LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE : EXPERIENCES D EPP AU CH DE DARNETAL JOURNEE REGIONALE DU RESEAU DES REFERENTS QUALITE ET GESTION DES RISQUES 4 DECEMBRE 2012 Dr Bazire Pharmacien CH Durécu-Lavoisier de Darnétal
EVALUER 3 ETAPES DU CIRCUIT DU MEDICAMENT LA PRESCRIPTION MEDICALE >> INFECTIONS URINAIRES INTERVENTION PHARMACEUTIQUE L ADMINISTRATION INFIRMIERE
CONTEXTE Centre hospitalier Durécu-Lavoisier Darnétal, Seine Maritime 380 lits 60 SSR + 320 EHPAD Sur 2 sites 5 médecins hospitaliers et 4 internes en médecine 2 pharmaciens et un interne 3
EPP INFECTIONS URINAIRES o Objectifs de l EPP : déterminer la démarche diagnostique de notre établissement et évaluer la pertinence des prescriptions d antibiotiques dans les infections urinaires o Comparaison aux recommandations de l afssaps o Comparaison aux résultats de l EPP de 2009 o Comparaison aux recommandations spécifiques à la gériatrie 4
MÉTHODOLOGIE Etudes prospectives du 20/01/2009 au 30/04/2009 (3 mois et demi) du 15/11/2010 au 31/12/2010 (1 mois et demi) Recueil des données grâce à un dossier médical informatisé : Thésaurus d aide à la saisie basés sur les recommandations Afssaps >> Observation médicale de diagnostic de l infection urinaire saisie en 2 temps : Bilan initial Réévaluation 5
THESAURUS INFECTION URINAIRE 6
REFERENTIEL : Afssaps Juin 2008 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte Pour une pyélonéphrite ou une prostatite : ceftriaxone ou cefotaxime IV ou une FQ orale ou parentérale ( ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine) 7associée 04/12/2012 à un Journée aminoside Régionale des dans référents les Qualité formes et Gestion graves des Risques
Résultats EPP infection urinaire En prescriptions inappropriées 19% (10/52) en 2009 14% (4/29) en 2010 Chiffre inférieur aux données de la littérature (20%) ATTENTION : faible taux de prévalence et absence de données de quelques bilans. 8
3éme EPP en janvier 2013 : «Infections urinaires et sujets âgés» Axe d amélioration pour le prochain EPP : se comparer aux Recommandations nationales de l IU du sujet âgé Traiter selon des critères légèrement différents >>> Evolution de notre démarche thérapeutique Et du Thésaurus 9
ÉVALUATION DES INTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES Objectif : Evaluer la pratique d analyse d ordonnance Matériels et Méthodes : Du 1er novembre 2011 au 31 janvier 2012 quatre critères d évaluation : production d interventions pharmaceutiques (IP), homogénéité de la production entre pharmaciens, impact clinique potentiel par l échelle Hatoum à 4 niveaux impact sur la prescription en terme d amélioration de la sécurité et de la qualité des prescriptions (taux d acceptation) 10
EVALUATION DES INTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES IP structurées sous la forme d'une table Données/Actions/Résultats (DAR) ou Problèmes liés au médicament/ip/résultats liés à la prescription. Table intégrée au logiciel Osiris avec création d'une aide à la saisie. Toutes les IP sont tracées directement dans le DP à la suite de la prescription ou après modification par le médecin. 11
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04/12/2012 Journée Régionale des référents Qualité et Gestion des Risques 13
04/12/2012 Journée Régionale des référents Qualité et Gestion des Risques 14
ÉVALUATION DES INTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES : RÉSULTATS 3 mois 168 interventions 78 = Entrée des patients (46 % des IP) exclues 90 = IP analysées 15
Résultats : répartition des IP selon classification SFPC 10-Monitorage à suivre 33% 1-CI et non conformité aux référentiels 23% 2-Indication non traitée 0% 3-Sous dosage 2% 9-Traitement non reçu 8-Voie/adm 0% inappropriée 9% 16 7-Eff et indésirable 4% 6-Interaction 6% 4-Surdosage 16% 5-Médicament non indiqué 7%
Résultats : Taux d acceptation des IP selon classification SFPC 1539 ordonnances analysées 90 IP hors entrées ont été réalisées = 6% des ordonnances analysées ont donné lieu à une IP IP sans réponse; 17; 19% IP confirmées et justifiées; 41; 45% IP acceptées; 32; 36% 17
