signes fonctionnels associés nombreux peuvent la justifier, en particulier la toux si elle est liée à l encombrement, et surtout la rhinorrhée avec un rôle important du thérapeute sur l apprentissage des techniques de désobstruction rhinopharyngée auprès des parents. 19
Le traitement physique de ces deux signes améliore le sommeil et la prise alimentaire, donc aussi la digestion et par conséquence les vomissements. E) Analyse du groupe rhinopharyngite : N = 32 Age moyen = 10.1 mois, mais le groupe n est pas très homogène (σ= 5.7). Nés à terme = 27 (84.38 %) Fratrie = 20 (62.5 %) Parents fumeurs = 8 (25 %) Délai de prise en charge : 3.5 jours, avec des variations énormes (σ= 9.72). Post hospitalisation : 0 Mode de garde : Maison = 13 (40.63 %) Crêche = 12 (37.5 %) Nourrice = 7 (21.88 %) Prescripteur : Pédiatres = 15 (46.88 %) MG = 15 (46.88 %) Urgentistes = 1 (3.13 %) Spécialistes = 1 (3.13 %) TTT en cours : Béta2 inhalés = 7 (21.88%) Corticoïdes inhalés = 6 (18.75%) Antibiotiques = 5 (15.63%) Antipyrétiques = 4 (12.5%) Antitussifs = 0 Anti-régurgitation = 0 Mucolytiques = 0 Corticoïdes PO = 0 Sémiologie : Toux : 32 (100%) Rhinorrhée : 29 (90.63%) Troubles du sommeil : 24 (75%) Dyspnée : 18 (56.25%) 20
Troubles alimentaires : 16 (50%) Vomissements : 16 (50%) Altération de l état général : 1 (3.13%) Nombre moyen de séances : 3.81 (σ=1.20) Durée du traitement kinésithérapique : 4.28 jours (σ=1.37) L âge moyen de ce groupe est légèrement supérieur à celui de notre échantillon. Nous trouvons des valeurs comparables en terme de fratrie et de terme. Il est à noter un très faible pourcentage de parents fumeurs, bien inférieur à la moyenne de l échantillon (non significatif) et le plus faible de tous les groupes. Les enfants sont un peu moins gardés à la maison, en faveur de la crèche et surtout de la nourrice. Les médecins consultés sont à égalité pédiatre et généraliste. Le recours à l urgentiste ou au spécialiste est anecdotique. Cela signifie que dans l esprit des parents, la rhinopharyngite est une affection bénigne et banale du nourrisson. Nous retrouvons une prescription de thérapeutiques inhalées (bronchodilatateurs et corticoïdes) assez peu logique, et des antibiotiques qui peuvent se justifier si l on suit les recommandations de la HAS pour «une rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d amélioration ou se ré-aggravant secondairement» (16). Le signe retrouvé systématiquement est la toux. Bien sûr la rhinorrhée est très présente, générant des troubles du sommeil, de l alimentation, provoquant des vomissements. La dyspnée est importante dans ce groupe également, mais sa cause est essentiellement proximale avec l obstruction nasale. Le délai moyen de prise en charge en kinésithérapie est le plus long, c est le double de celui de l échantillon, essentiellement parce que les parents «trainent» un peu pour prendre rendez-vous, ce qui confirme l aspect bénin de l affection dans l esprit parental. Le nombre moyen d actes effectués est faible, et la durée du suivi est la plus courte, ce qui s explique par le type de prise en charge des rhinopharyngites, où l éducation des parents à l hygiène rhino-pharingée de l enfant est fondamentale. Dès l instant où les parents se sont appropriés les techniques et ont compris que le traitement repose essentiellement sur eux, le kinésithérapeute n a plus qu un rôle de «coaching» et de surveillance. 21
F) Analyse du groupe Asthme : N = 9 Age moyen = 19.6 mois (σ= 3.5) Nés à terme = 7 (77.78 %) Fratrie = 5 (55.56 %) Parents fumeurs = 4 (44.44 %) Délai de prise en charge : 1.44 jours, avec de grandes variations (σ= 2.46). Post hospitalisation : 0 Mode de garde : Crêche = 3 (33.33 %) Maison = 3 (33.33 %) Nourrice = 3 (33.33 %) Prescripteur : Pédiatres = 5 (55.56 %) MG = 4 (44.44 %) Urgentistes = 0 Spécialistes = 0 TTT en cours : Antibiotiques = 7 (77.78%) Corticoïdes inhalés = 5 (55.56%) Béta2 inhalés = 5 (55.56%) Corticoïdes PO = 2 (22.22%) Antipyrétiques = 1 (11.11%) Antitussifs = 0 Anti-régurgitation = 0 Mucolytiques = 0 Sémiologie : Toux : 9 (100%) Rhinorrhée : 8 (88.89%) Troubles du sommeil : 7 (77.78%) Troubles alimentaires : 4 (80%) Dyspnée : 3 (33.33%) Vomissements : 1 (11.11%) Altération de l état général : 0 Nombre moyen de séances : 6 (σ=1.94) 22
Durée du traitement kinésithérapique : 8 jours (σ=3.08) Ce groupe contient très peu de nourrissons, il est donc difficile de pouvoir tenir compte des chiffres et encore moins de les analyser. Pourquoi ne trouvons- nous pas plus de nourrisson dans ce groupe? - Par une méconnaissance du diagnostic d asthme du nourrisson, - Par une volonté médicale de ne pas annoncer ce type de diagnostic, - soit une partie des nourrissons du groupe «récidive» en sont à leur 3è épisodes, ce qui n est pas incompatible avec les deux premières hypothèses. L âge moyen des nourrissons de ce groupe est le plus élevé, ce qui n a rien de surprenant, ils ont déjà dû faire deux premiers épisodes, et l âge moyen de la première bronchiolite est de 7,25 mois, et de la première récidive de 11 mois et demi. A cet âge, la répartition de la garde est homogène entre maison, crèche et nourrice. Le recours au pédiatre semble un peu plus prépondérant, la maladie se chronicisant, il est logique qu il n y ait pas de recours à l urgentiste. En revanche, il est surprenant de ne pas trouver de prescription de spécialiste dans ce groupe. La prescription de thérapeutiques inhalées (bronchodilatateurs et corticoïdes) est logique, mais la forte prescription d antibiotiques, la plus élevée de tous les groupes, pose question. La toux est systématique. N oublions pas que ce symptôme a la même signification que les sibilants expiratoires. La prise en charge en kinésithérapie est logiquement plus longue, avec un nombre moyen de séances plus important également. III) ANALYSE DES SIGNES FONCTIONNELS : Troubles alimentaires : concernent plus de la moitié de la population étudiée : 272 (55,51%) Groupe «asthme» : 4 (80%) Groupe «bronchiolite» : 98 (60,87%) Groupe «1 ère récidive» : 38 (55,07%) 23
