En France (2006) 2 millions de consommateurs de produits illicites 150 000 héroïnomanes 40 000 consommateurs de cocaïne 4% de la population : cannabis donnees OFDT 2006
Héroïnomane Toxicomane - individu vulnérable qui présente une dépendance à une substance illicite - prise en charge particulière substitution aide psychologique suivi intensif Héroïne - diacétyl-morphine - extrait du pavot - coupé à 90% - agoniste des Rµ - Administré en IV sniffé fumé
Plan Héroïne: Historique Patient toxicomane Prise en charge préopératoire Analgésie postopératoire Héroïnomane actif Héroïnomane substitué Ancien héroïnomane
Historique 1898: bayer: traitement de la tuberculose 1900: vente libre dans les pharmacies 1918: produit dangereux à faible intérêt thérapeutique 1963: interdit en France en dehors du milieu médical Actuellement: uniquement utilisée par les toxicomanes
Plan Héroïne: Historique Patient toxicomane Prise en charge préopératoire Analgésie postopératoire Héroïnomane actif Héroïnomane substitué Ancien héroïnomane
A. Prise en charge préopératoire 1.Etablir un contrat de soins 2.Déterminer la dose de substitution de façon à prévenir l état de manque
1. Etablir un contrat de soins L équipe soignante s engage: _ À informer le patient (choix thérapeutique, délais) À prévenir l état de manque À traiter la douleur et l angoisse Le patient s engage: À la franchise lors de l interrogatoire et des soins À accepter un certain inconfort À ne pas recourir à des substances non prescrites À ne pas entrer dans une logique de chantage
Syndrome de sevrage Apparaît après 4h pour l héroïne 12h pour la méthadone Signes cliniques Anxiété puis bâillement, transpiration, larmoiement rhinorrhée Mydriase, pilo-érection, tremblements, douleurs musculaires, frissons, hyperalgie constante Fièvre, nausée, agitation puis vomissement et diarrhée CONSEQUENCE PSY. ET PHYSIQUE
DIFFICULTES lors de la substitution de l héroïne But: éviter la survenue d un syndrome de sevrage (jamais mortel) Risque: l overdose (parfois mortel) Patient s administre sa dose quotidienne à l insu du praticien Médecin surestime la consommation du patient (données erronées fournies par le patient, erreur de conversion) Surveiller toutes les 2 heures
2. Substitution Déterminer les doses, les horaires et le mode d admission Connaître l heure de la dernière injection Connaître les drogues associées (doses-horaire) Toujours associer des BZB (sevrage =état de mal épileptique)
Substitution de l héroïne Déterminer la ration quotidienne de base d héroïne du toxicomane (ex. 500 mg) La puissance de l héroïne pure = 2X la morphine (dose équivalente de morphine: 1000mg) Pureté de l héroïne: 7 à 20% (administrer +/- 100 mg de Morphine/24H). Administrer 1/4 de la dose toutes les 6H. en SC ou IM en pré, per et postopératoire
Dose de substitution 1/6 de la dose quotidienne en 4 prise en SC ou IM
Plan Héroïne: Historique Héroïne: Mécanisme d action Patient toxicomane Prise en charge préopératoire Analgésie postopératoire Héroïnomane actif Héroïnomane substitué Ancien héroïnomane
B. Analgésie postopératoire Tolérance hyperalgésie Analgésie postopératoire après une ALR Analgésie postopératoire après une AG
1. Tolérance-hyperalgésie Tolérance: nécessité d augmenter la dose pour avoir le même effet (utilisation chronique) Diminution du nombre de récepteurs Désensibilisation des récepteurs Hyperalgésie: activation du système nociceptif (persiste plusieurs jours après l administration d opiacés) Activation des R. NMDA de la corne postérieur de la moelle (mécanismes intra-cellulaires) Action supra spinal (fx modulateurs descendants)
Analgésie postopératoire après une ALR Dose de substitution + sédation ALR avec KT dans tous les cas AL + clonidine Antalgique :palier 1 de l OMS : Paracétamol AINS
2. Analgésie postopératoire après une AG Après une anesthésie générale Dose de substitution Sédation (BZD) Analgésie = multimodale: Paracétamol, AINS (palier 1 de l OMS) Morphine: titrer par 5 mg toutes les 7 minutes (hyperalgésie) + associé : - kétamine - magnésium - clonidine (3 à 6 ampoules par 24h)
PCA Pas de contre-indication formelle Voie centrale svt nécessaire Risques d effraction du matériel Surveillance post-op fréquente: toutes les 2 heures
Plan Héroïne: Historique Héroïne: Mécanisme d action Patient toxicomane Prise en charge préopératoire Analgésie postopératoire Héroïnomane actif Héroïnomane substitué Ancien héroïnomane
Héroïnomane substitué 1. Méthadone 2. Subutex: agoniste partiel
Méthadone et subutex méthadone Début d action lent Durée d action longue Peu euphorisant Sd de manque faible Agoniste pur des R MU Action sur les R NMDA Recapture NA Antagoniste: naloxone Morphine: OK subutex Début d action lent Durée d action longue Peu euphorisant Syndrome de manque faible Agoniste-antagoniste Pas d antagoniste Pas de morphine
B. Prise en charge préopératoire méthadone Établir un contrat de soins Prévention du sevrage: poursuivre la méthadone aux mêmes doses et mêmes intervalles Donner la méthadone le matin de l intervention
