REMERCIEMENTS. Je dédie ce travail. A la mémoire de mon père, à qui je dois tant. A la mémoire de ma sœur Inaâm, mon héroïne de toujours.

REMERCIEMENTS Je dédie ce travail A la mémoire de mon père, à qui je dois tant. A la mémoire de ma sœur Inaâm, mon héroïne de toujours. A ma chère mère, mon frère et mes sœurs, que Dieu me les garde. A ma famille Avec toute mon affection.

A mon Directeur de thèse Monsieur le Professeur K.KEZZAL dont j ai à maintes reprises apprécié les qualités humaines et qui m a appris la persévérance et l abnégation. Qu il trouve ici le témoignage de ma gratitude inconditionnelle. A notre Maître, Mme le Professeur K.RAHAL, Chef de Service de Diagnostic, Antibiothérapie, Hygiène hospitalière à l Institut Pasteur d Algérie, qui m a ouvert les portes de son service et m a permis de réaliser une importante partie de ce travail. Je ne l en remercierai jamais assez. A Monsieur le Professeur S.E.BOUREZAK, Chef de Service de Chirurgie Cardio-vasculaire, Clinique ABDERRAHMANI (Les Castors), qui m a fait parvenir les prélèvements de tissu valvulaire des patients opérés à la clinique et m a fourni toute l aide nécessaire. Sans lui, ce travail n aurait pu aboutir. Avec toute ma gratitude et ma reconnaissance. A Monsieur le Professeur M.A.AMRANE, Chef de Service de Chirurgie Cardiaque, EHS Dr.Maouche (CNMS), qui a mis à ma disposition tous les prélèvements de tissu cardiaque, de sérum et autres, sollicités dans le cadre de ce travail. Ses encouragements m ont été très bénéfiques. Je l en remercie. A Monsieur le Professeur D.RAOULT, Directeur du Centre Collaborateur OMS, Centre de Référence des Rickettsioses à Marseille, pour m avoir accueilli dans son service et m avoir donné l opportunité de travailler avec ses collaborateurs, le Pr. F.FENOLLAR et le Pr. H.LEPIDI. J ai tant appris à leurs contacts. Avec tous mes remerciements.

A Monsieur F.RIBATON, Responsable du Bureau de Liaison en Algérie de M.S.D., pour m avoir gracieusement fourni les réactifs de la Sérologie des Légionelloses. Avec toute ma reconnaissance. A Mesdames et Messieurs les Chefs de Service de Cardiologie, de Microbiologie et de Biologie Clinique, qui m ont ouvert les portes de leurs services respectifs, m ont permis de collecter les prélèvements et de consulter les dossiers médicaux de leurs patients. Avec toute ma gratitude. Professeur R.BOUGHERBAL, Chef de Service de Cardiologie, EHS Dr.Maouche, Alger. Professeur M.S.ISSAD, Chef de Service de Cardiologie, CHU ISSAD HASSANI (BENI MESSOUS), Alger. Professeur K.MERAD, chef de service de Cardiologie A2, CHU Mustapha, Alger. Professeur M.T.CHENTIR, Chef de service de Cardiologie A1, CHU Mustapha, Alger. Professeur M.REDJIMI, Chef de service de Cardiologie, CHU Parnet, Alger. Professeur M.TAZIR, Chef de service de Microbiologie, CHU Mustapha, Alger. Professeur Z.GUECHI, Chef de service, Laboratoire de Biologie clinique, CHU Parnet, Alger. Professeur GHAFFOR, Chef de service, Laboratoire Central, CHU ISSAD HASSANI, Alger. Professeur DENINE, chef de service, Laboratoire de Pédiatrie, CHU ISSAD HASSANI, Alger.

Aux valeureuses personnes qui ont œuvré à l aboutissement de ce travail. Pardon à ceux ou celles que j aurais malencontreusement oublié de citer. Pr. N.RAMDANI-BOUGUESSA (Successivement au Laboratoire de Pédiatrie du CHU ISSAD HASSANI puis au Service de Microbiologie du CHU Mustapha): Je lui dois les premiers balbutiements de mon travail et, par ses encouragements toujours réitérés, la volonté de le mener à terme.merci Nadjia. Dr.F.DAIMELLAH (Service de Cardiologie, CHU ISSAD HASSANI)pour son aide inestimable. Pr.S.BENKHEDDA (Service de Cardiologie A2, CHU Mustapha) pour m avoir prodigué aide, conseils et encouragements. Pr.N.HAMOUDI (Service de Cardiologie, EHS Dr.Maouche) qui m a si souvent encouragée et a mis à ma disposition toute sa documentation sur le thème de l Endocardite Infectieuse. Pr.D.ADGAR (Service de Cardiologie, EHS Dr.Maouche) qui m a fourni une intéressante documentation et m a maintes fois orientée et guidée. Pr.M.TAZIR (Service de Microbiologie, CHU Mustapha) et Pr.BOUHOUITA (Service de Cardiologie A1, CHU Mustapha) pour leur générosité et leur aide. Dr.DJENAS (Service de Chirurgie Cardiaque, EHS Dr.Maouche) pour m avoir fait luimême parvenir des échantillons valvulaires de ses patients. Dr S.ABROUK (INSP, Alger) : pour m avoir corrigé le plan et revu l aspect épidémiologique du travail. Dr. D.HANNOUN (INSP, Alger): pour ses précieux conseils et orientations. Dr.KAHOUADJI (ANS, Alger) pour avoir pris de son temps afin de me prodiguer ses excellents conseils. Les Microbiologistes, confrères et amis sans lesquels ce travail n aurait pu être : Dr.H. Ammari, Laboratoire Central, CHU ISSAD HASSANI Dr.D.Touati, Laboratoire de Biologie, Service de Pédiatrie, CHU ISSAD HASSANI Dr.D.Kartout, Service de Biologie Clinique, EHS Dr.Maouche (CNMS) Dr.H.Riad, Service de Biologie Clinique, CHU Parnet. Dr.Ouar Korichi, Service de Biologie Clinique, EHS El Kettar. Dr.Medini, Laboratoire de la Clinique Abderrahmani (Les Castors) Dr.H. Tali-maamar,EHS Dr.Maouche Les Chirurgiens et Réanimateurs en Chirurgie Cardiaque : Pr.Roudoci (Clinique Abderrahmani) Dr.Benali Khodja (EHS Dr.Maouche) Dr.Abib (Clinique Abderrahmani)