Groupe «autres» : 30 (54,55%) Groupe «sans diagnostic» : 86 (51,23%) Groupe «rhinopharyngite» : 16 (50%) Nous voyons que les nourrissons du groupe «bronchiolite» présentent sensiblement plus de troubles alimentaires que les autres ; Cette différence est moins significative entre le groupe «1 récidive» (er = 1.3703<1.96) et le groupe «autres». Nous pouvons sans doute l attribuer d une part à la spécificité de l affection (ref) et au plus jeune âge de ce groupe (7,25 mois vs 9,48 mois pour la moyenne de l échantillon). Pour l asthme du nourrisson, compte tenu de nos réserves exprimées précédemment, et de la faible taille de l échantillon, il semble difficile de se prononcer sur ce groupe. Vomissements : sont présents pour 171 nourrissons de notre échantillon (34,90%). Groupe «rhinopharyngite» : 16 (50%) Groupe «1 ère récidive» : 28 (40,58%) Groupe «bronchiolite» : 58 (36,03%) Groupe «sans diagnostic» : 51 (31 %) Groupe «autres» : 17 (30,91%) Groupe «asthme» : 1 (11,11%) Les nourrissons du groupe «rhinopharyngite» présentent bien plus de vomissements que les autres groupes du fait de l'hypersécrétion et la déglutition du mucus. Le nourrisson n arrive pas à digérer ce mucus et la toux génère le vomissement. Lorsque nous cherchons à connaître leur l importance ainsi que leur fréquence, nous retrouvons souvent, dans le témoignage des parents, qu ils surviennent sur des efforts de toux, peu de temps après la prise alimentaire. Troubles du sommeil : 347 nourrissons (70,82%) présentent des troubles du sommeil lors de leur prise en charge. Groupe «asthme» : 7 (77,78%) Groupe «rhinopharyngite» : 24 (75%) Groupe «sans diagnostic» : 118 (71,95%) Groupe «autres» : 39 (70,91%) Groupe «1 ère récidive» : 48 (69,57%) 24
Groupe «bronchiolite» : 111 (68,94%) Nous retrouvons des troubles du sommeil en priorité chez les nourrissons diagnostiqués comme asthme, sans doute lié à l augmentation de tonus broncho-moteur nocturne qui va majorer la symptomatologie. Les nourrissons atteints de rhinopharyngite présentent aussi sensiblement plus de troubles du sommeil que les nourrissons des autres groupes. La rhinorrhée gène le sommeil, avec une obstruction nasale entraînant un inconfort. Le sommeil nocturne est concerné, la plupart des parents expliquent que la toux en est responsable. Si nous nous souvenons du signe clinique précédent "vomissement", nous avions noté plus d épisodes de vomissements dans cette affection. Rien ne nous empêche de penser que nous pouvons avoir des vomissements nocturnes. L item devra être renseigné sur une nouvelle mouture de la fiche bilan : vomissements diurnes ou nocturnes. Toux : 471 nourrissons, (96,12% de notre échantillon) présentaient une toux lors de leur prise en charge. C est la symptomatologie la plus fréquente et la plus constante dans les affections respiratoires, soit liée à un encombrement rhinopharyngé et/ou bronchique (toux grasse), soit liée à une inflammation bronchique ou pharyngo-laryngée (toux plutôt sèche). Groupe «asthme» : 9 (100 %) Groupe «rhinopharyngite» : 32 (100 %) Groupe «sans diagnostic» : 157 (95,73%) Groupe «bronchiolite» : 153 (95,03 %) Groupe «1 ère récidive» : 67 (94,37 %) Groupe «autres» : 50 (90,91%) Nous constatons que dans la rhinopharyngite, la toux est présente pour tous les nourrissons. Rhinorrhée : 413 nourrissons présentent une rhinorrhée (84,29% de notre échantillon). C est le second signe en terme de fréquence dans notre échantillon de population. Groupe «rhinopharyngite» : 29 (90,63 %) Groupe «asthme» : 8 (88,89 %) 25
Groupe «autres diagnostic» : 48 (87,27 %) Groupe «1 ère récidive» : 59 (85,51 %) Groupe «sans diagnostic» : 137 (83,54 %) Groupe «bronchiolite» : 132 (81,99 %) La rhinorrhée est plus fréquente dans le groupe diagnostic «rhinopharyngite» ce qui paraît logique Dyspnée : elle concerne 186 nourrissons de notre échantillon, soit un peu plus d un tiers (37,96%). Nous regroupons sous le trouble de dyspnée la présence d augmentation de la fréquence respiratoire, signes de tirages, présence de bruits adventices stéthacoustiques. On peut penser que cette dyspnée n est pas suffisamment inquiétante pour déterminer une hospitalisation : sur les deux hospitalisations reconnues dans notre échantillon, aucune ne concerne de nourrisson présentant une dyspnée. Groupe «autres diagnostic» : 34 (63,64%) Groupe «rhinopharyngite» : 18 (56,25%) Groupe «bronchiolite» : 76 (47,21%) Groupe «asthme» : 3 (33,33%) Groupe «1 ère récidive» : 22 (31,88%) Groupe «sans diagnostic» : 33 (20,12%) Les nourrissons classés dans le groupe «autres affections» (bronchite, pneumonie) sont ceux qui présentent la dyspnée la plus marquée, nettement devant la bronchiolite qui est pourtant un syndrome obstructif. Contre toute attente, on aurait pu penser que la rhinopharyngite, affection perçue comme la moins «grave» car n atteignant pas le poumon profond, serait celle qui occasionnerait la dyspnée la moins importante. Ce qui n est pas le cas car elle arrive en seconde position. Altération de l état général : 40 nourrissons (soit 8,16% de notre échantillon) présentent une altération de l état général. Nous avons retenu essentiellement une baisse du tonus et de la vigilance. 26
