Assurance RISQUE ENTREPRISES Assurance de PERSONNES Assurance INTERNATIONAL Risk Management PREVENTION DES RISQUES Assurance CREDIT & AFFACTURAGE Comment maîtriser ses dépenses de santé? Guide pratique à l usage de tous les bénéficiaires d une complémentaire santé Ce guide a pour objectif de vous aider à mieux comprendre le monde de la santé pour : Avoir les bons réflexes et connaître les règles à suivre avant d engager certaines dépenses de santé Diminuer vos restes à charge et votre budget dédié à la santé www.filhetallard.com N ORIAS : 07 000 514 www.orias.fr
Choisir son médecin et respecter le parcours de soins La règle générale L assurance d être mieux remboursé Tout assuré de plus de 16 ans doit respecter «le parcours de soins coordonnés» pour être remboursé par l assurance maladie sans pénalité. Comment faire? La 1 ère étape consiste à choisir votre médecin traitant et remplir avec lui la déclaration à renvoyer auprès de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM). Le choix du médecin traitant peut ensuite être modifié à votre convenance. Ce n est pas nécessairement un généraliste (vous pouvez choisir un spécialiste). Ensuite vous devez systématiquement consulter votre médecin traitant (sauf exception), qui devient votre «porte d entrée» dans le parcours de soins. Ce dernier vous orientera, si nécessaire, vers d autres professionnels de santé appelés «médecins correspondants». Que se passe-t-il en cas de non respect du parcours de soins? Vous serez moins bien remboursé par la Sécurité Sociale et cette baisse de remboursement ne peut pas être prise en charge par votre complémentaire. Cette pénalité doit être à la charge du patient ce qui augmente votre reste à charge. Si le praticien pratique en plus un dépassement d honoraires, votre reste à charge sera encore plus fort. Médecin à 23 Médecin à 40 Remboursement SS Dans le parcours Hors parcours 16,10 6,90 16,10 6,90 A noter Les exceptions au non respect du parcours de soins Si vous avez déclaré un médecin traitant, vous pourrez consulter directement un autre médecin et être remboursé normalement : urgences, éloignement géographique, vacances, médecin remplacé ; de même, vous pouvez consulter dans certains cas directement un ophtalmologiste, un gynécologue, un stomatologue, un psychiatre ainsi, bien sûr, qu un chirurgiendentiste ; ce qui est moins connu, vous pouvez toujours consulter un généraliste installé depuis moins de 5 ans ; enfin, vous ne passez pas par votre médecin traitant s il s agit d une consultation de contrôle, ou bien du suivi d une maladie chronique par un médecin spécialiste ou encore d un protocole de soins établi pour une affection de longue durée. 2
Connaître les prix pratiqués par les professionnels de santé Si le prix des médicaments remboursés par la Sécurité Sociale est fixe et identique pour tous, il n en est pas de même pour de nombreuses professions médicales, qui pratiquent des dépassements d honoraires, ou fixent librement leurs tarifs. Les dépassements sont les sommes facturées au-delà du tarif arrêté par la Sécurité Sociale. Ils doivent être fixés avec tact et mesure, ce qui n est pas interprété par tous de la même façon. Ils peuvent concerner : Les spécialistes Les généralistes (en faible proportion) Les actes techniques médicaux (chirurgie par exemple) Certains postes échappent aussi au contrôle de la Sécurité Sociale et représentent une part très significative de vos dépenses : Les prothèses dentaires L optique La loi Depuis le 13 février 2009, les professionnels de santé doivent obligatoirement afficher de manière visible et lisible le tarif de leurs honoraires, ainsi que le tarif de remboursement de la Sécurité Sociale dans la salle d attente ou dans le lieu d exercice. L orthodontie 3