Résultats: Echelle de cotation des IP proposée par Hatoum o impact nul (0): objectif financier ou informatif ou IP proposée après l évènement o un impact significatif (1) : augmentation de l efficacité, la sécurité ou la qualité de vie du patient Impact très significatif (2); 6; 7% Impact vital (3); 0; 0% Impact clinique nul (0); 44; 49% o impact très significatif (2): empêche un dysfonctionnement organique, évite une surveillance médicale intensive ou une séquelle irréversible Impact significatif (1); 40; 44% 18
Discussion/Conclusion (1) o Diminution de la iatrogénie évitable o Données de la littérature: o Transmission orale de l information > transmission manuscrite ou informatisée o Le prescripteur réticent à modifier un traitement qu il n a pas lui-même prescrit (réévaluation des non-conformités du traitement d origine extrahospitalière). o La présence du pharmacien dans l unité de soins permet d améliorer la pertinence de l intervention meilleure connaissance du patient + réaliser des économies réelles. 19
Discussion/Conclusion (2) L hétérogénéité du nombre d IP entre pharmaciens <=> répartition différente des tâches et de disponibilité. La revue commune de cas cliniques pour un partage de connaissances et une amélioration de la reproductibilité des analyses est à envisager. L'aide à la saisie créée => IP plus ergonomiques et mieux adaptées à l'activité du pharmacien. Création d un relevé informatique par patient =>analyse globale du dossier patient Retrouver plus rapidement une trace de l activité pharmaceutique et des problèmes en cours. 20
EPP ADMINISTRATION PER OS 1 FSEI en 2009 EPP sur administration des médicaments per os 1 er audit du 2 au 11/10/2009 EHPAD+SSR Réflexion sur des pistes d amélioration rédaction de consignes d administration. Diffusion des consignes avec 5 mots clés Identité Conformité Information Effectivité - Traçabilité Second audit du 25/01/2011 au 16/02/2011 en SSR 21
MÉTHODOLOGIE Grille : similaire à celle utilisée pour l EPP de 2009 Durée < 6 semaines Où? SSR sur les 5 unités Trente administrations tirées au sort Par : Dr Bazire (Pharmacien), G. Michel (Interne), V. Lebrethon (préparatrice), S.Avenel et MA Vassard (Cadres de santé), F.Levasseur et E. Cools (IDE). Fiche projet 22
Grille PREALABLES A L ADMINISTRATION 1 0 Remarques 1 La date de la dernière prescription est-elle vérifiée sur Osiris? Oui Non 2 La prescription a-t-elle été validée par le pharmacien?(1) Oui Non 3 L intégrité des médicaments est-elle vérifiée? Oui Non 4 La date de péremption des médicaments est-elle vérifiée? Oui Non 5 La conformité des traitements prescrits pour ce patient et préparés dans le semainier est-elle vérifiée? Oui Non 6 Si non, le traitement manquant est-il accessible? Oui Non 7 L Ide en charge de l unité est-elle prévenue du défaut de semainier? Valable en EHPAD) Oui Non ADMINISTRATION 1 0 8 La concordance identité du patient/résident est-elle vérifiée? Oui Non 9 Les conditions de conservation du médicament ont-elles été respectées? Oui Non 10 Les «si besoin» sont-ils absents du semainier? Oui Non 11 Une information est-elle donnée au patient sur son traitement? Oui Non 12 Les formes orales sèches sont-elles déconditionnées juste avant la présentation au patient? Oui Non 13 L heure de prise est-elle respectée? (Ecart <1h) Oui Non 14 Lorsqu il s agit d un AVK, est-ce l IdE qui administre le produit? Oui Non 15 Lorsque les difficultés de déglutition nécessitent d écraser les comprimés, cela est-il réalisé sur prescription médicale (mention «écrasable» en commentaire de chaque produit) 16 Lorsque le patient possède une sonde nasogastrique, la mention «peut s administrer par sonde» est-elle présente sur la prescription de chaque produit? 17 Lorsque le traitement est laissé au patient, la mention «le patient se gère seul» est-elle précisée sur la feuille de traitement? Oui Oui Oui Non Non Non VALIDATION DE L ADMINISTRATION (2) 1 0 18 Une validation est-elle enregistrée sur Osiris pour tous les traitements? Oui Non 19 Si non : pour les stupéfiants? Oui Non 20 Si non : pour les AVK? Oui Non 23 21 La validation a-t-elle lieu au plus près de l administration (<1h) Oui Non 22 Lorsque le patient n a pas pris son traitement, la mention «refus», «report» ou «absence» est Oui Non notifiée dans le dossier. NOTER NC POUR NON CONCERNE