Dr.Cherchour (CHUMustapha) Dr.Barrache (EHS Dr.Maouche) Dr.Agadir (EHS Dr.Maouche) Dr.Mehiaoui (EHS Dr.Maouche ) Les Cardiologues, Internistes, Pédiatres Maîtres-assistants, Assistants et surtout les Résidents : Dr.Hadj kali (EHS Dr.Maouche) Dr.Bennoui (CHU ISSAD HASSANI) Dr.Manseur (CHU Mustapha) Dr.Zordani (Parnet) Dr.Benali (ISSAD HASSANI) Dr.Bouhroume Djamel (Clinique Abderrahmani) Dr.Haouchine (Parnet) Dr.Lehachi (CHU ISSAD HASSANI) Dr.Benyoucef (CHU Parnet) Dr.Makhlouf (CHU Mustapha) Dr.Chettih (CHU ISSAD HASSANI) Dr.Seffih (EHS Dr.Maouche) Dr.Hussein (EHS Dr.Maouche) Dr.Sehib (EHS Dr.Maouche) Dr.Hamouni (EHS Dr.Maouche ) Dr.Hadjres (EHS Dr.Maouche ) Dr.Mancer (EHS Abderrahmani) Dr.Atba (EHS Abderrahmani) Dr.Abad (EHS Abderrahamni) Dr.Chabani (CHU Parnet) Dr.Halliche (CHU ISSAD HASSANI) Dr.Laouar (EHS Dr.Maouche ) Pr. Chaou- Saber Pacha (Pédiatrie, CHU ISSAD HASSANI) Pr.Nouar (EHS Dr.Maouche ) Dr.Bertal (EHS Dr.Maouche ) Dr.Amrani (EHS Dr.Maouche ) Dr.Boudiaf (EHS Abderrahmani) Dr.Kebdi (CHUParnet) Dr.Bouzid A. (EHS Abderrahmani) Dr.Abou (CHUMustapha) Dr.Djouhri (CHUMustapha) Dr.Triki R. (EHS Abderrahmani) Dr.Henouda (CHUMustapha) Dr.Rami (CHU ISSAD HASSANI) Dr.O.Toudert (EHS Abderrahmani) Dr.Hamadou (EHS Abderrahmani) Dr.Ramdani (CHUParnet) Dr.Bouguessa (EHS Abderrahmani) Dr.Azzi (CHUMustapha) Dr.Rezoug (EHS Dr.Maouche ) Dr.Erguez (CMI, CHU Mustapha) Dr.T.Taleb (EHS Abderrahmani) Dr.Himeur (EHS Abderrahmani) Dr.Mahmoudi (CHUParnet) Dr.Khellil (CHU ISSAD HASSANI) Dr Hallassi (EHS Dr.Maouche ) Dr.Boussadi (CHUMustapha) Dr. Cachnora (CHU ISSAD HASSANI) Messieurs F.Lamrani et Zellagui (Bloc opératoire, EHS Dr.Maouche) Le personnel du service de Biologie Clinique de l EHS. Dr.Maouche en particulier Melle Chettioui, Mme Haddad et Melle Hadjout Le sympathique personnel du Service de Microbiologie du CHU Mustapha Le personnel paramédical du service de Cardiologie de l EHS Dr.Maouche en particulier Mimi et Yasmine Le personnel paramédical du service de Chirurgie cardiaque de l EHS Dr.Maouche. Le personnel paramédical du service de Cardiologie du CHU ISSAD HASSANI Le personnel paramédical du service de Cardiologie A1 du CHU Mustapha Le personnel paramédical du service de Cardiologie A2 du CHU Mustapha Le personnel paramédical de la Clinique Médicale Infantile, CHU Mustapha Le personnel paramédical du Service de Médecine interne «PINEL», CHU Mustapha Le personnel paramédical du service de Cardiologie du CHU Parnet

Et un merci tout particulier à : Melle H. Senouci (Service de Diagnostic, Antibiothérapie, Hygiène à l IPA) pour m avoir secondé et éclairé dans la réalisations des sérologies de Chlamydia et Brucella. Mme M. Lazri (Service de Diagnostic, Antibiothérapie, Hygiène à l IPA) pour m avoir aidé à l identification de souches complexes et avoir assuré la confirmation biochimique des souches de Streptocoques. Melle N.Lafer (Service de Diagnostic, Antibiothérapie, Hygiène à l IPA)pour son aide dans l identification de germes difficiles et pour m avoir fourni de la documentation concernant ces agents. Le personnel de Biologie moléculaire de l hôpital LaTimone à Marseille, tout particulièrement Véronique, Stéphanie, Antoine et Christiane. Le personnel de l unité de sérologie du laboratoire des Rickettsies de la Faculté de Médecine de Marseille en particulier Christine. Mr Benyahia mohamed, convoyeur à la clinique Abderrahmani (Les Castors), qui a assuré le transport des prélèvements valvulaires. Le Technicien Rachid de l unité de Microbiologie, au laboratoire Central du CHU ISSAD HASSANI, pour son aide et sa gentillesse. Dr. Hanifa Benhassine, Biologiste Clinique privée, grâce à qui j ai pu disposer des réactifs pour la Sérologie de Chamydia et de Mycoplasma. Dr.B.Benantar, Spécialiste en Anapath, qui a réalisé une importante partie de l examen anatomopathologique des prélèvements valvulaires. Mr A.Djekoun pour son aide inconditionnelle. Les résidents en Biologie Clinique, qui ont effectué leur mémoire de fin d Etude sur le thème des Endocardites Infectieuses : Dr.Addoun, Dr.Zibouche, Dr.Bellal Je ne pourrai enfin oublier de rendre un fervent hommage aux malades et à leur famille. Malgré la souffrance et l épreuve de la maladie, ils ont accepté de coopérer à notre travail en répondant à toutes nos questions.

Aux Membres du jury pour l attention qu ils ont prêtée à ce travail : A Madame la présidente du jury, le Professeur K.RAHAL, Chef de Service de Diagnostic, antibiothérapie et Hygiène Hospitalière, Institut Pasteur d Algérie A Mesdames et Messieurs les examinateurs : Madame le Professeur B.BENHABYLES, chef de service d Epidémiologie et de Médecine préventive (CHU Mustapha) Monsieur le Professeur R.BOUGHERBAL, chef de service de Cardiologie, (EHS.Dr.Maouche) Monsieur le professeur M.TAZIR, chef de service de Microbiologie (CHU Mustapha).