Groupe «sans diagnostic» : 12 (7.31%) Groupe «autres» : 7 (12.73%) Groupe «asthme» : 0 Groupe «bronchiolite» : 15 (9.32%) Groupe «1 récidive» : 5 (7.25%) Groupe «rhinopharyngite» : 0 Les nourrissons dans le groupe «autres affections» sont ceux qui présentent la plus forte altération de l état général. Nous pouvons mettre cela en parallèle avec la dyspnée notée au chapitre précédent. Par contre, les nourrissons du groupe «rhinopharyngite», en seconde position pour le signe «dyspnée», ne voient pas d altération de leur état général IV) EVOLUTION TEMPORELLE DES SIGNES FONCTIONNELS. A) Groupe sans diagnostic. 27
Diminution des symptômes de 50 % : Toux : 4 ème séance Rhino : 4 ème séance Troubles du sommeil : entre 3 ème et 4 ème séance. Troubles alimentaires : 3 ème séance. Vomissements : 2ème séance. Dyspnée : entre la 2 ème et la 3 ème séance. Perturbation de l état général : 2 ème séance. Les vomissements, la dyspnée et l altération de l état général améliorent rapidement. Par contre la toux et la rhinorrhée sont encore présents à la 6 séance. B) Groupe bronchiolite. 28
Diminution des symptômes de 50 % : Toux : entre 4 ème et 5 ème séance Rhino : entre 4 ème et 5 ème séance Troubles du sommeil : entre 2 ème et 3 ème séance. Troubles alimentaires : entre 2 ème et 3ème séance. Dyspnée : entre la 3 ème et la 4 ème séance. Vomissements : entre la 2 ème et la 3ème séance. Perturbation de l état général : 2 ème séance. Certains signes cliniques diminuent très rapidement comme les troubles alimentaires les vomissements et leur corolaire, l altération de l état général. Les signes restant le plus longtemps sont la toux, ce qui est logique car liée à l inflammation (jusqu à 21 jours) ; La rhinorrhée, liée à l agression de la muqueuse nasale par le VRS ou par les autres virus provoquant une bronchiolite (comme les rhinovirus). C) Groupe 1 ère récidive. Diminution des symptômes de 50 % : Toux : 4 ème séance Rhino : entre 3 ème et 4 ème séance 29
Troubles du sommeil : entre 2 ème et 3 ème séance. Troubles alimentaires : 3 ème séance. Vomissements : entre la 2 ème et la 3 ème séance. Dyspnée : 3 ème séance. Perturbation de l état général : 2 ème séance. La prise en charge des patients de ce groupe permet rapidement d améliorer l état général dès la 2è séance. La toux persiste. Elle est liée à la récidive d une atteinte inflammatoire de l arbre respiratoire. D) Groupe autre diagnostic. Diminution des symptômes de 50 % : Toux : entre la 3 ème et la 4 ème séance Rhino : entre 3 ème et 4 ème séance Troubles du sommeil : 2 ème séance. Dyspnée : 3 ème séance. Troubles alimentaires : entre la 2 ème et la 3 ème séance. Vomissements : 3 ème séance. Perturbation de l état général : 2ème séance. 30
Nous observons une amélioration rapide de l état général des patients de ce groupe ainsi que l amélioration des troubles du sommeil et des troubles alimentaires. La dyspnée, importante dans ce groupe s améliore au 3è jour. Comme dans les autres pathologies, la toux est la plus longue à diminuer. E) Groupe rhinopharyngite. Diminution des symptômes de 50 % : Toux : entre la 3è et la 4èséance Rhino : entre 3è et 4è séance Troubles du sommeil : entre la 2è et 3è séance. Dyspnée : entre la 3è et 4è séance. Troubles alimentaires : entre la 3 et la 4 séance. Vomissements : 2è séance. Perturbation de l état général : 3è séance. 31
La toux, la rhinorrhée, la dyspnée,les troubles alimentaires s'améliorent lentement. Tous ces facteurs sont liés entre eux. L amélioration de l encombrement rhinopharyngé va permettre une évolution favorable vis à vis de la toux et de l alimentation. F) Groupe asthme. Diminution des symptômes de 50 % : Toux : entre la 3è et la 4è séance Rhino : 3è séance Troubles du sommeil : 2è séance. Dyspnée : 3è séance. Troubles alimentaires : 2è séance. Vomissements : 3è séance. Perturbation de l état général : 0. Nous constatons une amélioration rapide des troubles alimentaires et des troubles du sommeil. La toux et les vomissements persistent plus longtemps. Ces deux sont liés : la toux peut majorer un reflux ou générer 32
une régurgitation, et la remontée de bol alimentaire par son acidité va générer la toux G) Population totale. Diminution des symptômes de 50 % : Toux : 4è séance Rhino : 4è séance Troubles du sommeil : entre 2è et 3è séance. Dyspnée : 3è séance. Troubles alimentaires : entre la 2è et la 3è séance. Vomissements : 2è séance. Perturbation de l état général : 2è séance. La kinésithérapie respiratoire améliore significativement la symptomatologie de 50% ou plus, en 4 séances. 33