Résultats des 30 administrations PREALABLES A L ADMINISTRATION 1 0 Résultats 1 La date de la dernière prescription est-elle vérifiée sur Osiris? Oui Non 80% 2 La prescription a-t-elle été validée par le pharmacien?(1) Oui Non 60% 3 L intégrité des médicaments est-elle vérifiée? Oui Non 100% 4 La date de péremption des médicaments est-elle vérifiée? Oui Non 65% 5 La conformité des traitements prescrits pour ce patient et préparés dans le semainier est-elle vérifiée? 6 Si non, le traitement manquant est-il accessible? Oui Non 0% 7 L Ide en charge de l unité est-elle prévenue du défaut de semainier? Valable en EHPAD) Oui Non NC (SSR) ADMINISTRATION 1 0 8 La concordance identité du patient/résident est-elle vérifiée? Oui Non 100% 9 Les conditions de conservation du médicament ont-elles été respectées? Oui Non 89% 10 Les «si besoin» sont-ils absents du semainier? Oui Non 100% 11 Une information est-elle donnée au patient sur son traitement? Oui Non 47% 12 Les formes orales sèches sont-elles déconditionnées juste avant la présentation au patient? Oui Non 82% 13 L heure de prise est-elle respectée? (Ecart <1h) Oui Non 82% 14 Lorsqu il s agit d un AVK, est-ce l IdE qui administre le produit? Oui Non 100% Oui Non 94% 15 Lorsque les difficultés de déglutition nécessitent d écraser les comprimés, cela est-il réalisé sur prescription médicale (mention «écrasable» en commentaire de chaque produit) 16 Lorsque le patient possède une sonde nasogastrique, la mention «peut s administrer par sonde» est-elle présente sur la prescription de chaque produit? 17 Lorsque le traitement est laissé au patient, la mention «le patient se gère seul» est-elle précisée sur la feuille de traitement? Oui Non NC Oui Non 100% Oui Non NC VALIDATION DE L ADMINISTRATION (2) 1 0 18 Une validation est-elle enregistrée sur Osiris pour tous les traitements? Oui Non 95% 19 Si non : pour les stupéfiants? Oui Non NC 20 Si non : pour les AVK? Oui Non 100% 24 21 La validation a-t-elle lieu au plus près de l administration (<1h) Oui Non 33% 22 Lorsque le patient n a pas pris son traitement, la mention «refus», «report» ou «absence» est notifiée dans le dossier. NOTER NC POUR NON CONCERNE Oui Non NC
Résultats (1) 12/22 questions avec score > 80% Date de dernière prescription, intégrité des ttt, conformité, identité, conservation, composition piluliers, déconditionnement, heure de prise respectée, AVK, SNG, Traçabilité globale et AVK 25
Résultats(2) : 5 questions < 80% La prescription a-t-elle été validée par le pharmacien? Dépend de la disponibilité du pharmacien, des réunions, validation effective moyenne de 60% La date de péremption des médicaments est-elle vérifiée? Vérifiée en amont par la délivrance hebdo à la pharmacie et la gestion des péremptions, donc Non Concerné en SSR Un traitement manquant est-il accessible? Dans 2 cas : ttt absents du piluliers, 1 cas non accessibles de suite du fait d une rupture de stock PUI, l autre récupéré Une information est-elle donnée au patient sur son traitement? Besoin systématique? Nouveau traitement? La validation a-t-elle lieu au plus près de l administration (<1h) >>ordinateurs portables?? 26
Comparaison résultats SSR 2009-2011 Points positifs : - Vérification date ordo : 0 à 80 % - Info donnée au patient : 37 à 47% - 5 mots clés appliqués Identité Conformité Information Effectivité - Traçabilité Points négatifs : - Validation au plus près de l adm : 47 à 33% - Diminution validation Phtq : 83 à 60% 27
Conclusion EPP ADMINISTRATION Consignes d administration maîtrisées Définir l information à délivrer au patient et comment l identifier au moment de l administration Besoin nouvel audit ciblant certaines prescriptions : tbles déglutition, sonde>> Audit programmé selon méthodo de l OMEDIT en nov 2012 : 0 patient concerné en SSR stup, AVK Autres voies d administration à auditer 28
CONCLUSION Travail pluridisciplinaire Informatisation : aide substantielle facilitant la recherche de données, pour peu qu elles soient intégrées de façon codifiées (création de Thésaurus ou d aide à la saisie) Possible grâce à la présence d interne en pharmacie et l Omedit AU FINAL Contribuer à une amélioration de la qualité de la prise en charge globale du patient 29