SOMMAIRE Pages INTRODUCTION L Endocardite Infectieuse : Revue de la littérature I- Historique 5 II- Rappel Anatomique.8 III- Définition et Classification..11 IV- Pathogénie..13 V- Données épidémiologiques.15 A- En Europe et aux USA...15 B - En Afrique. 18 C - Dans le reste du monde...20 VI- Agents microbiens incriminés dans l Endocardite Infectieuse..21 A- Streptococcus spp..21 1 - Taxonomie......21 2 - Fréquence..21 3 - Particularités cliniques et pronostiques......23 4 - Caractères d identification.....24 B- Enterococcus spp. 26 1 - Taxonomie et habitat.. 26 2- Fréquence.26 3 - Particularités cliniques et pronostiques......26 4 - Caractères d identification... 27 C- Staphylococcus spp..27 1 - Taxonomie, habitat... 27 2- Fréquence...28 3 - Manifestations cliniques et Particularités pronostiques.29 4 - Caractères d identification.....30 D- Bacilles à Gram négatif non exigeants..30 1 - Taxonomie, habitat, fréquence...30 2- Manifestations cliniques...32 E- Agents d Endocardite infectieuse à hémoculture négative....32 1 - Bactéries du Groupe HACEK....32 1.1- Haemophilus spp......33 1.2- Actinobacillus actinomycetemcomitans.35 1.3- Cardiobacterium hominis......36 1.4-Capnocytophaga spp.....37

SOMMAIRE 1.5-Eikenella corrodens 37 1.6-Kingella spp......38 1.7-Rothia dentocariosa....39 2- Brucella spp...40 2.1- Taxonomie, habitat..40 2.2- Fréquence..41 2.3- Particularités cliniques et pronostiques......41 2.4- Caractères d identification 42 3- Streptococcus «déficient»......42 3.1- Taxonomie, habitat..42 3.2- Fréquence..43 3.3- Particularités cliniques et pronostiques.....43 3.4- Caractères d identification 44 4- Gemella spp....46 4.1- Taxonomie, habitat..46 4.2- Fréquence..46 4.3- Particularités cliniques et pronostiques.....46 4.4- Caractères d identification 47 5- Bartonella spp. 47 5.1- Taxonomie, habitat..47 5.2- Fréquence..48 5.3- Particularités cliniques et pronostiques...49 5.4- Caractères d identification 49 5.5- Diagnostic étiologique 50 5.5.1- L hémoculture.50 5.5.2- Les tests sérologiques. 51 5.5.3- La PCR sur valve..51 5.5.4- L examen histologique.51 6- Coxiella burnetii.. 51 6.1- Taxonomie, habitat, épidémiologie......51 6.2- Fréquence..52 6.3- Particularités cliniques et pronostiques......52 6.4- Caractères d identification 53 6.5- Diagnostic étiologique...53 7- Mycoplasma spp....54 7.1- Taxonomie, habitat....54 7.2- Fréquence..55 7.3- Particularités cliniques et pronostiques......55 7.4- Diagnostic étiologique.....55 8- Chlamydia spp....56 8.1- Taxonomie, habitat......56 8.2- Fréquence..56 8.3- Particularités cliniques et pronostiques.....56

SOMMAIRE 8.4- Diagnostic étiologique..57 8.5- Caractères d identification..57 9- Bacilles à Gram positif....57 9.1- Corynebacterium spp.... 57 9.2- Listeria spp...58 9.3- Autres...59 10- Cocci à Gram négatif......60 10.1- Neisseria gonorrhoeae....60 10.1.1- Taxonomie, habitat.....60 10.1.2- Fréquence.60 10.1.3- Particularités cliniques et pronostiques...60 10.2- Neisseria spp....61 11- Autres micro-organismes incriminés.61 11.1- Campylobacter fetus... 61 11.2- Legionella spp....61 11.3- Tropheryma whippelii.. 62 11.4- Levures...64 11.5- Autres micro-organismes..65 VII- Diagnostic de l Endocardite Infectieuse 66 A- Les outils de diagnostic.. 66 1- La Clinique.......66 2- L échocardiographie...67 3- La Microbiologie..69 3.1- L hémoculture.......69 3.2- L analyse microbiologique de tissu cardiaque.75 3.3- La culture des prélèvements aux portes d entrée 76 3.4- Le diagnostic sérologique...76 4- L Anatomopathologie.....77 5- La Biologie......79 B- Les critères de diagnostic de l Endocardite Infectieuse...79 VIII- Traitement de l Endocardite Infectieuse...81 A- Principes généraux de l Antibiothérapie......81 B- Tests de sensibilité aux antibiotiques.82 1- Généralités.....82 2- Données de résistance des Streptocoques aux antibiotiques.83 3- Données de résistance des Staphylocoques aux antibiotiques..84 4- Résistance des bactéries du groupe HACEK aux antibiotiques...84 5- Sensibilité des Bartonella spp. aux antibiotiques...84 6- Sensibilité de Coxiella burnetii aux antibiotiques...85 C- Chirurgie Cardiaque. 85 IX- Prophylaxie et données Pronostiques...86

SOMMAIRE Objectifs et Méthodologie I- Problématique..89 II- Objectifs....90 III- Matériel.....91 A- Population d étude.......91 1- Définition des cas......91 2- Critères d inclusion 91 3- Critères d exclusion... 91 4- Taille échantillonnale.....92 B- Type et Durée d étude...92 IV- Méthodologie..92 A- Organisation Pratique.....92 1- Services Collaborateurs.....92 1-1-Services cliniques...92 1-2-Services de Microbiologie....92 2- Questionnaire.......93 3- Les prélèvements.......93 3-1-Les hémocultures.....93 3.1.1- Milieux utilisés...93 3.1.2- Modalités d analyse.....93 3.1.3- Collecte des flacons d hémoculture.....94 3-2- Les prélèvements de sérum.94 3-3- Les prélèvements de tissu cardiaque.......94 B- Techniques utilisées......95 1- Les hémocultures.....95 1-1- Enregistrement et incubation 95 1-2- Analyse microbiologique...95 1-3- Interprétation....97 1-4- Identification microbienne..97 1-5- Tests de sensibilité aux antibiotiques.97 2- Analyse de tissu cardiaque... 98 2-1- Examen macroscopique et choix des échantillons.99 2-2- Analyse microbiologique..99 2-3- Analyse Anatomopathologique...100 2-4- Analyse Moléculaire...101 3- Sérologie dans le diagnostic étiologique des EI.102 3-1-Sérologie de Brucella spp.....102 3.1.1- Généralités...102 3.1.2- Epreuve à l antigène tamponné...102

SOMMAIRE 3.1.3- Sérodiagnostic de Wright.. 102 3.1.4- Technique par Immunofluorescence Indirecte......103 3-2- Sérologie de Chlamydia spp...103 3.2.1- Test PLATELIA Chlamydia IgG....103 3.2.2- Test d Immunofluorescence Indirecte (Ch.pneumoniae) 103 3-3- Sérologie de Bartonella spp....104 3-4- Sérologie de Coxiella burnetii. 104 3-5- Sérologie de Mycoplasma pneumoniae 105 3-6- Sérologie de Legionella pneumophila..105 C- Méthodes statistiques utilisées..106 RESULTATS DE L ETUDE I- Description de l échantillon...108 A- Répartition selon les critères modifiés de DUKE.....108 B - Diagnostics d hospitalisation.. 109 C- Caractéristiques épidémiologiques des cas relevés..110 1-Age et sexe.....110 2-Origine.. 111 3-Service et année d admission 112 4-Niveau social...113 5-Antécédents médicaux.....113 6-Notion de cardiopathie préexistante....113 7-Portes d entrée présumées ou confirmées 114 8-Délai de survenue des EI sur prothèse....115 9-Délai d hospitalisation..116 10-Prise d une antibiothérapie préalable....116 11-Catégories d Endocardite infectieuse 116 12-Clinique..117 13-Données écho cardiographiques.......119 14-Antibiothérapie utilisée...120 15-Chirurgie de remplacement valvulaire...122 16-Evolution à court terme..122 17-Données de Biologie...124 II- Bilan du diagnostic microbiologique.126 A- Bilan des micro-organismes isolés. 126 B- Caractérisation des micro-organismes retrouvés...131 1-Streptococcaceae...131 1.1- Streptococcus spp..131 1.2- Granulicatella adiacens.134 1.3- Gemella spp....135