V) ANALYSE : SIGNES FONCTIONNELS/FACTEURS AGGRAVANTS. A) Symptomatologie prématurés/nés à terme. Groupe prématuré. N : 71 Age moyen : 10.21 mois, le groupe n est pas homogène (σ = 6.96). Diagnostic : Sans diagnostic : 30 (42.25%), Bronchiolite : 19 (26.76 %), Récidive : 10 (14.08%), Autre diagnostic : 5 (7.04%), Rhino : 5 (7.04%), Asthme : 2 (2.82%). 17/71 Parents fumeurs soit (23,94%), 1 hospitalisation dans ce groupe. Nombre moyen d actes : 4.44, (σ= 1.44) Nombre moyen de jours de kinésithérapie : 5.69, avec des variations importantes (σ= 3.06). Pourcentage de nourrissons présentant le signe clinique. 34
Diminution des symptômes de 50 % : Toux : entre 4 ème et 5 ème séance, Rhino : entre 4 ème et 5 ème séance, Troubles du sommeil : 3 ème séance, Dyspnée : 3 ème séance, Troubles alimentaires : entre la 3 ème et la 4 ème séance, Vomissements : 2 ème séance, Perturbation de l état général : 2 ème séance. Groupe : nés à terme. N = 419 Age moyen : 9.36 mois, avec un groupe très homogène (σ = 6.57). Diagnostic : Bronchiolite : 142 (33.89%), Sans diagnostic : 134 (31.98%), Récidive : 59 (14.08%), Autre diagnostic : 50 (11.93%), Asthme : 7 (1.67%), Rhino : 27 (6.44%). 179/419 fumeurs (42.72%), 1 hospitalisation. Nombre moyen actes : 3.97, (σ= 1.56). Nombre moyen de jours de kinésithérapie : 5.09, avec des variations dans le groupe (σ= 3.18) 35
Pourcentage de nourrissons présentant le signe clinique. Diminution des symptômes de 50 % : Toux : 4 ème séance, Rhino : entre 4 ème et 5 ème séance, Troubles du sommeil : entre 2 ème et 3 ème séance, Troubles alimentaires : entre la 2 ème et la 3 ème séance, Dyspnée : 3 ème séance, Vomissements : 2 ème séance, Perturbation de l état général : 2 ème séance. Analyse : Les deux groupes sont comparables en terme d âge moyen, de nombre moyen de séances, et de jours de traitement. Dans le groupe "prématuré" nous retrouvons une proportion plus importante de "sans diagnostic", alors que la bronchiolite est le diagnostic majoritaire dans le groupe "né à terme". Nous ne notons pas de différence significative sur la proportion des différents diagnostics entre les deux groupes. 36
En revanche, il existe des différences au niveau de l évolution de ces deux groupes (cf annexe 2), le groupe "prématuré" présente : - des troubles alimentaires plus importants à S2, S3, S4, (2.14< er < 2.93 er >1.96). - des troubles du sommeil plus importants à S3, S4, S5, S6, ( 2.04 < er < 3.86 er >1.96). - La toux est plus importante à S3, S4, S5, ( 2.14 <et <2.46 er >1.96). - La rhinorrhée est plus importante à S3, S4, S5, S6 ( 2.24 <et <3.17 donc er >1.96). - La dyspnée est significativement moins marquée sur les séances 1 à 4, (2.02<er<2.37). Nous n'observons pas de différence pour les autre signes. Nous pouvons en déduire que l évolution vers la diminution de la symptomatologie sera globalement plus lente dans le groupe «prématurés» que dans le groupe «nés à terme» Nous aurions pu essayer de croiser «tabagisme parental» et «terme de naissance» afin de d'observer s il existait une influence sur la symptomatologie et/ou sur l évolution. Mais les groupes sont très disparates, et le groupe "prématuré"/"parents fumeurs" ne compte que 17 cas. Il est donc très difficile de faire des analyses sur un aussi petit groupe. De même l analyse associée de l importance de la fratrie dans ce groupe nous donne des échantillons d encore plus petite taille. B) Tabagisme. Nourrissons non soumis au tabagisme. N : 294 Age moyen : 9.45 mois, avec un groupe inhomogène (σ=6.55) Diagnostic : sans diagnostic : 98 (33.33%) Bronchiolite : 93 (31.63%) Récidive : 46 (15.65%) Autre diagnostic : 28 (9.52%) Rhinorrhée : 24 (8.16%) Asthme : 5 (1.70%) 37
Nombre moyen actes : 4.10 (σ = 1.71), Jours de traitement : 5.30 jours, avec des variations (σ=3.56). Diminution des symptômes de 50 % : Toux : 4 ème séance, Rhino : 4 ème séance, Troubles du sommeil : entre 2 ème et 3 ème séance, Troubles alimentaires : 3 ème séance, Dyspnée : 3 ème séance, Vomissements : 2 ème séance Perturbation de l état général : 2 ème séance. Nourrissons soumis au tabagisme. N : 196 Age moyen: 9.54 mois avec de grandes variations (σ=6.76). Diagnostic :Bronchiolite : 68 (34.69%), Sans diagnostic : 66 (33.67%), Autre : 27 (13.78%), 38
Récidive : 23 (11.74%), Rhino : 8 (4.08%), Asthme : 4 (2.04%). Nombre moyen d actes : 3.95 (σ = 1.28), Nombre moyen de jours de kinésithérapie : 4.99 (σ=2.46) Diminution des symptômes de 50 % : Toux : entre 3 ème et 4 ème séance, Rhino : entre 4 ème et 5 ème séance, Troubles du sommeil : entre 2 ème et 3 ème séance, Troubles alimentaires : entre 2 ème et 3 ème séance, Dyspnée : entre 3 ème et 4 ème séance, Vomissements : entre 2 ème et 3 ème séance, Perturbation de l état général : 2 ème séance. 39
Analyse : Les deux groupes sont comparables en terme d âge, d inhomogénéité des âges dans chaque groupe, de nombre moyen de séances de kinésithérapie, et de durée de la prise en charge en kinésithérapie. La symptomatologie et son évolution dans le temps sont comparables. Il faut noter un pourcentage de nourrissons symptomatiques plus important à la 6 séance pour tous les items sauf pour la dyspnée dans le groupe «non fumeur». Nous avons trouvé une différence significative entre les deux groupes pour la symptomatologie rhinorrhée à S1 (er = 2.59) et à S2 (er = 2.18) en défaveur du groupe «non fumeur» Nous avons également trouvé une différence significative entre les deux groupes pour la symptomatologie troubles alimentaires à S1 (er = 2.08) en faveur du groupe «non fumeur». Nous avons trouvé une différence significative entre les deux groupes pour la symptomatologie vomissements à S2 (er = 2.52) en faveur du groupe «non fumeur». Tous les autres items d évolution sont comparables. Nous nous attendions à avoir des différences en faveur des nourrissons du groupe «non fumeur». (cf. annexe 3) C) Fratrie. Groupe sans fratrie. N = 194 Age moyen : 10.57 mois avec de grandes variations (σ=6.92). Diagnostic : Sans diagnostic : 65 (33.51 %), Bronchiolite : 64 (32.99 %), Récidive : 28 (14.43 %), Autre diagnostic : 21 (10.83 %), Rhino : 12 (6.19 %), 40