C. Analgésie postopératoire Après une AL KT +analgésie pallier 1 Après une AG palier 1: -paracétamol -AINS cox2 Palier 3: -morphinique : les doses kétalar
Subutex A. Pharmacologie B. Prise en charge préopératoire C. Analgésie postopératoire
subutex=buprenorphine A. Pharmacologie Morphinique agonise-antagoniste: effet antalgique imprévisible à forte dose (effet plafond) Demi-vie de dissociation avec R µ très longue (grande affinité) Ne jamais associé à un morphinique pur Action sédative: avec les BZD
B. En préopératoire Déterminer si EVA attendu > ou < 4 cm Convertir la buprénorphine en méthadone si EVA attendu > 4 cm Commencer par 30 mg de méthadone et augmenter par 5 mg par jour si un syndrome de sevrage apparaît
C. Traitement de la douleur postopératoire Intervention peu douloureuse (EVA attendu < 4 cm) 1.Donner le subutex en 4 à 6 prises par jour (action antalgique plus importante) Ex: 32 mg/j = 8 mg toute les 6 h 2. Si la douleur persiste : augmenter jusqu à 12 mg par prise 3. Augmentation graduelle (25% de la dose) ex : 10 mg 4X par jour Intervention douloureuse (EVA attendu > 4 cm) Convertir le subutex en méthadone
Plan Héroïne: Historique Héroïne: Mécanisme d action Patient toxicomane Prise en charge préopératoire Analgésie postopératoire Héroïnomane actif Héroïnomane substitué Ancien héroïnomane
Ancien héroïnomane Risque de ré-induire un dépendance : 20% Privilégier l ALR Eviter les morphiniques puissants Si besoin de morphine: préférer SC ou IM et proposer un accompagnement psychologique
La cocaïne
Historique Utilisée depuis des millénaires par les Incas 1884: Freud :applications thérapeutique (AL) 1886:coca-cola (extrait de coca 1906) 1890: Sherlock Holmes 1960: cocaïne=drogue de luxe (artiste intelectuel) 1980: -sniffée : milieu favorisé -crack : milieu défavorisé
Mode d administration Inhalée ou injectée en IV (extrait des feuilles de coca) effet dopaminergique (euphorie) effet noradrénergique (psychostimulant) Élévation de l humeur, sentiment de plaisir Diminution des inhibitions sociales Sentiment de toute puissance, de confiance en soi Stimulation de la vigilance, disparition de la fatigue Perception plus intense de l environnement
Intoxication par la cocaïne Aiguë: activation du S. dopaminergique Excitation psychomotrice, agitation, tremblement Hyperthermie Tachycardie et HTA Hallucinations Chronique Trouble du rythme, infarctus Épilepsie, AVC
Prise en charge préopératoire Thrombopénie induite par la cocaïne Eviter les produits comprenant de l adrénaline Eviter les agents arythmogènes (halothane) Eviter les stimulants sympathiques (kétamine) Eviter un réveil brutal (agitation-angoisse)
Conclusion Héroïne Etablir un contrat de soin avec l héroïnomane Déterminer la dose de substitution Morphine=1/6 de la dose quotidienne d héroïne Surveillance fréquente (toutes les 2h) Eviter syndrome de manque Overdose Cocaïne Pise en charge post-op peu particulière si délai>6h
Toxicomane : définition Individu vulnérable qui présente une dépendance à une substance illicite Prise en charge particulière Substitution Aide psychologique (en aucun cas l hospitalisation ne doit servir pour débuter un sevrage) Surveillance particulière
Modes d administration IV : après dilution chauffage HIV, hépatite Sniffée Fumée De + en + chez les jeunes grâce aux campagnes de prévention sur la transmission du sida et hep B par voie IV
Héroïne Héroïne = diacéthylmorphine
Héroïne pure = blanche (2x plus puissante que la morphine) Héroïne coupée = brune (jusqu à 90% de caféine, de paracétamol, de phénobarbital) Se vend par petits sachets de 100 mg L héroïnomane consomme de 250 mg à 1 g
Mécanisme d action Agit sur les récepteurs µ Action spinale (corne postérieure de la moelle) Action supa-spinale Thalamus (douleur) Cortex cérébral (concentration) Cortex visuel (flash) Tronc cérébral (dépression respiratoire)
Prévenir l état de manque En hospitalisation, le sevrage entraine: 1. l hyperalgésie constante (qui se surajoute à la douleur chirurgicale) 2. une hyperactivité sympathique 3. des conséquences psychologiques sévères La prise en charge doit assurer une SUBSTITUTION de l heroïne et autres substances (souvent polytoxicomanies)
Substitution souvent polytoxicomanie (parfois non avouée): alcool, BZD Tous toxicomanes: TOUJOURS donner des BZD Pour diminuer l anxiété Pour ne pas avoir de sevrage
Kétamine
Préférer ALR/ AG Permet de dissocier analgésie et prévention de l état de manque Evaluation de la douleur toutes les 2 heures Dépister: Un début de sevrage Un surdosage
A. Pharmacologie methadone Opioïde synthétique (administration orale, rectale, IV, IM, SC) Puissant agoniste des récepteurs mu et delta Antagoniste non compétitif des R. NMDA Empêche la recapture de la noradrénaline et du 5hydroxytryptamine
Traitement de la douleur Après une ALR : Poursuivre la méthadone Diminuer légèrement les doses si Insuffisance hépatique +++ Patient dénutri avec hypoalbuminémie Analgésie multimodal