SOMMAIRE 2-Bartonella quintana...136 3-Staphylococcus spp. 138 4-Bactéries du groupe HACEK.. 139 5-Enterococcus spp.....141 6-Brucella spp......141 7-Coxiella burnetii.....142 8-Bacilles Gram positif.....143 9-Mycoplasma spp... 143 10-Bacilles Gram négatif non exigeants.. 144 11-Chlamydia spp........145 12-Cocci à Gram négatif.....146 13-Autres microorganismes exigeants..146 C- Résultats de l étude de la sensibilité aux antibiotiques..147 1-Streptocoques...147 2-Staphylocoques. 154 3-Autres bactéries 156 4-Agents d Endocardite infectieuse à hémoculture négative..159 III- Bilan des tests microbiologiques utilisés 160 A- Hémocultures..160 1-Performance des hémocultures.. 160 2-Bilan des micro-organismes isolés par hémoculture.....162 B- Analyse microbiologique, anatomopathologique et moléculaire de tissu cardiaque...164 1- Validité de la culture de valve...164 2- Validité de la PCR plus séquençage......167 3- Bilan des résultats obtenus par étude anatomopathologique 170 C- Sérologie bactérienne.172 D- Analyse comparative des tests diagnostiques..172 IV- Etude statistique des caractéristiques épidémiologiques des cas..175 A- Age et sexe.175 B- Niveau social 175 C- Notion de cardiopathie préexistante....176 D- Portes d entrée..176 E- Prise préalable d antibiotiques.......176 F- Données cliniques.. 176 G- Données écho cardiographiques.........177 H- Données de Biologie.......177 I- Evolution 177

SOMMAIRE DISCUSSION I- Agents microbiens incriminés..180 II- Techniques utilisées 190 III- Approche épidémiologique des cas d Endocardite infectieuse.193 IV- Impact thérapeutique.199 V- Recommandations et perspectives.203 Conclusion.211 Références bibliographiques 214 Annexes...242

SOMMAIRE Liste des abréviations A. Abiotrophia AARN Algerian Antimicrobial Resistance Network AHA American Heart Association AVC Accident Vasculaire Cerebral B. Brucella BHI Brain Heart Infusion Ca. Candida CCO Chirurgie à Cœur Ouvert CFU Unité formant colonie CIA Communication Inter-Auriculaire CIV Communication Inter-Ventriculaire CIVD Coagulation Intra-vasculaire Disséminée CMB Concentration Minimale Bactéricide CMI Concentration Minimale Inhibitrice Co. Corynebacterium DNID Diabète Non Insulino-dépendant DO Densité Optique E. Enterococcus EI Endocardite Infectieuse EHS Etablissement Hospitalier Spécialisé ETO Echocardiographie Trans-oesophagienne ETT Echocardiographie Trans-thoracique G. Gemella H. Haemophilus I Intermédiaire IAO Insuffisance Aortique IC Insuffisance cardiaque ICC Insuffisance Cardiaque Congestive IFD ImmunoFluorescence Directe IFI ImmunoFluorescence Indirecte IM Insuffisance mitrale IPA Institut Pasteur d Algérie IR Insuffisance Rénale ISH In situ Hybridation L. Listeria LAL Leucémie Aiguë Lymphoblastique LAP Leucine Aminopeptidase MIF MicroImmunofluorescence N. Neisseria NBTE Non Bacterial Thrombotic Endocarditis NCCLS National Comittee for Clinical Laboratory Standards NSE Niveau Socio-économique OR Odds Ratio PAS Periodic Acid Schiff

SOMMAIRE PB Pouvoir Bactéricide PBP Penicillin Binding Protein PCA Persistance du Canal Artériel PEC Prise en charge chirurgicale PVM Prolapsus valvulaire Mitral PYR Pyrrolidonyl arylamidase R Résistant RAO Rétrecissement Aortique S Sensible S. Streptococcus SCN Staphylocoques à Coagulase négative SDF Sans Domicile Fixe SFM Société Française de Microbiologie SPP. Species (espèce) SPS Sodium Polyanetholsulfonate St. Staphylococcus T. Tropheryma Ua/ml Unités Arbitraires par millilitre VPN Valeur Prédictive Positive VPP Valeur Prédictive Négative Abréviations des Antibiotiques AMK Amikacine AMP Ampicilline CFM Cefamandole CLIN Clindamycine CTX Cefotaxime Dox Doxycycline ERY Erythromycine FOSFO Fosfomycine GEN Gentamicine GEN120 Gentamicine à 120 µg KAN Kanamycine LEVO Levofloxacine LINEZ Linezolid OFLO Ofloxacine OXA Oxacilline PEN Penicilline G PRI Pristinamycine RIF Rifampicine STREP300 Streptomycine à 300 µg TEIC Teicoplanine TET Tetracycline TOB Tobramycine VAN Vancomycine

SOMMAIRE

I N T R O D U C T I O N 1

2 L Endocardite Infectieuse (EI) est une pathologie qui a fait couler beaucoup d encre au cours des décennies. L intérêt pour cette affection n a cessé de croître avec le développement considérable des techniques d exploration échocardiographiques permettant de détecter des lésions toujours plus discrètes, mais aussi, l apport des techniques immunologiques et moléculaires qui ont commencé à élucider le mystère des endocardites infectieuses amicrobiennes. En effet, le voile a été partiellement levé sur des micro-organismes très peu connus jusqu à lors, incultivables en pratique courante et que l on découvre comme agent étiologique d EI. Du coup, Streptocoques et Staphylocoques, principaux agents d EI à hémocultures positives, se retrouvent au coude à coude avec des agents exigeants, mal connus, non diagnostiqués et qui ont une place totalement ignorée parmi les étiologies d EI à hémoculture négative. Dans le monde, l EI a été et est toujours un thème d actualité en médecine générale comme en Cardiologie.Elle est la maladie de tous les temps, de toutes les couches sociales et de tous les âges avec cependant une prédilection pour certaines catégories de population en fonction des régions. Si, en Europe et dans les pays industrialisés où le RAA a nettement reculé, elle semble avoir jeté son dévolu sur le sujet âgé, terrain privilégié des cardiopathies dégénératives, elle trouve toujours dans les pays du Tiers monde, une place de choix au sein d une population jeune souffrant de séquelles de cardites rhumatismales. Dans un objectif de réajustement thérapeutique et un souci d affûter les armes de la prophylaxie face à cette affection, les pays dotés d outils performants en matière de diagnostic étiologique, ont réévalué, par le biais d enquêtes nationales prospectives, la place des différents agents d EI dans leurs régions. C est ainsi que des bactéries, telles Bartonella spp., Chlamydia spp., Coxiella burnetii, Mycoplasma spp. et plus récemment, Tropheryma whippelii, ont émergé du pourcentage des EI classées sans germe, réduisant ce dernier à moins de 10%. En Algérie, comme dans les autres pays d Afrique et du Tiers monde, la distribution des étiologies, basée sur des techniques archaïques d hémoculture, reste à ce jour dominée par les Streptocoques et les Staphylocoques, aucun véritable dépistage utilisant les outils diagnostiques qui s imposent, n ayant été effectué faute de moyens. D ailleurs, les différentes études rétrospectives réalisées en Algérie rapportent toutes un pourcentage élevé d EI à hémoculture négative, allant de 40% à 80 % et mis sur le compte d une antibiothérapie préalable décapitant l infection. La place des agents dits «fastidious» dans ce pourcentage, n a jamais été évaluée.