Asthme : 4 (2.06%). Nombre moyen d actes : 3.89 (σ = 1.32), Nombre moyen de jours de kinésithérapie : 4.99 jours, avec des variations (σ= 3.01) Diminution des symptômes de 50 % : Toux : entre 3è et 4è séance, Rhino : 4è séance, Troubles du sommeil : entre 2è et 3è séance, Troubles alimentaires : entre 2è et 3è séance, Dyspnée : entre 3è et 4è séance, Vomissements : 2è séance, Perturbation de l état général : 2è séance. Groupe avec fratrie. N = 296 Age moyen : 8.77 mois avec de grandes variations (σ=6.35). 41
Diagnostic : Sans diagnostic : 99 (33.45 %), Bronchiolite : 97 (32.77 %), Récidive : 41 (13.85 %), Autre diagnostic : 34 (11.49 %), Rhino : 20 (6.76 %), Asthme : 5 (1.69 %). Nombre moyen d actes : 4.14 (σ = 1.68), Nombre moyen de jours de kinésithérapie : 5.30 jours, avec des variations (σ= 3.26) Diminution des symptômes de 50 % : Toux : 4 ème séance, Rhino : 4 ème séance, Troubles du sommeil : entre 2 ème et 3 ème séance, Troubles alimentaires : 3 ème séance, Dyspnée : 3 ème séance, Vomissements : 2 ème séance, Perturbation de l état général : 2 ème séance. 42
Analyse L âge moyen du groupe «sans fratrie» est légèrement plus élevé que celui du groupe «avec fratrie». Le nombre moyen d actes de kinésithérapie et la durée moyenne de la prise en charge est comparable entre les deux groupes. Les diagnostics «bronchiolite» et «sans diagnostic» représentent chacun environs 1/3 des prescriptions, le tiers restant se répartissant de la même façon entre les deux groupes. La symptomatologie et son évolution dans le temps sont comparables. Nous trouvons deux items remarquables : les troubles alimentaires à S3 (er = 2.65) et les vomissements à S2 (er = 2.34) significativement différents. Cependant, ces deux items isolés ne peuvent pas être retenus dans notre analyse. En revanche, nous remarquons que les nourrissons du groupe «sans fratrie» sont indemnes de perturbation de l état général dès la 3 séance, alors qu il faut attendre la 6 pour l autre groupe. (cf. annexe 4) VI) SIGNES CLINIQUES LORS DE L ARRET DES SOINS. A) Toute population confondue : Troubles alimentaires : 59, soit 12.04 %, Vomissements : 41, soit 8,37 %, Troubles du sommeil : 92, soit 18,78 %, Toux : 325, soit 66,33 %, Rhino : 270, soit 55,1 %, Dyspnée : 73, soit 14,9 %, Perturbation de l état général :1, soit 0,2 %. 43
B) En fonction du rang d arrêt des soins : 44
250, 200, 150, 100, PERT. EG DYSPNEE RHINO TOUX T. SOMMEIL VOMISS T. ALIM 50, 0, 1 2 3 4 5 6 Symptomatologie récurrente lors de l arrêt des soins, selon le rang de séance. Analyse : L arrêt des soins est essentiellement conditionné par l amélioration de l état général du nourrisson. Lorsque le kinésithérapeute juge l état satisfaisant, avec une prise alimentaire suffisante, et des troubles fonctionnels minorés, la décision de la suspension des soins est prise, toujours avec l assentiment des parents. Ainsi, il n est pas illogique qu il subsiste une symptomatologie à l arrêt des séances de kinésithérapie, essentiellement liée à l histoire naturelle de l affection. Nous constatons dans cette étude que le nombre moyen d actes en kinésithérapie respiratoire est 4,03 séances, valeur homogène sur toute notre population (σ=1,56), alors que les études précédentes (1,2) montraient une moyenne à 5,6 séances. Ceci met en évidence, d une part que les kinésithérapeutes sont extrêmement responsables, avec le souci du rapport efficacité/coût ; et que d autre part les formations complémentaires des confrères permettent sans doute cette meilleure analyse et une meilleure efficacité technique dans la prise en charge des affections respiratoires des nourrissons. Le nombre moyen de jours de traitement s établit en moyenne à 5,18 jours, mais avec de fortes variations (σ=3,17) 45
EN CONCLUSION, ce travail met l accent sur plusieurs points de la prise en charge des nourrissons en kinésithérapie respiratoire. Nous nous apercevons que le recours au pédiatre est toujours important, malgré la baisse du nombre de pédiatres en ville. La différence entre le nombre de prescriptions émanant de pédiatres et de médecins généralistes est significative (er = 4.4217 > 1.96). La prescription médicamenteuse a profondément évolué. Nous ne trouvons presque plus de prescription de mucolytiques et d antitussifs, en revanche la prescription de sprays de bronchodilatateurs β2 adrénergiques à augmenté. Le point essentiel pour la kinésithérapie concerne le diagnostic initial déterminant la prescription des soins. Un tiers des prescriptions concernent des nourrissons pour lesquels aucun diagnostic n a été posé, à égalité avec les prescriptions concernant des nourrissons atteints de bronchiolite. Pour le groupe le plus important, la prescription s établit sur une base essentiellement sémiologique, issue pour presque 60% de pédiatre. Cette prescription nous parait très logique, car au bout du compte, le kinésithérapeute travaille sur la clinique et non pas sur la nosologie. Nous avons nos propres évaluations grâce au BDK, et c est la connaissance de la physiopathologie en relation avec la clinique qui va guider notre prise en charge, et notre suivi. Nous nous apercevons que malgré les articles décriant la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson, la prescription reste élevée dans cette pathologie (1/3 de notre échantillon), sans doute du fait de la confiance de nos correspondants prescripteurs, et parce qu ils connaissent l amélioration fonctionnelle rapportée par les parents de ces nourrissons, au-delà de toute étude ou de toute polémique. Bien sûr, nous gardons à l esprit qu une validation des techniques est nécessaire par de grandes études comparatives versus témoin. 46
