Les fractures de l humerus proximal Les fractures de l humérus proximal représentent 6% de l ensemble des fractures. En comparaison, les fractures du poignet et les fracturent de l extrémité du fémur (fractures pertrochantériennes et fractures du col du fémur) représentent respectivement 18% et 12% de l ensemble des fractures de l adulte. Sex ratio: avant 50 ans, il y a autant de femmes que d hommes atteints alors qu après 50 ans, elles sont 2,5 fois plus fréquentes chez les femmes. ANATOMIE On peut subdiviser la tête de l humérus en 4 zones anatomiques: La calotte céphalique: c est la partie qui supporte la surface articulaire et sert donc à l articulation entre la tête de l humérus et la glène (surface articulaire de l omoplate). Le tubercule majeur: c est à ce niveau que s insèrent le muscle supra-supinatus et infra-supinatus en arrière. Le tubercule mineur: le muscle sub scapularis s insère sur ce relief osseux. La diaphyse de l humérus.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1) Le bilan radiographique: Des radiographies simples de face et de profil suffisent habituellement au diagnostic. 2) Scanner: Pour compléter le bilan radiographique, un scanner peut être indiqué. Il permettra d affiner le diagnostic et de guider les choix thérapeutiques. Egalement utilisés en post-opératoire pour s assurer de la qualité de la réduction du foyer de fracture ou du bon positionnement du matériel d ostéosynthèse. CLASSIFICATION
Les radiographies simples parfois complétées par un scanner permet de détailler et d affiner l analyse de la fracture. On déduira ainsi le nombre de fragments, le déplacements dans les différents plans de l espace. Plusieurs classifications sont utilisées aider aux choix thérapeutiques. 1- Tubercule majeur 2- Calotte céphalique 3- Tubercule mineur 4- Diaphyse humérale Toutes les combinaisons fracturaires sont possibles. Ainsi Hertel (un chirurgien suisse) compare la tête de l humérus à une construction de Lego. Chaque fragment fracturé étant assimilé à une brique du célèbre jouet.
Hertel s Binary or Lego description system for proximal humerus fractures. R. Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, Volume 13, 2004 TRAITEMENTS 1) Le Traitement orthopédique Le traitement orthopédique nécessite le port d une attelle d immobilisation maintenant le coude fléchi à 90. La durée d immobilisation est habituellement de 3 semaines. Ce traitement s applique aux fractures non ou peu déplacées ou en cas de comminution importante touchant une zone étendue. Ce traitement s applique à près de 3/4 des fractures.
Déroulement du traitement orthopédique 2) Le traitement chirurgical Le traitement chirurgical consiste à réduire le foyer de fracture puis à le stabiliser par un moyen d ostéosynthèse. Actuellement les moyens d ostéosynthèse les plus répandus sont l enclouage centro-médullaire verrouillé et l ostéosynthèse externe par plaque verrouillée. Les broches, utilisées pendant des années ont été peu à peu abandonnées au profit des deux moyens pré-cités. En cas d ostéosynthèse stable, il est parfois possible de débuter une rééducation précoce, dans les jours suivant l intervention. Les clous Différents clous d ostéosynthèse
Les plaques Différentes plaques d ostéosynthèse Les prothèses Si les dégâts osseux occasionnés par le traumatisme sont trop importants, la reconstruction osseuse peut s avérer impossible; dans ce cas de figure, l extrémité supérieure de l humérus proximal sera remplacée par une prothèse afin d assurer le maintien de la fonction de l épaule. Le remplacement prothétique peut également être proposé chez des sujets âgés, avec un os fragile (ostéoporose), ce qui permet souvent une récupération plus rapide qu avec une ostéosynthèse.
INDICATIONS 1) Les fractures peu déplacées: Elles représentent la grande majorité des fractures. C est un chirurgien américain (C. Neer) qui a édicté des critères de déplacement que l on peut considérer comme acceptable. Si les fragments fracturés présentent un déplacement inférieur à 1 cm ou une angulation entre eux de moins de 45, le traitement orthopédique permet d obtenir de bons résultats en terme de douleur, reprise des activités quotidiennes ou mobilités. 2) Fractures déplacées: C est sans doute l âge qui est un facteur majeur dans le choix du traitement. Avant 60 ans: Il faut par tous les moyens possibles essayer de proposer une ostéosynthèse (c est à dire fixer les différents fragments pour qu ils se consolident ensemble). En effet si la prothèse d épaule permet souvent de solutionner plus simplement le problème, elle a une durée de vie limitée. L implantation d une prothèse chez un patient jeune (par exemple de 40 ou 50 ans) expose à une usure de cette dernière et donc de nouveaux gestes chirurgicaux pour changer cette prothèse. L ostéosynthèse se fera par clou ou par plaque selon le type de fracture Entre 60 et 75 ans: C est le type de fracture et la qualité préalable des muscles de l épaule (coiffe des rotateurs) qui guidera l indication chirurgicale. On choisira l ostéosynthèse lorsque cela est possible.
La prothèse anatomique fracture sera réservée aux fractures complexes sur une épaule dont les muscles de la coiffe des rotateurs sont intacts. La prothèse inversée sera choisie lorsque les tendons de l épaule sont rompus. Après 75 ans: C est le résultat immédiat qu il faut privilégier. La mise en place d une prothèse inversée d épaule permettra une mobilisation rapide de l épaule donc une limitation de la perte d autonomie. REEDUCATION La rééducation dépend du type de traitement (orthopédique ou chirurgical) et de la stabilité de la fracture. En cas de traitement orthopédique, c est à dire en l absence de traitement chirurgical, une attelle immobilisant le bras et l avant bras coude au corps est mise en place pour une durée de 3 semaines. La rééducation peut être débutée vers la fin de la troisième semaine, de façon douce, en passif, en poursuivant le port de l écharpe pendant encore 3 semaines. Des radiographies de contrôle seront réalisées régulièrement afin de s assurer de l absence de déplacement du foyer de fracture ainsi que de la consolidation. En cas de traitement chirurgical, si l ostéosynthèse est parfaitement stable, il est possible de débuter la rééducation en post-opératoire immédiat. La stabilité de l ostéosynthèse dépend du type de fracture, du matériel utilisé et de la qualité du montage. La rééducation s étale en général sur une durée de 2 à 6 mois à un rythme de 2 à 3 séances par semaine.