3 L objectif principal que nous espérons atteindre par cette étude, est d établir un profil aussi exhaustif que possible, des micro-organismes incriminés dans les EI en Algérie. Cela ne peut être sans associer aux hémocultures, les techniques d analyse microbiologiques, histologiques et moléculaires du tissu cardiaque d une part et des techniques sérologiques d autre part. Fort de ces différentes techniques, le diagnostic étiologique devient suffisamment performant pour démystifier l imposant pourcentage des cas à hémoculture négative et nous permettre de répondre à la question qui s impose à l esprit : Ce pourcentage est-il vraiment dû à une prise préalable d antibiotique ou serait-il expliqué par l existence jusque là insoupçonnée, de micro-organismes à croissance complexe, que le diagnostic microbiologique courant est incapable de révéler?

4 L Endocardite Infectieuse : Revue de la Littérature

5 I- Historique : Les premières descriptions de l EI remontent au 16 ème siècle, avec JEAN FRANCOIS FERNEL, médecin français de la renaissance, qui, en 1554, traita du thème de cette affection dans un manuel de Médecine (1). Depuis, bien d autres scientifiques abordèrent l EI sous ses différents aspects cliniques, anatomopathologiques et microbiologiques. L aspect anatomique fut particulièrement étudié par le biais des examens postmortem, nombreux avant l avènement des antibiotiques en raison du sombre pronostic sévissant à l époque sur l évolution de cette maladie. Parmi les multiples descriptions des lésions anatomiques rapportées par les auteurs, la plus remarquable fut attribuée à SENHOUSE KIRKES en 1852, lequel s était particulièrement intéressé à la forme aiguë de l affection (2). Ce fut cependant à WILLIAM OSLER que revint le mérite d une description minutieuse de la forme maligne ou lente de l endocardite, qu il rapporta en 1885 dans ses trois «Gulstonien Lectures» (2). Avec l ère Pasteurienne dans les années 1880, les hémocultures furent introduites à la fin du 19 ème siècle, comme une étape primordiale du diagnostic étiologique des EI. L étude de la nature et du rôle des micro-organismes incriminés commença alors. Ainsi, en 1899, HERMANN LENHARTZ décrivit les endocardites Streptococciques, Staphylococciques, Pneumococciques et Gonococciques. En 1903, HUGO SCHOTTMULLER fit la première description de l endocardite lente et incrimina les Streptocoques viridans dans cette forme d EI (1) ; cependant, l absence d un traitement antimicrobien efficace laissait à l époque les médecins, impuissants face à cette terrible maladie. La découverte de la Pénicilline par Sir ALEXANDRE FLEMMING et son introduction en thér apeutique anti-infectieuse en 1944 révolutionna pour un temps le traitement de l EI. Dans les années 1950, l optimisme affiché face à des pourcentages de guérison avoisinant 100% chez les patients traités précocement à la Pénicilline fut vite balayé par l émergence de cas d échecs thérapeutiques et la sévérité des mutilations valvulaires, sources de décompensation cardiaque. Le recours à la chirurgie à cœur ouvert s imposa dès 1960 avec STARR et EDWARDS comme le seul moyen efficace, de corriger les dégâts valvulaires de l EI (2).

6 Par ailleurs, la diffusion de la résistance bactérienne aux antibiotiques à travers le monde, se répercuta sur les régimes thérapeutiques de toutes les pathologies infectieuses y compris l EI. La restriction de la gamme des molécules mises à la disposition du prescripteur conduisit l industrie pharmaceutique à investir dans l élaboration de nouveaux anti microbiens tels Carbapenems, Oxazolidones et agents antifongiques, molécules qui ne furent tout de même pas à l abri des mécanismes de résistance imaginés par le génie bactérien. Ainsi, les formes d EI postopératoires, impliquant des bactéries nosocomiales telles Staphylococcus Meticillino résistants et Enterococcus Vancomycine résistants, représentent encore maintenant des impasses thérapeutiques pour le médecin. D autre part, le spectre des agents microbiens incriminés dans les EI s est élargi avec les progrès techniques en matière de culture et d identification microbienne. Si les Streptocoques et les Staphylocoques sont restés les principaux organismes associés à l EI, des cas considérés comme peu fréquents, d endocardites à germes du groupe HACEK, à Bartonella spp. et à Coxiella burnetii sont de plus en plus rapportés dans la littérature du 21 ème siècle. Les travaux les plus récents concernant ces agents, ont été publiés entre 2002 et 2003 par RAOULT and al (1). Ont également été décrites de nouvelles espèces bactériennes telles Tropheryma whippelii, Finegaldia spp., Gemella spp. et Abiotrophia defectiva, que les méthodes de diagnostic moléculaire telle la PCR 16S rdna plus séquençage, ont permis de révéler et d identifier. Il est à noter qu il n existe à ce jour aucun moyen d étudier la sensibilité de ces germes aux antibiotiques par les techniques conventionnelles car ils sont incultivables pour la plupart (1). Deux problèmes thérapeutiques se posent actuellement au clinicien : Comment traiter les cas incriminant des bactéries multirésistantes et comment traiter les cas incriminant des bactéries dites «fastidious agents», pour lesquelles les tests conventionnels de sensibilité aux antibiotiques ne sont pas applicables?

7 L EI, dont mourut l illustre compositeur GUSTAV MAHLER (1860-1911), le célèbre psychiatre ALOIS ALZHEIMER ( 1864-1915) ou encore le talentueux acteur du cinéma muet RUDOLPH VALENTINO ( 1895-1926), émerge du 21 ème siècle avec de nouveaux défits : - Des Résistance aux antibiotiques parmi les agents étiologiques surtout cocci à Gram positif - Un changement dans le spectre des agents causals avec l émergence d importants pathogènes peu connus jusqu à lors - Des changements dans les données épidémiologiques de cette affection avec l atteinte des toxicomanes, sidéens, enfants porteurs de cardiopathie congénitale - L émergence d EI nosocomiales, iatrogènes ou post-chirurgie cardiaque. Même vieille de 450 ans, elle nous présente un nouveau visage nécessitant des techniques diagnostiques toujours plus sophistiquées et de nouvelles options thérapeutiques. Elle reste un challenge pour le clinicien et le microbiologiste.