Mais nous nous rendons compte à travers ce travail, que nous avions une amélioration de plus 50% de la symptomatologie en moins de 6 jours, avec pour certains items des améliorations spectaculaires en 2 ou 3 jours ; alors que les études de suivi de groupes de nourrissons atteints de bronchiolite sans traitement, ont montré la lente évolution spontanée des symptômes, entre 12 et 13 jours (9,10) pour diminution de 50% des symptômes, et 21 jours (10) pour résolution de 90% de la toux. Pour les affections respiratoires «tout venant», 10 jours en moyenne pour résolution de 50% de la symptomatologie (10). Cette étude nous a permis de réaliser que la prise en charge en kinésithérapie respiratoire du nourrisson a changé en presque 15 ans (2), avec un délai de prise en charge plus long, même pour les bronchiolites (presque le double de temps, mais toujours en moyenne dans la journée de l appel), un nombre de séances plus réduit ( 4.03 vs 5.6) et une durée de prise en charge plus courte ( 5.18 vs 7 jours). Enfin, ce travail nous a permis de mettre en évidence les faiblesses de la fiche bilan/suivi et de proposer une nouvelle version avec de nouveaux guide-lines. (Annexe 5 et 5bis) Je pense que nous pouvons apprécier l évolution de la responsabilité, et la maturité technique et professionnelle des confrères du réseau, soucieux d apporter des soins de qualité, sans nuire à la sécurité, mais tout en gardant à l esprit le coût des soins pour la collectivité. 47
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10 : Matthew Thompson & al : duration of symptoms of respiratory tract infections in children : systematic review. BMJ 2013 ; 347 ; f7027 doi :10,1136/bmj.f7027. 11 : Sigurs & Al : Asthma and IgE antibodies after respiratoruy syncytial virus bronchiolitis : a prospective cohort study with match controls. Pediatrics, 1995 apr; 95(4) :500-5. 12 :AD Milner : Acute bronchiolitis in infancy : treatment and prognosis. Thorax 1989 ; 44 : 1-5. 13 : INVS : bronchiolite, aide mémoire. 06/11/2006. 14 : J.C. Granry, L. Dubé, J.P. Monrigal : Bronchiolites aiguës. Conférences d'actualisation 2001, p. 481-502. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier 15 : AFFSAPS : Prise en charge de la toux aiguë chez le nourrisson de moins de deux ans ; mise au point, 27/10/2010. 16 : AFFSAPS : pneumopathies de l enfant : recommandations. 2005 17 : AFFSAPS : antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections ORL et respiratoires basses : rhinopharyngite aigüe. Recommandations. Janvier 1999 49
50
ANNEXE 1 www.arbam13.fr Association Réseau Bronchiolite Asthme Mucoviscidose 13 Tél :04 91 75 7000 Code postal : Prénom : Age en mois : Médecin : Pédiatre Généraliste Urgentiste Spécialiste Modifications Nombre de séances : Date de l ordonnance : Date prise en charge Kiné: Date début pathologie : Kiné Initial : Kiné de garde : Observations, Antécédents : Mode de Garde : Crèche Nounou Maison Ecole Né à terme : OUI NON ( jours avant terme) Fratrie : OUI NON Parents fumeurs : OUI NON Education à la DRP OUI NON Traitement médical : Antibiotiques Broncho-dilatateurs Corticoïdes inhalé Corticoïdes oral Corticoïdes nasal Anti histaminique Mucolytique Antitussifs Anti reflux Homéopathie Paracétamol Anti inflammatoire Chambre d inhalation Nébuliseurs Autres (..... ) Pas de traitement Bronchiolite 1 er épisode Récidive Asthme du Nourrisson Rhinopharyngite Autre Pathologie Pas de diagnostic médical Hospit (avant) Date : Date : Date : Date : Date : Date : Absent / Présent / Intense 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Difficultés d Alimentation Fièvre Vomissements Sommeil perturbé TOUX : Sèche ou Grasse TOUX :Effort,Repos,Perm VAS: Ecoulemt,Obstruct Gêne Spontanée ou à l AFE Avant pendant/ Après la avant après avant après avant après avant après avant après avant après séance Absent / Présent / Intense 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 FR Tirages, Apnée FC Coloration, SaO2 Tonus, Vigilance VAI : AUSCULTATION Craquements, Sibilants SECRETIONS : Claires/ Jaunes / Vertes Test de Tolérance : D à la P Thoracique lente Conclusion : DRP Acquise OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Arrêt Revoir demain Revoir après demain Consultation médicale Urgences : Les cases rouges correspondent à des critères d exclusion à la séance de kinésithérapie, et l enfant doit être dirigé vers un médecin de ville ou les urgences hospitalières sans délai Renvoyez cette fiche à la coordination après votre WE, communiquez ces résultats au confrère qui poursuit le traitement.
