Indication de l oxygénothérapie hyperbare dans les accidents graves de plongée Caroline PICQUET, DESC réanimation décembre 2008
Epidémiologie accidents de plongée 2007 : 373 ADP minimum / 3 à 4 millions plongées (France) 35-40% des cas : plongeurs peu expérimentés 68% ADD : aucune erreur de procédure Délai apparition des signes : 30 après émersion dans 75% des cas - 78% d ADD : 60% neurologiques (dont 75% médullaires), 30% labyrinthiques, 10% «bends» - 7% de BT pulmonaires +/- EGA - 5% de décès
La plongée sous-marine : rappels Accidents Biochimiques Accidents Barotraumatiques + Lois Physiques / pression Accidents Biophysiques (Accidents de décompression)
Les Accidents Barotraumatiques Loi de Mariotte-Boyle : le volume d un gaz est inversement proportionnel à la pression qu il subit. P x V = Constante
Accidents Biophysiques : accident de décompression Passage à l état gazeux des gaz dissous par le séjour en pression Loi de Dalton : P partielle gaz = % gaz x Pabs Loi de Henry (dissolution des gaz) : la quantité de gaz dissoute dans un liquide est proportionnelle à la P du gaz au-dessus de ce liquide. Notion d équilibre.
La décompression = sursaturation des tissus en azote et dégazage lors de la remontée dépend : profondeur, durée, vitesse de remontée
Les bulles Effets directs : * dilacération, compression tissulaire * obstruction vasculaire * compression vasculaire ou nerveuse Cascade de réactions biologiques : -réponse de défense, inadaptée au DOULEUR, HYPOXIE phénomène bullaire car gênant sa résorption Effets indirects, biochimiques : Associe : «La maladie de décompression» - réactions d interface bulle plasma HYPOXIE (plaquettes) - réactions avec les autres composants sanguins : le sludge Active : - les facteurs de la coagulation - des facteurs humoraux dont ceux de l inflammation
Bulles circulantes et formation de bulles artérielles pathogènes - Production de bulles sur le versant veineux - Embolisation du filtre pulmonaire :.DRA ou «chokes».ischémie médullaire rétrograde par stase dans les veines azygos et épidurales -Embolisation systémique par :.Ouverture de shunts pulmonaires.persistance d un shunt cardiaque (FOP) passage droit / gauche favorisé par hyperp intrathoracique (toux ou Valsalva à la remontée, profil yoyo, effort ou apnée après la plongée)
Classification des accidents de décompression ADD de type I «bénins» = bulles extravasculaires -cutanés (puces, moutons) - ostéo arthro musculaire («bends») - malaise général ADD de type II «graves» = bulles intravasculaires -la forme pulmonaire de la maladie de décompression ou «chokes» -cardiaques : coronaires, CC -neurologiques : vestibulaires, médullaires, cérébrales -la décompression explosive (blow-up)
1/Médullaires : ¾ accidents neurologiques -Embolisation d une artère du renflement cervical ou lombaire -Obstruction des plexus veineux épiduraux par les bulles circulantes piégées ischémie d amont : infarctus veineux médullaire stase veineuse : oedème + désaturation perturbée -«le Water Fall» Concept -Bulles autochtones dans les gaines de myéline Pression transmurale compression des artérioles de la substance blanche pression de perfusion ischémie artérielle lésions de nécrose médullaire -Dilacération des structures nerveuses -Le 1 er signe : RAU
2/Labyrinthique Embolisation de l artère cochléovestibulaire, dégazage dans les liquides labyrinthiques 3/Cérébrale : ¼ accidents neurologiques - EGA par dégazage artériel ou artérialisation de bulles veineuses obstruction, dilacération - bulles autochtones compression
Traitement Cibles : L HYPOXIE LES AMAS GAZEUX LA MDD Moyens : OXYGENOTHERAPIE RECOMPRESSION TRAITEMENT MEDICAL
Bases du traitement par OHB EFFETS MECANIQUES DE LA PRESSION Réduction du volume des bulles Fragmentation des manchons gazeux intra-vasculaires Remise en circulation des emboles gazeux et libération des vaisseaux collatéraux EFFETS METABOLIQUES DE L OXYGENE Dénitrogénation tissulaire Correction des conséquences de l hypoxie (effet circulatoire, cellulaire, anti-oedémateux) LIMITES DE L 02 Neuro et pneumotoxicité interdisant l O2 pur au delà de 2,8 ATA. Les mélanges autorisent une recompression importante tout en maintenant une Pp O2 élevée sans risque hyperoxique; entraînent obligatoirement une resaturation.
Bases du traitement par OHB TRAITEMENT DES ACCIDENTS DE PLONGEE DE LOISIRS COMITE EUROPEEN POUR LA MEDECINE HYPERBARE 2 CONFERENCE EUROPEENNE DE CONSENSUS Marseille, 1996 DEUX PROTOCOLES SONT ACCEPTABLES POUR LE TRAITEMENT DES ACCIDENTS DE DECOMPRESSION GRAVES (NEUROLOGIQUES ET VESTIBULAIRES). EGA PAR BT PULMONAIRE: IDEM 1 TABLES A l OXYGENE PUR A 2,8 ATA (18 M) AVEC EXTENSIONS EVENTUELLES 2 TABLES AUX MELANGES HYPEROXIQUES (N 2 OU He) A 4 A 6 ATA (30 M) A PiO2 la plus élevée possible
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2 CX 30 NITROX
CX 30 HELIOX
Traitement de la maladie générale La réhydradation voire le remplissage (déshydratation+++) Aspirine L héparine faible dose Autres : corticoïdes? (IV : 2 mg/kg)
Evolution