II- Rappel Anatomique (3): 8 La paroi du cœur est formée de 3 tissus différents : 1- Le Péricarde 2- Le Myocarde 3- L Endocarde 1- Le Péricarde est le tissu le plus externe. C est un sac composé de 2 feuillets : - le Péricarde fibreux qui fixe le cœur dans le médiastin - et le Péricarde séreux qui se trouve directement en contact avec le Myocarde. 2- Le Myocarde est le muscle cardiaque proprement dit : Il assure la fonction de pompe qui caractérise le cœur. 3- L Endocarde est le tissu le plus interne du cœur. Il est imperméable et très résistant et tapisse les cavités cardiaques : Deux oreillettes droite et gauche et deux ventricules droit et gauche. Il n y a aucune communication entre les deux oreillettes, ni entre les deux ventricules, la séparation hermétique étant assurée respectivement par le Septum inter auriculaire et le Septum inter ventriculaire. Par contre, l oreillette droite communique avec le ventricule droit par l orifice tricuspide, l oreillette gauche communique avec le ventricule gauche par l orifice mitral. L Endocarde comporte un système de clapets fibreux à hauteur des différents orifices que traverse le sang au cours de la circulation sanguine. Ainsi, l orifice mitral et l orifice tricuspide sont équipés chacun respectivement d une valvule mitrale et d une valvule tricuspide. De même, l orifice de l Aorte et celui de l Artère pulmonaire sont eux aussi pourvus de valvules, appelées Sigmoïdes, au nombre de 3 par orifice : Les sigmoïdes aortiques et les sigmoïdes pulmonaires. Ce système empêche le sang de refluer au cours de son trajet. En effet, la circulation du sang suit un trajet déterminé. Chargé en gaz carbonique, le sang venant des organes, est acheminé à travers les veines caves supérieure (organes situés au-dessus du diaphragme) et inférieure (organes situés au-dessous du diaphragme) jusqu à l oreillette droite. Une contraction de cette dernière le projette dans le ventricule droit, lequel le projette à son tour vers les poumons via l Artère Pulmonaire.

9 Au niveau des alvéoles pulmonaires, le sang se débarrasse du gaz carbonique et se sature en oxygène par des échanges gazeux dans la paroi des alvéoles. Le sang oxygéné quitte les poumons et retourne au cœur par les veines pulmonaires qui s abouchent dans l oreillette gauche. Une contraction de cette dernière le projette dans le ventricule gauche à travers l orifice mitral. Le ventricule gauche, qui est le plus puissant des 2 ventricules, va propulser le sang dans tout le corps à travers la plus grosse des artères de l organisme, l Aorte, qui, en se divisant en artères périphériques, distribue le sang chargé en oxygène, à tous les tissus. A ce niveau, après de nouveaux échanges au niveau de la paroi des capillaires tissulaires, qui l appauvrissent en oxygène et le chargent de gaz carbonique, le sang repart vers le cœur et ainsi de suite. Un point important reste à préciser ; le cœur est un muscle qui se contracte en permanence et qui possède des besoins énergétiques très importants ; Il dispose donc de sa propre vascularisation par le biais des artères coronaires droite et gauche et de la veine coronaire. De même, le cœur dispose d une innervation très riche dont le rôle est de moduler le rythme, la fréquence et la puissance des battements cardiaques. Son activité est le résultat d un équilibre permanent entre l influence du système nerveux sympathique et celle du système nerveux parasympathique.

10 1- Oreillette droite 2- Oreillette gauche 3- Veine cave supérieure 4- Aorte 5- Artère Pulmonaire 6- Veine pulmonaire 7- Valvule mitrale 8- Valvule aortique 9- Ventricule gauche 10- Ventricule droit 11- Veine cave inférieure 12- Valvule tricuspide 13- Valvule sigmoïde (pulmonaire e Fig 1 : Anatomie du cœur humain (1 )

11 III- Définition et Classification : Le terme d EI désigne l infection de la surface de l endocarde et implique la présence de micro-organismes au niveau de la lésion (4). Bien que les valves cardiaques soient communément les plus touchées, l affection peut également survenir sur des malformations septales, sur l endocarde mural ou encore sur une prothèse intra cardiaque (2,4). Les infections des shunts artério-veineux, artério-artériels (Persistance du canal artériel) et de la coarctation de l aorte, sont également incluses dans cette définition puisque les manifestations cliniques en sont les mêmes (4) L appellation d EI, utilisée pour la première fois par THAYER dans les années 1930 et plus tard rendue plus courante par LERNER et WEINSTEIN, est préférable à l ancien terme d Endocardite Bactérienne (EB), puisque d autres agents tels les levures peuvent être responsables de cette affection (4,5). Le rôle des virus comme agent étiologique d EI reste cependant inconnu (4,5). Dans le passé, on classait l affection comme aiguë ou subaiguë. Ceci était basé sur l évolution habituelle de la maladie en l absence d antibiothérapie et n a plus actuellement qu un intérêt historique. La forme aiguë ou Endocardite aiguë de SENHOUSE-KIRKES est une infection touchant les valves cardiaques saines et évoluant selon un tableau fulminant avec destruction rapide de la valve et foyers métastatiques, le décès survenant en moins de 6 semaines. Classiquement, les agents incriminés sont St.aureus, S.pneumoniae, N.gonorrhoeae, S.pyogenes et H.influenzae. La forme subaiguë (décès dans les 6 semaines à 3 mois) et chronique (décès au-delà de 3 mois), sont caractérisées par un tableau clinique insidieux et progressif, l infection touchant des valves remaniées telles les lésions de valvulopathies rhumatismales. Les foyers métastatiques y sont peu fréquents. Cette forme clinique dite Maladie d Osler, est classiquement causée par les Streptocoques viridans (2,4). Avec la survenue croissante de cas d EI sur prothèse valvulaire, sur terrain de toxicomanie ou encore sur cardiopathies congénitales et le recul dans nombre de pays, des cardites rhumatismales au profit des lésions dégénératives ou anomalies valvulaires non rhumatismales telles le Prolapsus valvulaire mitral (PVM), cette classification n est plus d actualité.