ANNEXE 1 BIS Mode d emploi de la fiche bilan-transmission patient : GUIDE LINE www.arbam.fr 1 ère partie : état civil et antécédents. Code Postal : du lieu d habitation Etat civil. Prénom de l enfant (Le nom ne sera pas communiqué lors des transmissions de données) Age en mois : plus l enfant est petit, plus le risque est grand ; le risque de détresse respiratoire, de déshydratation est plus important, y compris pendant la séance. Rapidité d évolution, risque d apnée sont aussi liés à l age. Grande prudence chez les enfants de moins de 3 mois, risques majorés chez les enfants de moins de 6 semaines Médecin : nom du médecin et cocher sa spécialité Nombre de séances prescrites sur l ordonnance Date de l ordonnance Date de prise en charge kinésithérapeute : date de la 1 ère séance de kinésithérapie Date de début de pathologie : Depuis quand est-il malade? Kinésithérapeute Initial Kinésithérapeute de garde Observations antécédents : dans cette zone libre, noter clairement les antécédents personnels du nourrisson. Vous pouvez vous référer à cette liste non exhaustive :! cardiopathies congénitales, shunt G/D cardiopathies cyanogènes.! ATCD de prématurité (moins de 35 semaines).! Autres maladies respiratoires et malformations congénitales (asthme du nourrisson, dysplasies broncho pulmonaires, mucoviscidose, à préciser)! les déficits immunitaires! les conditions socio-économiques difficiles! les risques de non compliance des parents au traitement! la présence d animaux domestiques au domicile.! Préciser la présence de hernies ombilicale ou inguinale (adaptation du geste)! le mode de garde : préciser le mode (crèche, nounou, parents, école )! Né à terme : cocher la case OUI ou NON (.nombre de jours avant terme)! Fratrie : cocher la case OUI ou NON! Parents fumeurs : cocher la case OUI ou NON! Education à la DRP (Désobstruction Rhino Pharyngée) : le 1 er kiné se devra d éduquer les parents à la DRP! DRP acquise : A la 2 ème séance, le kiné vérifie que la DRP est bien acquise et faite.! Traitement médical : cocher la classe de médicament, préciser si les Thérapeutiques Inhalées sont utilisées en chambre d inhalation (on pourra vérifier l utilisation) ou en nébulisation. Bandeau de pré tri : il s agit du diagnostic du Médecin Ce bandeau permet de renseigner quelques données qui serviront lors de l analyse statistique. 1 ère Bronchiolite, Récidive de bronchiolite, d un Asthme du Nourrisson, Rhinopharyngite, Autre Pathologie (RGO, Syndrome bronchique ), pas de diagnostic médical, sortie d hôpital. Remarque : renseigner cette zone, même si les informations sont redondantes avec la zone ATCD personnels. Cocher les cases correspondantes systématiquement afin que nous puissions exploiter les résultats. Anamnèse 4 items 3 choix : 0 (Absence), 1 (Présence), 2 (Intense) du signe. Les cases rouges signalent l exclusion.cocher les cases. Difficultés d alimentation : l enfant prend-il la totalité de son biberon, plus de 50%, ou ne mange-t-il plus? Le critère «ne mange pas» doit-il être un critère d exclusion strict? Oui chez le tout petit compte tenu du risque important de déshydratation. Une perte de poids >10% du poids total est un critère d hospitalisation urgente case rouge. Fièvre : (plutôt que température : apyrétique, fébrile <39 C, >39 C. l élévation de température durant l eff ort doit conduire à la plus grande prudence : s abstenir lorsque la température de l enfant est supérieure à 39 C, afin d éviter le risque de convulsions. La fièvre peu élevée ne constitue pas une contre indication à la kinésithérapie. Vomissements : quelques renvois : case 1 ; ne garde rien : case 2. Attention là encore au risque de déshydratation, il faut certainement exclure les tout petits. Rappel : les vomissements ne sont jamais banaux, il ne faut jamais les provoquer! Perturbation du sommeil. Dort normalement, sommeil perturbé, ne dort pas.! 1
Toux Signe constant dans la bronchiolite, c est le plus souvent le motif de consultation. Elle est donc particulièrement signalée par les parents. Il faut informer ceux-ci de la différence entre une toux grasse, qui signe l encombrement, que l on respecte car elle est salvatrice si efficace, d une toux sèche, délétère et fatigante pour le bébé. La fréquence, le caractère sec ou gras, ainsi que les circonstances de survenue sont les points à noter. Préciser l intensité sur l échelle 0/1/2, en notant le caractère sec ou gras par un S ou un G. Se souvenir que la toux peut persister après l épisode de bronchiolite pendant 10 à 20 jours. Toux Circonstances de survenue : barrer la case 0 si pas de toux, noter E ou R pour effort ou repos, dans les cases 1 ou 2 si la toux est modérée ou intense. VAS : libres, écoulement ou obstruction. L âge de l enfant donne l importance de la gravité du signe. Spécificité des VAS du Tout petit : jusqu à environ 6 semaines de vie, le nourrisson ne respire que par le nez ; il acquière entre 6 semaines et 6 mois la faculté de respirer par la bouche. Noter dans la case correspondante si les VAS sont libres : L case 0, la présence d un écoulement : E, ou l obstruction totale : O Gène expiratoire : Noter la présence d un freinage expiratoire, Spontanée ou lors de l AFE. Pas de freinage case 0, Gène modérée case 1, Gène importante : case 2 Examen clinique Absence (0), présence (1) ou intensité (2) du critère, avec une case rouge d exclusion dans ce dernier cas. Chaque item est renseigné avant et après la séance. On parle ici d une modification du signe La fréquence respiratoire doit être appréciée en fonction de l âge de l enfant. En effet, l apnée n a pas la même valeur chez le nouveau né et chez l enfant de 2 ans. On retiendra une FR<40 /min pour les bronchiolites légères, 40/min<FR<60/min pour les bronchiolites «limites», FR>60/min pour les bronchiolites sévères. Cocher la case 0 : FR normale, 1 : polypnée supportable,2 polypnée >60/min Dyspnée, tirages, apnée. Nous regroupons sous ce même item des manifestations de la mécanique externe, signes de lutte et de mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires. Notation : Cocher la case 0 Pas de signe de lutte, 1 Présence de quelques signes de lutte ; Nombreux signes de tirage (2), ils signent l épuisement et doivent conduire à l hospitalisation : exclusion. Fréquence cardiaque On note ici une fréquence cardiaque de repos relatif, dans la mesure où l enfant pleure. Il faut surtout noter les Bradycardies qui sont les seules à constituer un critère d exclusion (FC< 80 pulsation/min). La FC est prise au pouls carotidien, ou lue directement grâce à l oxymètre de pouls. Coloration, saturation : comprendre modification de la coloration, désaturation. Bon reflet de l oxygénation du nourrisson, N 97%. Il convient d être vigilant en dessous de 94% ; sous 92%, l oxygénothérapie en milieu spécialisé s impose : il faut donc faire appel à un SAMU ou au 15, et ne pas laisser l enfant partir avec ses seuls parents aux urgences. A savoir : l effort, donc la séance de kinésithérapie ou la prise de biberon, peut faire chuter de 2 points la saturation. Attention aux nombreuses causes d erreurs, penser à vérifier la cohérence avec la FC, s assurer de la stabilité de la mesure, de la bonne position du capteur. Sont considérées normales les SaO 2 97, case 0, contre indiquant la kinésithérapie en ville les SaO2 94, case 2. Quand on parle de coloration, il s agit du temps de recoloration de la peau, qui traduit l état hémodynamique du nourrisson, après une pression digitale sur le thorax par exemple. Le TR doit être < 3 secondes. Tonus, vigilance : comprendre Baisse du tonus et de la vigilance : Les troubles du tonus et de la vigilance constituent des signes de gravité majeurs. Ces troubles sont absents, l enfant est fatigué, il présente des signes neurologiques : cocher les cases 0, 1, ou 2. Auscultation Barrer la case 0 si pas de bruits pathologiques, noter la présence de Craquements (Crépitants) par la lettre C dans la case 1 ou 2 ; noter la présence de Sibilants (Sifflements) par la lettre S dans la case 1 ou 2. Remarque : les gros crépitants ne traduisent pas forcément l obstruction ; les crépitants fins ne sont souvent pas audibles du fait du rythme respiratoire rapide de l enfant et/ou de la présence de sibilants. Secrétions L aspect qualitatif est noté : Clair / Jaune / Vert : C, J, V. La question de l opportunité de quantifier les sécrétions recueillies n étant pas tranchée dans la bronchiolite, la possibilité est donnée de répartir C, J, V dans les 3 cases 0, 1, 2, pas de secrétions, peu de secrétions ou nombreuses secrétions. L analyse des fiches nous renseignera pour l avenir Test de tolérance : Tester la réaction de l enfant à une pression lente du thorax, puis sa réaction à une pression lente de l abdomen, afin d éliminer le risque de déclencher une douleur, qui peut contre indiquer tout ou partie du geste kinésithérapique. Seule la pression thoracique douloureuse est un signe d exclusion. La mise en évidence d une douleur abdominale implique une adaptation du geste (contre appui statique) Conclusion : Cocher la case correspondante à la décision: Arrêt du traitement, revoir demain ou après demain, adresser au médecin ou envoyer aux urgences! 2
ANNEXE 2.! "#$%&'($)!*+,-.'&+,/01!'2+-23!!"#"$%"&"'()*+,-()." " "",/01."+02*3" 45*2..,.",/01.".5**",5-6" (7285" 9:.'8)1" '1(,";<" =%" >?3@@@@@@@" AB3C$$$$$?" $C3CCCCCCC" D?3E%%%%%%"?$3>" CE3@?????D"?3@@@@@@@@" =C" >%3@?????D" %@3??????D" A?3E%%%%%%" DB3C$$$$$?"?@3@@@@@@@" %?3B>>>>>E" %3@??????D" =@" @$3>" %E3EEEEEE$" @E3%%%%%%%"?%3DAAAAAA" $@3E%%%%%%" %%3%%%%%%%" %3@??????D" =A" CB3?@@@@@@" D3$CCCCCCC" CE3@?????D" E%3%%%%%%%" >?3@@@@@@@" >3>>>>>>>E" B" =>" >3>>>>>>>E" >3>>>>>>>E" %C3>" @E3%%%%%%%" @E3%%%%%%%" A3%EEEEEE$" B" =E" C3$$$$$$$?" %3@??????D" %C3>" %@3??????D" %>3C$$$$$?" B" B"!#"A%D"&"F",1(*1" "",/01."+02*" 45*2..,",/01.".5**",5-6" (7285" 9:.'8)1" '1(,";<" =%" >A3?DCEB%A" @@3?DBC%A?" $B3AB>$C$D" D>3AE>@D@?"?@3>@CC%DE" @D3?>E?B%D"?3%%A>>?A$" =C" @$3DA$ADA" %$3%?@$$BD" A@3%D?BDB$" DB3A>@AEBE" $>3%$?DD$E" @%3D?BDBED" C3?E@DE%?%" =@" C%3A$D$%@E" %B3$@D?>E?" CA3>?C@@?D" ED3C%CA%B>" >D3EE>?$%%" C%3A$D$%@E" B3$%>DDBA>" =A" D3>AE>@D@?" A3>@AEBEC%" %%3EDA>%B$" A>3@AEBEC%" @D3E%?%@?A" %%3EDA>%B$" B3$%>DDBA>" =>" C3EC>CD?@@" %3E$BEAA@D" >3C>B>DEEE" CA3%B>B%%D" %D3@@%$ACC" >3B%%D@@%$" B3C@?EE@A?" =E" B3D>AE>@DA" B3$%>DDBA>" C3EC>CD?@@" %B3CEC>CD?" E3DC%CA%B>" %3DBD@B$??" B" " " C3%A" " " """"""""C3BA" """"C3%D" " C3CA" """""""""C3%E" " " C3D@" " " """"""""@3@C" """"C3AE" " C3D>" """""""""C3@$" " " C3$D" " " """"""""C3@@" """"C3%A" " @3%$"""""""""""""""C3BC" " " " " " """"""""@3?E" " " C3@?" """""""""G"!
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Code postal : Prénom : Age en mois : Médecin : Pédiatre! Généraliste! Urgentiste! Spécialiste! Nombre de séances : Date de l ordonnance : Date prise en charge Kiné: Date début pathologie : Kiné Initial : Kiné de garde : Association Réseau Bronchiolite Asthme Mucoviscido Observations, Antécédents : Mode de Garde : Crèche! Nounou! Maison! Ecole! Né à terme : OUI! NON! ( jours avant terme) Fratrie : OUI! NON! Parents fumeurs : OUI! NON! Education à la DRP OUI! NON! Bronchiolite 1 er épisode! Récidive! Asthme du Nourrisson! Rhinopharyngite! Autre Pathologie! P Date : Date : Date : Date : Date Absent / Présent / Intense 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 Difficultés d Alimentation Fièvre Vomissements Sommeil perturbé TOUX : Sèche ou Grasse TOUX :Effort,Repos,Perm VAS: Ecoulemt,Obstruct Geignement expiratoire Avant pendant/ Après la séance avant après avant après avant après avant après av Absent / Présent / Intense 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 Modifications FR Tirages, Apnée FC Coloration, SaO2! Tonus, Vigilance VAI : AUSCULTATION Craquements, Sibilants SECRETIONS : Claires/ Jaunes / Vertes Test de Tolérance : D à la P Thoracique lente Conclusion : DRP Acquise Arrêt Revoir demain Revoir après demain Consultation médicale Urgences : OUI! NON!!!!!! OUI! NON!!!!!! OUI! NON!!!!!! OUI! NON! Les cases rouges correspondent à des critères d exclusion à la séance de kinésithérapie, et l enfant doit être dirigé vers un médecin de ville o Renvoyez cette fiche à la coordination après votre WE, communiquez ces résultats au confrère qui poursuit le t!!!!! T A B C C C A M A