Connaître les prix pratiqués par les professionnels de santé La Sécurité Sociale est le seul organisme disposant d une base de données exhaustive de tous les professionnels de santé en France, ainsi que des tarifs pratiqués. En effet, à partir du moment où la Sécurité Sociale est le premier «payeur» de vos dépenses, elle dispose de toutes les informations nécessaires pour vous aider à connaître les prix des praticiens que vous choisirez : Hospitalisation Dentiste Médecin avec dépassement Un outil existe : AMELI DIRECT Pour ce faire, elle met à votre disposition un site : AMELI DIRECT Une seule adresse http://ameli-direct.ameli.fr/ En quelques clics, vous accédez à de nombreuses informations : commentaires, secteur, carte vitale, tarif des actes 4
Connaître les prix pratiqués par les professionnels de santé Un outil existe : AMELI DIRECT Exemple : chirurgien dentiste 5
Connaître les prix pratiqués par les professionnels de santé Un outil existe : AMELI DIRECT Exemple : pédiatre 6
Demander des devis pour les dépenses importantes Lorsque les prix sont libres (optique / prothèses dentaires...), vous devez passer du stade de patient à celui d acheteur averti. Il faut donc, comme pour de nombreux autres actes non médicaux, savoir comparer et ne pas hésiter à le faire. Comment faire? Ne donnez pas, si possible, au professionnel de santé (opticien, dentiste) le montant de votre garantie (surtout si elle est importante). Demandez notamment un devis détaillé à l opticien, au dentiste. Le devis est obligatoire : pour les actes de prothèses dentaires pour tout dépassement d honoraires supérieur à 70 Comparer les devis avec les tarifs annoncés dans AMELI DIRECT. Demander l avis de votre Centre de gestion santé. Celui-ci vous communiquera très précisément le remboursement auquel vous avez droit, et vous permettra de connaitre ainsi votre reste à charge éventuel. 7
Recourir aux actes de prévention pris en charge par la SS Votre caisse d Assurance maladie prend en charge certains actes de prévention et de dépistage. N hésitez pas à les utiliser. Des examens bucco-dentaires entièrement gratuits, sans avance de frais, sont réservés aux enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans. Le chirurgien-dentiste examine votre enfant, lui donne des conseils et lui enseigne les bons réflexes. Les soins conservateurs consécutifs à ces examens (traitement de caries et de racines, détartrage, extractions, radios) sont remboursés à 100 %. Les cancers de la peau, en forte augmentation, peuvent être détectés précocement grâce à un examen visuel de l ensemble de la peau, pratiqué en général par un dermatologue. De plus, chaque année depuis 1998, le syndicat des dermatologues organise une journée nationale de dépistage anonyme et gratuit, soutenue par l Institut National du Cancer. Une mammographie de dépistage du cancer du sein est proposée, tous les deux ans, à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. Cet examen est pris en charge à 100 % par l Assurance maladie sans avance de frais. Un dépistage du cancer colorectal est proposé aux hommes et aux femmes entre 50 et 74 ans. Ils sont invités tous les 2 ans par courrier à retirer un test chez leur médecin traitant. Si le test est positif, le médecin prescrit une coloscopie. Le test est gratuit et la consultation est prise en charge dans les conditions habituelles. Les assurés du régime général peuvent demander un bilan de santé gratuit, tous les cinq ans. La demande est à faire auprès de sa caisse d Assurance maladie. Un questionnaire (âge, antécédents, modes de vie, ) est joint à la convocation et doit être apporté le jour de l examen : il a pour but d orienter l examen clinique et éventuellement de déclencher une demande d examens complémentaires. Les résultats vous sont ensuite communiqués et peuvent, si vous le souhaitez, être envoyés à votre médecin traitant. Le dépistage du cancer du col de l utérus, recommandé aux femmes de 25 à 65 ans (frottis tous les 3 ans) est majoritairement individuel et repose sur l initiative du praticien. Cependant, des expériences pilotes de dépistage organisé ont été lancées dans 13 départements. Il existe par ailleurs depuis 2007 une vaccination qui protège contre 70 % des cancers du col utérin. Elle ne se substitue pas au dépistage par frottis mais constitue une protection complémentaire. 8