12 On préfère opter pour d autres classifications, basées sur le type d agent incriminé, le type de lésions valvulaires sous jacentes, la nature de la cardiopathie préexistante ou encore, de la pathologie sous-jacente (5). Ainsi, la classification basée sur le type de lésions valvulaires distingue les EI sur valve native des EI sur prothèse valvulaire. La classification s appuyant sur les agents incriminés, subdivise quant à elle les cas en EI à hémoculture positive, incriminant des germes non exigeants et EI à hémoculture négative, pour lesquelles des techniques de diagnostic spécifique doivent être mises en route (2,4). On peut également classer les EI en fonction de la nature de la cardiopathie préexistante : rhumatismale, dégénérative, malformative. Enfin, la pathologie sous-jacente permet de distinguer les EI nosocomiales, les EI postopératoires, l EI de l immunodéprimé et l EI du toxicomane (2).

13 IV- Pathogénie : L EI associe la présence de micro-organismes à une lésion endocarditique préexistante (5). Les observations in vitro et les études expérimentales chez l animal ont démontré que l EI ne pouvait se développer qu à la faveur de la survenue concomitante de plusieurs événements indépendants : - un état altéré de la surface de l endocarde favoriserait la formation de dépôts fibrinoplaquettaires qui font le lit des germes : cette lésion constitue la NBTE ou Non-Bacterial Thrombotic Endocarditis ; - Une bactériémie transitoire d origine diverse (muqueuse, tégumentaire, iatrogène) et d intensité pouvant être très faible, conduit les micro-organismes jusqu à la lésion endocarditique via le courant sanguin. Entre ces deux grands événements intervient un protagoniste dont le rôle est capital dans le primum movens de l EI : c est l agent microbien. Quelle que soit sa nature et son origine, ce sont ses capacités d adhésion aux lésions de la NBTE et de résistance à l activité bactéricide du complément, qui conditionnent la survenue de l EI. GOULD et al ont montré que les micro-organismes fréquemment associés à l EI (Enterococcus, S.viridans, St.aureus, St.epidermidis ) adhèrent plus rapidement que les micro-organismes peu fréquemment incriminés (E.coli, K. pneumoniae )(4). L un des facteurs de cette adhésion est la production, par ces bactéries, d un polysaccharide extra-cellulaire complexe : le Dextrane, qui a la capacité de favoriser l adhérence des Streptocoques oraux aux dépôts fibrino-plaquettaires, ce qui a pu être reproduit in vitro (4 ). D autres facteurs de virulence interviendraient pour expliquer pourquoi certains microorganismes sont plus incriminés dans l EI que d autres : Ainsi en serait-il de la fibronectine, impliquée comme récepteur au niveau des lésions de la NBTE et vis-à-vis de laquelle l affinité des germes est variable. Il y a aussi la capacité de certains micro-organismes à aggréger les plaquettes, composants essentiels de la NBTE. Cette activation plaquettaire est un facteur promoteur d adhérence au niveau des lésions endocarditiques (6).

14 Ce phénomène est contrebalancé par la sécrétion, par les plaquettes, de protéines cationiques de 8 à 10 KD douée d activité microbicide (protéines microbicides plaquettaires ou pmp) et donc capables d inhiber l adhésion microbienne. Il existe cependant, chez certains micro-organismes, une capacité de résistance à cette activité microbicide des pmp, qui représente un facteur de virulence chez ces germes dans l EI (4,6). Les agents étiologiques de l EI sont donc des micro-organismes, surtout des bactéries, mais aussi des levures, capables, grâce à des facteurs d adhérence et de virulence, de se greffer sur des lésions endocarditiques même minimes. Des amas de ces bactéries, enchâssées dans des couches fibrino-plaquettaires successives, constituent la végétation endocarditique (6). Les bactéries s y multiplient rapidement car elles y trouvent un environnement à faible résistance immunitaire, les cellules phagocytaires s y infiltrant très peu. Le nombre de bactéries dans une végétation peut atteindre 10 9 10 11 bactéries par Gramme de tissu (4 ) et ces micro-organismes constituent un risque majeur de réactivation.

15 V- Données épidémiologiques : A- En Europe et aux USA : 1- Incidence : L incidence de l EI est difficile à déterminer car les critères de diagnostic et les méthodes de déclaration des cas, varient d une série à l autre. Une analyse basée sur des critères de définition stricts des cas, révèle que seule une faible proportion (environ 20%) des cas diagnostiqués cliniquement, répondent aux critères de définition. L EI représente approximativement 1 cas pour 1000 hospitalisations dans le monde, avec un intervalle de 0.16-5.4 cas pour 1000 hospitalisés selon un bilan de 10 importantes publications internationales (4). Cette incidence aurait augmenté depuis le début du nouveau millénaire. Actuellement, elle représenterait 3.3 cas pour 100.000 habitants par an dans le Royaume Uni et les USA et 1.4 à 4.0 cas pour 100.000 habitants par an en Europe (7). Cette augmentation de l incidence mondiale de l EI est mise sur le compte de plusieurs facteurs parmi lesquels on citera les cas de cardiopathies congénitales chez l enfant, les cas chez le toxicomane et l augmentation d incidence des porteurs de prothèse valvulaire. Les données épidémiologiques sur l EI ont été mises à jour dans certains pays européens et aux USA grâce à des études prospectives de cette affection. Ainsi, ces études ont été conduites aux Pays Bas, en France, en Suède et dans la région de Philadelphie (8). En France, l incidence annuelle observée et standardisée sur l âge et le sexe de la population française, est de 24 cas par million. Aux Pays Bas, elle est de 59 cas par million. Par contre, l incidence rapportée à Philadelphie est de 116 cas par million, une notion de toxicomanie ayant été relevée dans la moitié des cas (8). Il est à souligner cependant que le calcul d incidence est soumis à la définition des cas d EI. Ainsi, alors que dans les anciennes séries, on utilisait les critères de VON REYN, ce sont ceux de DURAK (DUKE University) qui sont utilisés dans les séries récentes (8). 2- Répartition en fonction de l âge et du sexe : L âge moyen des patients atteints d EI a progressivement augmenté dans l ère postantibiotique en Europe et aux USA, passant de 30 ans en 1926 à plus de 50 ans actuellement (4). Ainsi, l âge moyen des patients français atteints d EI est de 56 ans (plus ou moins 19 ans) (2). Il est chez les hommes, de 6-7 ans plus élevé que chez les femmes (2).

16 A l heure actuelle, approximativement 54% des cas (41 à 69%) surviennent chez les sujets de 31 à 60 ans, 26% des cas (12 à 40%) touchent les moins de 30 ans et 21% (8-38%) surviennent chez les plus de 60 ans (4 ). L affection reste peu fréquente chez l enfant, associée à une cardiopathie congénitale avec lésions septales, une cardiopathie septale opérée ou encore des bactériémies nosocomiales sur cathéter, particulièrement chez les très jeunes enfants (4,8). Pour ce qui est de la répartition en fonction du sexe, les hommes seraient plus souvent touchés (54 à 69 % des cas) et le sex ratio est de 1.7 : 1 avec un intervalle de 1.0-3.0 :1 dans 18 grandes séries (4). 3- Répartition en fonction de la cardiopathie sous-jacente : Pratiquement toute cardiopathie peut prédisposer à une EI, particulièrement si elle cause une turbulence du flux sanguin. Il est à noter cependant, que la réduction de l incidence du RAA (donc des cardiopathies rhumatismales), parallèlement à l augmentation des cardiopathies dégénératives, a conduit à une modification de la nature des cardiopathies sous-jacentes. Les cardites dégénératives (calcification de l anneau mitral, Thrombus post-infarctus myocardique, lésions nodulaires d athérosclérose) représentent 30-40% des cas d EI sans lésion valvulaire sous-jacente (4). Alors que la cardiopathie rhumatismale était en Europe, la lésion sous-jacente prédominante (37-76%), ce taux est passé à moins de 25% dans les 20 dernières années (4). Les cardiopathies congénitales (Persistance du Canal Artériel ou PCA, Communication Inter-ventriculaire ou CIV, Coarctation de l Aorte, Bicuspidie Aortique, Tétralogie de Fallot) sont associées dans 6 à 24% des cas (4). L association de l EI au Prolapsus Valvulaire Mitral (PVM) est également reconnue. Dans une série de 63 cas d EI sur valve native, à Memphis entre 1980 et 1984, le PVM était la lésion sous-jacente la plus fréquente (29% des cas) (4). A rappeler que le PVM est une anomalie valvulaire retrouvée chez 0.5 à 20% d une population à priori sans problème de santé, spécialement chez les jeunes femmes (4). On note également l émergence des endocardites nosocomiales secondaires aux techniques de réanimation les plus invasives (cathéters intraveineux, Shunts de dialyse ) ainsi que les cas d EI survenant suite à des procédures de dilatations mitrales et autres. De même, les endocardites sur sondes de stimulation sont de plus en plus souvent rapportées (2,4). De plus, de nombreux facteurs tels les fistules artério-veineuses, les fistules d hémodialyse et les prothèses valvulaires, prédisposent à l EI (4). Un autre groupe à risque est celui des toxicomanes, surtout VIH positif, qui font souvent des EI récurrentes (4).

17 4- Répartition en fonction de la nature de la valve touchée : La distribution va de 28% à 45% pour la valve mitrale seule, 5 à 36% pour la valve aortique seule et 0 à 35% pour l atteinte combinée des 2 valves. La valve tricuspide est touchée dans 0 à 6% des cas et la valve pulmonaire dans moins de 1% (4). L atteinte simultanée du cœur droit et du cœur gauche est présente dans moins de 4% des cas. La valve aortique est incriminée dans 61% des cas masculins et seulement 31% des cas féminins (4). 5- Répartition en fonction de la porte d entrée : Des portes d entrée sont plus souvent suspectées que réellement prouvées (8). L EI serait due à un geste bucco-dentaire dans 10 à 20% des cas (4). L EI nosocomiale devient de plus en plus fréquente. Elle complique diverses interventions sophistiquées ou non, à cause de l emploi croissant de techniques complexes de réanimation utilisant les cathéters intraveineux, les stimulateurs cardiaques. La fréquence varie entre 8 et 25% des cas selon les séries (8). 6- Profil microbiologique des EI : En France, les principaux micro-organismes incriminés sont toujours les Streptocoques, dans 56% à 63% des cas (8,9). Plus de la moitié sont des Streptocoques viridans (8) parmi lesquels certains, dits «déficients», ont été reclassés dans deux nouveaux genres, Abiotrophia et Granulicatella (2 e, 9). Les streptocoques d origine digestive (S.bovis) et les Enterococcus spp. seraient actuellement responsables de 23% des cas d EI. Cette recrudescence pourrait s expliquer par l augmentation de l âge de la population cible, population plus exposée au risque de pathologies digestives tels les néoplasies coliques, auxquelles l EI à S.bovis est étroitement associé (2,6). Les Staphylocoques représentent quant à eux, la 2 ème grande cause d EI, St.aureus comme agent d EI aiguë sur valve native, les SCN comme agents d EI subaiguë sur prothèse intracardiaque (2, 4,9). St.aureus semble être de plus en plus incriminé, l incidence des EI à ce germe ayant augmenté en France depuis 1982. En Suède par contre, il vient en 1 ère position des étiologies d EI (8). A noter que plusieurs enquêtes sur les EI à St.aureus sur cœur droit, rapportent une augmentation des cas en rapport avec une toxicomanie croissante (4). Une faible proportion de cas est due aux SCN, avec notion d infection de matériel étranger tel prothèse et pacemaker.

18 La proportion des EI à hémoculture négative varie de 2.5 à 31% selon les études (8,9). Dans 50% des cas, l antibiothérapie préalable à la réalisation des hémocultures en serait la cause (4, 8,9), cependant, on incrimine depuis quelques années, des bactéries à croissance complexe, dites «fastidious agents», tels le groupe «HACEK» et d autres microorganismes échappant au diagnostic microbiologique courant. Parmi eux, on citera les Bartonella, qui représentent en France 3% des étiologies d EI et dont le terrain de prédilection est la pauvreté et l alcoolisme (9). Enfin, l EI peut également être nosocomiale, causée par des bactéries multirésistantes ou des levures dont l éradication pose de graves problèmes thérapeutiques (9). B- En Afrique : A notre connaissance et d après l analyse bibliographique que nous avons entrepris, aucune enquête prospective sur le thème de l EI n a été réalisée en Afrique. Seuls, des résultats d études rétrospectives sur dossiers ont été publiés. L endémie persistante du RAA explique le taux élevé de cardite rhumatismale, terrain propice à l EI. La tranche d âge privilégiée de l EI se situe entre 20 et 30 ans. En Algérie, le thème de l EI a été fréquemment traité à travers des communications orales présentées lors de congrès nationaux ou maghrébins de Cardiologie, de Médecine interne ou de chirurgie. On compte cependant très peu, voire pas du tout de publications sur les données algériennes concernant cette pathologie. Une étude coopérative qui a fait l objet d une communication orale (20), a consisté en une analyse rétrospective des cas d EI diagnostiqués entre 1991 et 1995 au niveau des services de cardiologie de plusieurs structures de soins à l échelle nationale. Cette étude a permis de recensés 344 cas d où une incidence de 6 cas pour 1000 admissions en cardiologie. La prédominance des cas d EI est masculine, l âge moyen est de 32,8 ans. L atteinte valvulaire est native dans 72,2%, sur prothèse dans 20,3% et sur cardiopathie congénitale dans 4,4% des cas. Le pourcentage de positivité des hémocultures est de 26%. Les germes incriminés sont les Staphylocoques (45,8%) suivis des Streptocoques (32%). Une autre étude rétrospective de 1990 à 1996 des cas d EI recensés dans les services de cardiologie d Alger, pour lesquelles un diagnostic microbiologique a été effectué à l IPA, a fait l objet d une communication orale et a rapporté 118 cas documentés (25). Le pourcentage de positivité des hémocultures est de 24%. La prédominance revient aux Streptocoques (50%) et aux Staphylocoques (14,2 %).